|
|
|
|
Сделай заказ на Медпром.ру получи СКИДКУ! |
|
|
| |||||||
|
 |
|
English | ||||
|
|
|
Изделия
Компании
Прайсы
Спрос
Мероприятия
Пресса
Объявления
Обзоры
Книги
Госторги
Поиск на сайтах
Исследования
Статьи 
Приборы и аппараты
Педиатрия
Пульмонология
НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ
|
|||
|
Применение небулайзеров в лечении различных бронхолегочных заболеваний является одним из наиболее значимых направлений современной медицинской практики. Небулайзерная терапия рассматривается сегодня как эффективный метод лечения таких острых и хронических респираторных заболеваний как бронхиальная астма (БА), хронические бронхиты, муковисцидоз, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В данном пособии речь пойдет о применении небулайзерной терапии в лечении заболеваний дыхательных путей у детей.
(опубликовано 31.05.2009)
В методических рекомендациях Минздрава РФ по лечению детей, больных БА, в остром приступе, опубликованных в рамках Национальной программы по БА у детей [1], небулайзерной терапии отводится ведущее место на всех этапах оказания медицинской помощи [2]. Вопросы использования небулайзеров в педиатрической практике обсуждались нами ранее в центральных российских журналах [3, 4]. Можно выделить три основных направления применения небулайзерной терапии: I.Лечение больных в остром приступе БА и при других вариантах острой бронхообструкции - применение бронхоспазмолитиков. В связи с тем что во многих медицинских учреждениях небулайзерная терапия еще только начинает внедряться, в то время как в домашних условиях небулайзеры используются уже достаточно широко (особенно в семьях с детьми дошкольного возраста, страдающих бронхолегочными заболеваниями), врачам необходимо овладеть этим современным методом лечения. Мы приведем здесь ряд основных положений, характеризующих небулайзерную терапию. Небулайзер (от лат. nebula - туман) - устройство для распыления лекарственных препаратов и их доставки в дыхательные пути - состоит из двух основных частей: а) компрессорного или ультразвукового прибора, подающего распыляющую лечебный раствор струю воздуха или кислорода и б) распылителя особенной конструкции (именно эта часть небулайзера определяет его основные характеристики), пропускающего <на выходе> преимущественно мелкодисперсные частицы раствора (1-5 мкм). Различают два основных типа небулайзерных распылителей: 1.Ультразвуковые, в которых распыление достигается благодаря высокочастотной вибрации пьезоэлектрических кристаллов. Большая часть образующихся в них частиц имеет большие размеры и оседает в проксимальных отделах дыхательных путей. Эти приборы не рекомендуется использовать для распыления веществ, имеющих крупные молекулы (например, антибиотиков), их нельзя применять для ингаляций суспензий, например будесонида (см. ниже). 2.Компрессорные, в которых генерация аэрозоля осуществляется сжатым воздухом или кислородом. Большее число образующихся капелек (и пропускаемых небулайзерной камерой) имеет размеры до 5 мкм, оптимальные для проникновения в дистальные отделы дыхательных путей - бронхи и альвеолы. Объем жидкости, рекомендуемый для распыления, в большинстве небулайзеров составляет 3-4-5 мл. В необходимых случаях для его достижения к лекарственному препарату нужно добавить физиологический раствор. Не следует использовать для этих целей воду, так как гипотоничный раствор у больных БА может спровоцировать бронхоспазм. Скорость подачи воздуха (для больных с тяжелым приступом БА желательно в качестве распыляющего газа использовать 40-60 %-ный кислород) составляет 6-10 л/мин, время распыления лечебного раствора - 5-10 мин. a.возможность применения в любом возрасте, так как не требуется выполнения форсированного вдоха и синхронизации его с теми или иными движениями руки (нажатием на баллончик, удержанием порошкового дозирующего ингалятора и др.), что особенно важно для детей до 5 лет, детей, имеющих задержку психического развития, а также при тяжелом приступе БА; b.возможность подачи пациенту лекарства в высоких дозах; c.небольшая фракция препаратов, оседающая в полости рта и ротоглотки, d.отсутствие пропеллентов (растворителей или несущих газов, присутствующих в дозирующих аэрозольных ингаляторах), раздражающих дыхательные пути, e.возможность использования в сочетании с ингаляцией кислорода и при проведении искусственной вентиляции легких. f."