Применение церебральной оксиметрии в сердечнососудистой хирургии.
Церебральная оксиметрия, использует параинфракрасную технологию, основанную на близкой к инфракрасной спектроскопии (БИКС) и позволяет получить достоверную информацию о насыщении церебральной ткани кислородом, при различных патологических состояниях. 1, Церебральная оксиметрия измеряет локальную концентрацию гемоглобина (сатурированного- и десатурированного) и региональную насыщаемость тканей мозга кислородом (SctО2) на капиллярном уровне (артериолы, венулы, и капилляры).2, 3, 4 Таким образом, церебральная оксиметрия SctО2 это смешанный кислородный параметр, который имеет значение, между артериальной (SaO2) и венозной кислородной сатурацией яремной вены (SJVO2) при нормальных физиологических условиях, поэтому SaCO2> SctO> 2> SJVO2. Дополнительно к артериальной кислородной сатурации (SaO2), измеренной пульсоксиметрией, SctO2 отражает региональный церебральный метаболизм и баланс между доставкой и потребностью в кислороде. Преимущества церебральной оксиметрии: 1) она обеспечивает показатели SctO2 непрерывно и неинвазивно у кровати; 5 2) SctO2 это восприимчивый показатель гипоксии и/или ишемии мозга-6, 7, что является одной из главных причин повреждения головного мозга в клинической практике 8, 9.
(опубликовано 31.05.2009)
Церебральный Оксиметр FORE-SIGHT™ (CAS Medical Systems) в настоящее время значительно отличается от церебральных оксиметров, имеющихся на рынке. Монитор FORE-SIGHT™ был создан с поддержкой ряда Грантов Исследования Новшеств и Малого бизнеса от Государственного Института Неврологических Нарушений и Инсульта (NINDS), Государственного Института Здоровья (NIH).10, FORE-SIGHT™ это - единственный Церебральный оксиметр, одобренный FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами) за его точность. Церебральный Оксиметр FORE-SIGHT™, может проводить точные измерения и позволяет установить пороговые значения для SctO2, которые могут использоваться для координации клинических интервенций.
Церебральный Оксиметр FORE-SIGHT™ определяет насыщенность тканей мозга кислородом, основываясь на балансе концентраций HbO2 и Hb+ HbO2 в церебральной ткани, таким образом, SctO2 = 100 %* HbO2 / (Hb+ HbO2). Значение SctO2 отражает пропорциональное смешение артериальной и венозной крови, которое может быть откалибровано по артериальной и/или венозной крови из внутренней яремной вены. Считается, что при помощи церебрального оксиметра (БИКС технология) было определено, что микроциркуляторное русло церебральный ткани является приблизительно на 70 % венозным и на 30 % артериальным, у большинства людей при нормальных физиологических состояниях, основываясь на данных Позитронно Эмиссионной Томографии (ПЭТ). В доказательных исследованиях, церебральный оксиметр FORE-SIGHT предопределил, что SctO2 имеет ярко выраженную корреляцию с данными SctO2 по спектр пульсоксиметру, определяющему кислородную насыщаемость артериальной крови SpO2 между 70 и 100 % у 18 испытуемых.14-15 Отклонение и точность (1 стандартное отклонение) Церебрального Оксиметра FORE-SIGHT по SctO2 при сравнении с данными SctO2, полученными посредством ко-оксиметрии артериальной и венозной крови ярёменной вены, были равны 0.18±3.7 (1SD). Церебральный Оксиметр FORE-SIGHT с его способностью обеспечить точное измерение кислородной насыщаемости церебральной ткани (SctO2) одолевает ограничения предшествующих церебральных оксиметров.16 Эти клинически значимые пороговые значения SctO2, могут быть установлены Церебральным Оксиметром FORE-SIGHT для врачей, чтобы обеспечить наиболее бережный подход к пациенту. Известно, что безопасный нижний порог SJVO2 45 %, а верхний предел 70 %. 18, 19 У FORE-SIGHT SctO2 приблизительно на 10 % выше чем SjvO2 среди всего диапазона кислородных величин насыщения. Поэтому, Церебральный Оксиметр FORE-SIGHT понижает безопасный порог по SctO2 приблизительно до 55 %.
