«Потеря проходимости» дыхательных путей равноценна потере контроля над состоянием больного, однако это до сих пор ежедневно происходит в госпиталях и других ситуациях по всему миру» (A. Brain1991). Это высказывание автора ларингеальной маски остается актуальным и в наши дни, особенно в условиях оказания скорой помощи наиболее тяжелому контингенту больных. Учитывая крайне малый опыт применения ЛМ на догоспитальном этапе в нашей стране, ниже приведенные данные носят характер литературного обзора и комментариев, основанных на собственном опыте применения ЛМ в условиях стационара.
(опубликовано 01.06.2009)
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛМ В НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ: 1. Больной находится в глубоко бессознательном состоянии и не реагируют на раздражители; 2. Не проявляет глоссофарингеальных рефлексов; 3. Имеют потребность в поддержании проходимости дыхательных путей. Варианты использования ЛМ на догоспитальном этапе: 1.Спасательное устройство. Применяется после неудачи интубации трахеи, включая случаи «Невозможно Вентилировать Маской / Невозможно Интубировать» -Cannot Mask-Ventilate / Cannot Intubate (CMVCI). 2.Первичное устройство для вентиляции с начала реанимационных мероприятий (с заменой на ЭТТ или без неё) Неотложные состояния, при которых возможно применение ЛМ:
Остановка сердца Утопление Передозировка наркотиков или лекарств (опиатов, к примеру) Вдыхание дыма или токсичных газов Травма – включая серьёзную челюстно-лицевую Аварийная вентиляция после неудачи интубации Невозможность поддержания проходимости дыхательных путей, особенно в условиях потребности в постоянном контроле. Противопоказанияк применению ЛМ:
Высокий риск регургитации и аспирации (ожирение, беременность в последнем триместре) Потребность в высоком давлении вентиляции (тяжёлая астма, низкая податливость лёгких) После приёма пищи (относительное) Обструкция дыхательных путей на уровне гортани или ниже (т.е. травмы надгортанника, ожоги ДП, инородные тела) Выше приведенные противопоказания носят относительный характер. Применение маски ProSeal, имеющей дополнительную манжету и порт для дренирования желудка делает возможным применение ЛМ при т.н. «полном желудке» и давлении на вдохе до 30 см.водного столба. Классическая стратегия спасения на догоспитальном этапе включает в себя раннее начало СЛР с ранней дефибрилляцией после подтвержденной остановки сердца, сокращение догоспитального этапа с ускоренной транспортировкой к месту оказания квалифицированной помощи, раннее начало оксигенации и вентиляции у пациентов с критической гипоксией. Безусловно, «золотым стандартом» в обеспечении проходимости дыхательных путей в неотложной медицине остается эндотрахеальная трубка с манжетой, однако только в том случае, если она введена правильно-т.е.в трахею! В связи с выше изложенным, приводим 10 недостатков интубации на догоспитальном этапе 1. Недостаток подготовленных анестезиологов в этой среде 2. Необходимость постоянной практики для поддержания навыков для неспециалистов 3. Отказ оборудования (севшие батареи, порванные манжеты, и т.д.) 4. Плохая видимость в присутствии крови и отделяемого 5. Гипоксия во время длительных повторяющихся попыток 6. Риск нераспознанной интубации пищевода или бронхов 7. Возможная аггравация повреждения шейного отдела позвоночника 8. Ограниченный доступ в случае зажатия в транспортных с-вах 9. Увеличение времени догоспитального этапа 10.Ограниченное наличие анестетиков / неподготовленность персонала к проведению наркоза. В настоящее время имеется специальная модель ларингеальной маски для неотложной помощи и обеспечения проходимости дыхательных путей в трудных случаях –LMAFastrach. Она разработана для проведения сердечно-легочной реанимации и для ситуаций прогнозируемых или неожиданных трудностейпри беспечении проходимости дыхательных путей. Позволяет проводить вентиляцию легких как самостоятельно, так и между попытками интубации трахеи трубкой. LMAFastrach применяется большинством спасательных команд во всем мире, включая NASA. Данная маска, включенная в алгоритм действий по обеспечению проходимости дыхательных путей AHA и ASA , уже внесла свой вклад в спасение тысяч человеческих жизней. Ниже приведены несколько ссылок на литературные источники, демонстрирующие преимущества ЛМ на разных этапах оказания неотложной помощи. ССЫЛКА 1. Anaesthesia 1999;54:1097-8. Аспирация при тяжёлой травме: проспективное исследование Локли Д.ДЖ., Коутс T., Парр M.Дж.A. Вертолётная скорая помощь (HEMS), Королевский Госпиталь Лондона, Лондон, СК У 53 пациентов, которым интубация производилась до поступления в госпиталь, изучено наличие и причины загрязнения голосовых связок. 18 из 53 пациентов (34%) имели значительное загрязнение связок. У 15 из 18 (83%) из них, отмечено загрязнение кровью, и только у 3 и 18 (17%) содержимым желудка. Из этого следует изменение способов поддержания проходимости ДП на догоспитальном этапе в пользу применения ларингеальных масок LMA. ССЫЛКА2. (Deakin CD, Peters R, Tomlinson P, Cassidy M. Securing the prehospital airway: a conparison of laryngeal mask insertion and endotracheal intubation by UK paramedics. EmergMedJ2005;22:64-67) Парамедики скорой помощи Хэмпшира были обучены использованию LMA и ЭТТ. Их попросили выполнить обеспечение проходимости ДП во время плановой операции.
Даже в оптимальных условиях 30% попыток интубации были безуспешны. Ларингеальную маску успешно установили у 80% пациентов, у которых не удалась интубация трахеи. Авторы делают вывод, что одноразовая ларингеальная маска позволяет добиться большего успеха в обеспечении проходимости ДП и, в целом, предохраняет ДП лучше, чем эндотрахеальная трубка. EmergMedJ 2005 ССЫЛКА 3. (Вергезе Ч., Приор-Виллард П.Ф., Баскетт П.Дж. Неотложное поддержание проходимости дыхательных путейв отсутствии анестезиолога в условиях клиники. EurJEmergMed. 1994 Sep;1(3):123-5) Когда анестезиолога - резидента вывели из состава бригады для СЛР в 407-коечной больнице, а сестёр обучили использовать LMA для начального обеспечения проходимости ДП во время СЛР:
Использование LMA возросло с 2 до 64 раз Использование ЭТТ сократилось с 57 до 20 случаев Частота возвращения спонтанного дыхания выросла с 36% до 61% Не отмечено случаев неудач в обеспечении проходимости ДП (за первый год по сравнению с предшествующим) Eur J Emerg Med 1994 Выводы. 1. Применение ларингеальной маски (ЛМ) на догоспитальном этапе представляет собой весьма перспективную альтернативу эндотрахеальной интубации как методу поддержания проходимости дыхательных путей. ЛМ имеет ряд преимуществ, связанных с отсутствием необходимости в специальном оборудовании для установки, простоте техники введения и обучения персонала. 2.Особое внимание необходимо обратить на ЛМ типа LMAFastrach, специально разработанную для неотложных ситуаций на догоспитальном этапе. Источник:www.rescuer.ru
Для продуктовых магазинов основная проблема — это хранение быстропортящихся товаров. Чтобы сберечь продукты их необходимо содержать в специальных холодильниках. Чтобы помочь их работе можно чиллер купить, который поможет охлаждать большие объемы и пространства.
Организация здравоохранения