комфортность" для пациента: небулайзер позволяет быстро добиваться клинического эффекта, избегая при этом таких неприятных процедур как внутривенное введение Эуфиллина, во многих случаях - системных стероидов и др. В настоящее время на рынке медицинской техники России свою продукцию представляют фирмы-производители небулайзеров Германии, Японии, Италии, Испании и других стран. Имеются небулайзеры, управляемые вдохом, небулайзеры с автономным питанием в 12 V (аккумулятор автомобиля), дозиметрические небулайзеры и др. Подробную информацию о технических характеристиках тех или иных видов небулайзеров можно получить в российских компаниях, занимающихся их продажей. Ниже кратко перечислены основные виды компрессорных небулайзеров. Обычный небулайзер, работающий в постоянном режиме. Генерация аэрозоля происходит постоянно, т.е. в фазу вдоха и выдоха. Вследствие этого значительная часть лечебного вещества утрачивается (при использовании дорогостоящих лекарств это качество прибора делает его экономически невыгодным). Небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно и управляемый вручную. В фазу выдоха больной прекращает выход аэрозоля из системы путем нажатия на клавишу. У детей этот вид небулайзера имеет ограничения в применении из-за достаточной сложности синхронизации акта дыхания и движений руки. Для детей дошкольного возраста он малоприемлем (<работа с клавишей> родителей, как правило, недостаточно эффективна). Небулайзер, управляемый вдохом больного. Работает в переменном режиме. Имеет специальный клапан, закрывающийся при выдохе пациента. Это уменьшает потерю аэрозоля и увеличивает его поступление в легкие (до 15 %). Дозиметрический небулайзер. Генерирует аэрозоль строго в фазу вдоха, работой клапана-прерывателя управляет электронный датчик. Естественно, что любые усложнения технических характеристик прибора увеличивают его цену. При приобретении небулайзера нужно четко представлять себе цели и задачи его применения в будущем: например, нагрузка на прибор более чем 50 ингаляций в сутки в условиях крупного пульмонологического отделения требует применения более мощных небулайзеров; эксплуатация прибора в условиях лечебно-профилактического учреждения диктует необходимость закупки того или иного числа сменных компонентов (чашечек для раствора, мундштуков, масок и др.) и т.д. Следует уточнить разрешенную компанией-производителем методику дезинфекции сменных частей (для многих современных приборов допускается даже автоклавирование). Для применения в практике врача "скорой/неотложной медицинской помощи", врача приемного отделения стационара, врача соматического отделения мы рекомендуем простой в эксплуатации и доступный по цене компрессорный небулайзер "Бореал" (Италия). Компрессорный ингалятор "Бореал" Компрессорный ингалятор "Бореал" (производство - фирма Flaem Nuova, Италия, продажа в России - ООО "Интер-Этон") представляет собой универсальный аппарат для применения в пульмонологии и обладает рядом достоинств. Он состоит из компрессора, заключенного в пластмассовый корпус с крышкой, колбы для распыления лекарств (небулайзера), насадок (лицевой маски, мундштука, носовых канюль для взрослых и детей), присоединительной трубки и экономайзера. Небулайзер ингалятора может работать в двух режимах: •Режим 1 (заглушка закрыта) - дисперсность частиц аэрозоля 0,8-2,0 мкм, что необходимо для ингаляции мелких бронхов и легких, расход препарата 1 мл за 3,5 минуты; Благодаря удобству переноски и применения ингалятор "Бореал" может использоваться как в лечебном учреждении, так и на дому у больного. Более того, в настоящее время появляется все больше пациентов, страдающих теми или иными рецидивирующими или хроническими заболеваниями дыхательных путей, которые приобретают небулайзеры этого типа и пользуются ими в домашних условиях для купирования острой бронхообструкции, для проведения муколитической терапии, базисной терапии БА и ХОБЛ. Следует подчеркнуть, что нельзя использовать для ингаляций препараты, не предназначенные для небулайзерной терапии, например раствор Эуфиллина, который при местном применении не действует, а у ряда пациентов может вызвать бронхоспазм. Применение небулайзера для базисной терапии при БА В настоящее время в России зарегистрированы и имеются в продаже специальные растворы для применения с помощью небулайзера кромогликата (динатриевая соль кромоглициевой кислоты) и ингаляционного глюкокортикостероида - будесонида. Противовоспалительное действие, которое эти лекарственные средства оказывают при аллергическом воспалении, позволяет относить их к базисным препаратам для лечения астмы. Благодаря разнообразию противовоспалительных средств и форм их доставки в дыхательные пути у врача не возникает проблем в подборе тех или иных препаратов для взрослых пациентов. Однако, как подчеркивалось выше, применение всех вариантов ингаляторов сопряжено с большими сложностями, когда речь идет о детях первых лет жизни, детях, не способных координировать движение руки и акта вдоха и т.