Потребность в прикроватной церебральный оксиметрии Контроль церебральный оксигенации важен для того, чтобы подобрать оптимальный план ведения пациента при различных клинических состояниях. 20 '21 До сегодняшнего дня, наиболее достоверными методами определения церебральной оксигенации были: оксиметрия крови луковицы внутренней яремной вены (SJVO2) или по pO2 сенсору, установленному в ткани мозга.22-23 Преимущества SJVO2 мониторинга включают: a) улучшение исхода при оказании помощи пациентам с черепно-мозговой травмой (370 000 случаев/лет, в США); 24, 25, 26.; b). определение критических состояний, при которых церебральная ткань могла пострадать в результате падения концентрации кислорода при проведении кардио и/или нейрохурургических вмешательствах (800 000 случаев/лет во всем мире) 22,28 . В некоторых учреждениях SjvO2 мониторинг рутинно используется при операциях на аорте29, а также при проведении нейроинтенсивной терапии. В данных условиях, прикроватный церебральный оксиметр может позволить проводить неинвазивное измерение уровня церебральный оксигенации в реальном времени.
Несмотря на снижение индекса смертности, после проведения шунтирования коронарной артерии (CABG) и клапанной хирургии с кардиопульмонарным шунтированием (CPB), показатели когнитивных нарушений не уменьшились. 31. В некоторых исследованиях, у большинства пациентов были отмечены симптомы незначительно сниженной (когнитивной) познавательной функции, с уровнями в пределах от 60 до 80 %. 32 Существуют две различные формы травмы головного мозга, которые могут встречаться после CABG и операциях на аорте: неврологическая дисфункция (НД) и нейрокогнитивная дисфункция (НКД). НД определяется как клинически очевидное центральное или обще неврологическое нарушение, заканчивающееся инсультом, гипоксической энцефалопатией, переходным ишемическим приступом или ступором. НКД определяется как послеоперационная спутанность сознания, агитация, делирий, пролонгированное оглушение, или переходный Паркинсонизм. Частота возникновения НКД составляет от 40 % до 80 %, в зависимости от метода обнаружения и преимущественно у пациентов с коронарным шунтом или после операции на аорте.33 В то время как послеоперационную НД диагностировать легко, НКД является более скрытой, и для её диагносцирования необходимо провести глубокое тестирование нейрокогнитивной функции, которая должна проводиться хорошо обученным персоналом. Недавние сообщения, основанные на глубоком нейрокогнитивном тестировании перед и после операции предположили, что НКД больше нельзя считать доброкачественным само ограничивающим состоянием, а скорее длительным повреждением нейрокогнитивной функции, ведущим к ухудшению качества жизни, нарушая память и нормальную моторную функцию. 34
Этиология травмы головного мозга после кардиохирургии полностью еще не понята и несколько спорна. Некоторые из возможных механизмов включают: разбросанную микроэмболизацию, мозговую гипоперфузию, и метаболические факторы; уровень повреждения может быть более высок, когда продолжительность СЛШ (сердечно - лёгочное шунтирование) превышает 70 минут параллельно с быстрым перенагреванием, особенно у пациентов пожилого возраста. 35 Независимо от непосредственной причины, такая постоянная познавательная дисфункция, вероятно, исходит из – за ишемии мозга во время хирургических манипуляциях, что может быть результатом центральной артериальной эмболии,36 общим недостатком перфузии мозга,37 или при взаимодействии этих двух причинных факторов одновременно.38 Стратегии для предотвращения артериальной эмболизации и недостаточной церебральный перфузии отличаются. Чтобы избежать артериальной эмболии во время СЛШ, артериальные фильтры, интраоперационные снимки и аккуратные манипуляции хирурга являются обязательными. С другой стороны, диффузной гипоперфузии мозга можно избежать только при очень тщательным планировании: «если кое-что идет не так, как надо, то единственная надежда - раннее обнаружение и непосредственное восстановление адекватной перфузии прежде, чем разовьются необратимые повреждения головного мозга. С этой целью, точный контроль в реальном времени во время хирургических манипуляциях такого типа крайне необходим. 39 В настоящее время церебральная оксиметрия единственная доступная технология, которая позволяет своевременно обнаружить мозговую гипоксию и/или мозговую ишемию неинвазивно и непрерывно.