д. Для применения с помощью небулайзера имеются следующие препараты: кромогликат (Интал, Кромогексал), будесонид (Пульмикорт). Кромогексал - раствор для небулайзерной терапии, по 20 мг в одноразовых флакончиках по 2 мл, в упаковке 50 или 100 флакончиков. Более чем 30-летний опыт применения кромогликата показывает, что побочные, нежелательные эффекты этот препарат вызывает крайне редко и они легко проходят после его отмены. Вследствие этого кромогексал может достаточно широко применяться при астме у детей и назначаться врачами независимо от их специализации. Обычная стартовая доза для детей составляет 20 мг (содержимое одного флакончика) 4 раза в день. Эффект оценивается через месяц от начала терапии, хотя у чувствительных к препарату детей он нередко наступает уже через 2-3 недели. Минимальная длительность курса - 3 месяца; в тяжелых случаях прием продолжается круглогодично. Допустимо снижение дозы после достижения клинического эффекта, но в случае усиления симптомов астмы исходная доза должна быть восстановлена. У некоторых больных астмой при ингалировании препаратов кромогликата может появиться кашель и даже бронхоспазм. Этим больным целесообразно за 10-15 мин до ингаляции кромогликата проводить ингаляцию бронхоспазмолитика (см. выше). При неэффективности такой процедуры в ряде случаев кромогликат приходится отменять. Нельзя использовать ранее открытые флакончики, например, оставшиеся после предыдущей процедуры. Общий объем жидкости в чашечке небулайзера доводится до 3-4 мл физиологическим раствором (см. выше). Пульмикорт - суспензия для небулайзерной терапии. В 1 ампуле ("контейнере") содержится 2 мл суспензии будесонида; количество действующего вещества составляет 0,5 или 1 мг (500 или 1000 мкг). Для распыления и ингаляции суспензии необходимо использовать компрессорный ингалятор, а не ультразвуковой. Основным показанием для назначения препарата в этой форме является тяжелая и средней тяжести астма у детей дошкольного возраста, особенно первых 3-4 лет жизни. Следует подчеркнуть, что применение спейсеров, даже специально разработанных для детей первых лет жизни (Бебихалер, Аэрочамбер), существенно менее эффективно, чем введение лекарств с помощью небулайзера. Стартовая доза Пульмикорта для детей дошкольного возраста составляет, как правило, 200-500 мкг в сутки, число ингаляций - 1-2 раза в сутки. Вскрытая ампула может сохраняться в течение 12 часов. Длительность применения препарата - от 3 мес. вплоть до круглогодичного приема. Информация для пациентов Данное пособие ориентировано, безусловно, на врачебную аудиторию, однако, опыт работы в астма-школах показывает, что большая часть больных (родителей больных детей) с таким хроническим заболеванием как астма при желании легко "справляются" с медицинской литературой, не имея медицинского образования. Выше мы уже упоминали о возможности применения небулайзеров с теми или иными целями в домашних условиях. Здесь эта информация будет кратко подытожена. Первое положение. Если среди членов семьи есть кто-либо, кто страдает хроническим или часто рецидивирующим (повторяющимся) бронхолегочным заболеванием, небулайзер необходим как жизненно важный электробытовой прибор. Этот тезис справедлив и для семьи, в которой растет часто болеющий ребенок (повторные ОРЗ, трахеиты, бронхиты). Второе - выбор небулайзера осуществляется с учетом данных, перечисленных в первой части пособия. Информацию о соотношении рабочих характеристик прибора и его цены вы всегда сможете получить в торгующей организации. Еще раз подчеркнем, что у небулайзера "Бореал" это соотношение является оптимальным для домашнего применения. Третье - растворы для небулайзерной терапии перечислены в соответствующих разделах. Врач-специалист на первом этапе поможет вам разобраться в тех или иных непонятых вами позициях. Единственный вид терапии с помощью небулайзера, требующий периодической коррекции со стороны специалиста и его динамического наблюдения, это базисная терапия астмы, особенно у детей первых лет жизни. Суровые русские зимы страшны прежде всего огромными сугробами. К февралю объемы снега становятся настолько большими, что если его никуда не вывозить, то дверь в подъезд невозможно будет открыть. Поэтому вывоз снега контейнерами 8-32 м3. будет удобен и позволит содержать дворовую территорию в максимальной чистоте как для пешеходов, так и для паркующихся автомобилей.
|
|