Церебральные оксиметры предоставляют информацию, которую не могут предложить другие прикроватные мозговые мониторы, например: амплитудно – интегрированная электроэнцефалография (аЭЭГ) и транскраниальная доплерография (ТКД). Другие методики, такие как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), КТ и магнитно резонансный томограф (МРТ) могут дать детализированный и "быстрый" показатель церебральный оксигенации, но все они не могут использоваться прикроватно и требуют работы специалиста. Так как церебральная оксиметрия может обеспечить непосредственное отображение изменений мозгового кровотока и изменения уровня оксигенации, она может найти широкий диапазон применений в операционных и в послеоперационных палатах, на отделениях интенсивной терапии и реанимации, крдио и нейро хирургии/ реанимации. Во всех этих ситуациях церебральная оксиметрия может быть использована для контроля безопасности и эффективности проводимого лечения.
Почему абсолютный церебральный оксиметр? Текущая тенденция, что тренд графическая (под трендом понимают расчетную спрямляемую кривую изменения, построенную путем математической обработки статистических данных, на основе динамических рядов. Возможное написание термина - трэнд.) церебральная оксиметрия может быть неадекватной: предшествующие мозговые оксиметры имеющиеся на рынке измеряют мозговую оксигенацию только в виде тренд графика.40 Некоторые исследования предполагают, что хирургический подход не может быть изменён основываясь на применении тренд только церебральной оксиметрии. Так как эти мониторы измеряют только тренд, сначала необходимо установить нижнюю границу (прединдукционный показатель) нормы и поддерживать его на или около уровня предоперационной нижней границы.41 '42 Другой подход заключается в поддержании кислородной насыщенности мозга на уровне 20-25 % от значений полученных до индукции. 43, 44 Однако, исследования показали, что у семидесяти пяти процентов пациентов, которым предстоит коронарное шунтирование, имеются значительные нарушения региональной церебральный перфузии (rCP).45 Другие исследования также продемонстрировали, что у пациентов, которым предстоит сердечнососудистое хирургическое вмешательство, обширно распространена сосудистая болезнь мозга различной степени тяжести.46 Кроме того, патологический дооперационный показатель rCP является существенным индикатором пост-хирургического снижения результатов нейрофизиологического тестировании.47 Эти обнаружения указывают на трудность дефиниции "нормального" начального прединдукционного значения для тренд только церебральный оксиметрии. Снижение процентного показателя основанного на ненадёжности начального значения, является сомнительным порогом для клинических интервенций. Фактически, исследования подтвердили, что т. к. тренд только церебральный оксиметр может обнаружить нарушение церебральный оксигенации, определяя изменение в SctO2 от начального значения, что не может обеспечить точный и надежный нормальный пороговый показатель насыщенности церебральный ткани кислородом. 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54
Абсолютный церебральный оксиметр является неотъемлемой частью для индивидуально - подобранного лечения пациента. На сегодняшний день имеется множество клинических доказательств, которые продемонстрировали необходимость в индивидуально - подобранном протоколе лечения пациента наподобие уже существующих подходов к поддержки потока, артериального давления и pH при проведении сердечнососудистых опреациях. Все данные основаны на исследованиях, проведённых с небольшой группой пожилых пациентов или пациентов в группе высокого риска, а также на многих других современных исследованиях.55. Например, инсульт перераспределения случается более часто у больных перенесших операцию на сердце, среди общей совокупности инсультов (более чем 40 % против 2-5 %, соответственно).56 '57' 58 Gottesman и др. сообщают, что механизм инсульта перераспределения после операций на сердце может включать в себя интраоперационное понижение артериального давления пациента ниже его базового уровня.59 Это предполагает, что стандартный протокол поддержки оптимального диапазона артериального давления во время кардиальной хирургии, недостаточен для некоторых пациентов. Мы полагаем, что необходим «онлайн» монитор, чтобы оценить уровень артериального давления, а так же и изменения артериального давления в мозге. Наши исследования показывают, что абсолютный церебральный оксиметр FORE-SIGHT может использоваться для индивидуально – подобранного плана лечения пациента. Показатели насыщенности мозга кислородом SctO2 указывают на то, что поддержание среднего артериального давления на уровне 50-60 мм рт.ст. при проведении гипотермического СЛШ переносится большинством пациентов, но следует учесть, что эти уровни могут быть неадекватны для отдельных групп пациентов. Источник:www.bimk-cardio.ru
При покупке дома или дачи в кредит важное значение имеет грамотная оценка недвижимости, которая одновременно дает возможность получить информацию о текущей рыночной цене объекта, а также зачастую проведет проверку чистоты документов на объект.
Кардиология
