В. П. Харченко, А. Д. Каприн, С. А. Иванов, А. А. Костин, Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ директор - академик РАМН, профессор В. П. Харченко
Актуальность. Рак предстательной железы в настоящее время является одним из самых распространенных онкологических заболеваний.
По частоте возникновения он занимает второе место, после рака легких, в структуре причин онкологической смертности у мужчин. За последние 30 лет во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается темп роста заболеваемости раком предстательной железы.
В последние годы за счет улучшения диагностики рака простаты на ранних стадиях увеличилось количество больных с локализованным опухолевым процессом, что позволило применить радикальные методы лечения. В настоящее время к радикальным методам относятся: лучевая терапия по радикальной программе, радикальная простатэктомия и внутритканевая лучевая терапия.
Эти три метода, как статистически достоверно доказано и принято большинством онкологов [1, 3], увеличивают выживаемость больных, по сравнению с консервативным лечением: гормоно- и химиотерапией [1, 2, 4]. Рак предстательной железы обладает относительно высокой радиочувствительностью по сравнению с другими онкоурологическими локализациями [2, 5]. Дистанционная лучевая терапия ассоциируется с меньшим количеством осложнений и может быть выполнена у больных с соматическим состоянием, не позволяющим выполнить радикальную простатэктомию (РПЭ) [3, 5].
Дистанционная лучевая терапия рака простаты имеет свою давнюю историю. В мире накоплен большой опыт применения этого метода лечения при различных стадиях рака предстательной железы. Еще в 1987 г. американский радиолог M. A. Bagshaw провел анализ выживания 661 пациента, прошедших радикальную дистанционную лучевую терапию и полученные им результаты были сопоставимы с результатами хирургического лечения, а в III стадии рака простаты медиана выживаемости возросла на 15%. Эффективность лучевой терапии во многом связана с уровнем развития медицинской техники.
Качество лечения при применении различных комбинаций, в том числе максимальной андрогенной блокады (МАБ) и дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) по радикальной программе, по данным разных авторов [1, 4-6], увеличивает пятилетнюю выживаемость на 17,3%.
Радикальная простатэктомия остается эффективным методом лечения до стадии T3N0M0 [2, 5]. Однако стриктуры анастомозов после радикальной простатэктомии встречаются в 7,2 % случаев, тогда как после ДЛТ по радикальной программе – в 3,2 %, а после брахитерапии – 1,3 % [2, 4–6]. Предотвращение осложнений – важный фактор лечения РПЖ, потому что число выполняемых радикальных простатэктомий повышается по экспоненте из-за улучшения выживаемости, а это увеличивает общественное понимание выявления болезни на ранних стадиях и более широкого принятия РПЭ. Стриктура уретры или склероз шейки мочевого пузыря развивается в 0,6-20% после ДЛТ [3, 5, 6].
Вышеуказанное заставило нас начать поиск более эффективных методов профилактики и лечения стриктур уретры у больных после радикальных методов лечения, применяемых в нашем центре.
В настоящее время одним из распространенных методов профилактики фиброза и стриктуры простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря является внутреннее стентирование [2, 5, 6]. Однако в медицинской литературе мы не нашли указаний на использование этого метода у больных раком простаты при хирургическом и комбинированном лечении.
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ имеет большой опыт лечения больных раком предстательной железы. В центре проводится как дистанционная лучевая терапия, так и радикальная простатэктомия.
Материалы и выводы. За последние 5 лет оказана помощь 98 пациентам, страдающих раком простаты на различных стадиях болезни. Из них 25 больным произведена радикальная простатэктомия и 73 пациентам – дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) по радикальной программе табл. 1. Следует обратить внимание читателя на несоответствие количественного соотношения случаев хирургического лечения и случаев дистанционной лучевой терапии по радикальной программе. Это связано не только с тем, что лучевое лечение по поводу рака простаты начато в РНЦРР МЗ России много лет назад, а урологическое отделение сформировано в 1997 г., но и следующими факторами: общероссийская тенденция к позднему освоению хирургического лечения рака простаты по объективным причинам (поздняя обращаемость, сложность операции и выхаживания пациентов в послеоперационном периоде, экономические причины).
Радикальную лучевую терапию проводили на гамма-установках с программным управлением "РОКУС-АМ" (53 пациента), "РОКУС-АСПЕКТ" (20 пациентов). Гамма-установка "РОКУС-АСПЕКТ" установлена в клинику недавно, однако считается более перспективным аппаратом для проведения лучевой терапии по радикальной программе. Возраст больных, которым проведена ДЛТ, колебался от 54 до 73 лет. Диагноз рака предстательной железы обязательно подтверждался гистологически с оценкой степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона. Стадию рака простаты определяли на основании данных ТРУЗИ простаты с цветной допплерографией, КТ таза, УЗИ органов и лимфоузлов таза, рентгенографии грудной клетки, экскреторной урографии и остеосцинтиграфии.
Качество жизни пациентов после РПЭ и радикальной лучевой терапии зависит главным образом от тяжести нарушений мочеиспускания и сексуальных нарушений и имеют большую важность, особенно у пациентов с ранней стадией болезни [2, 4, 5]. Таблица 2. Следует отметить, что перед выполнением РПЭ в других лечебных учреждениях выполнены лечебно-диагностические ТУР простаты у 3 больных, перенесших РПЭ, и у 15 больных перед ДЛТ, что по нашему мнению может ухудшить результаты уродинамики после радикальных методов лечения.
7 больным мы выполнили ТУР простаты после ДЛТ по радикальной программе вследствие острой задержки мочеиспускания. Стриктуры уретры выявлены у 3 больных после РПЭ и у 15 больных после ДЛТ по радикальной программе.
Для диагностики стриктур уретры и их протяженности использовались во всех случаях уретрография и уретроскопия фото 1, 2. Всем больным на этапах лечения обязательно выполнение уродинамического мониторинга в оценке качества мочеиспукания. Нами устанавливались биорезорбтивные стенты. При этом стенты были установлены 2 больным после РПЭ через 12 месяцев после операции, 1-му больному через 7 месяцев после операции. 1-му больному стент установить не удалось по техническим причинам. Из 15 больных со стриктурами уретры установлены 12 стентов – 5 до ДЛТ ( в эту группу вошли пациенты с выраженными нарушениями) и у 4-х через 7 недель после ДЛТ, уродинамические показатели у которых прогрессивно ухудшались несмотря на уменьшение простаты в объеме и уменьшение ПСА крови; 3-м больным стенты были установлены через 12-16 месяцев рис. 1. Всем больным для определения правильности положения стента использовался эндоскопический и трансректальный ультразвуковой контроль ТРУЗИ выполнялось на аппарате для УЗИ фирмы "ВК Medical". Уродинамическое исследование выполнялось на аппарате Elipse.
Полученные результаты. Восстановление мочеиспускания отмечено у 1 больного после РПЭ, улучшение уродинамики – у 2 больных после РПЭ, но у больного через 6 месяцев после резорбции стента вновь возникла задержка мочеиспускания, что послужило причиной выполнения повторного стентирования после оптической уретротомии (больной находится с уретральным стентом по настоящее время).
Из 5 больных с установленными до проведения ДЛТ стентами у 3 нарушений уродинамики не отмечено. У 1 больного развилась острая задержка мочеиспускания, что продиктовало необходимость выполнения троакарной цистостомии. У 1 пациента выполнена ТУР шейки мочевого пузыря и дополнительно внутренняя оптическая уретротомия без установки стента. 12 больным, которым мы выполнили постлучевое стентирование, дополнительных лечебных мероприятий не потребовалось. Средняя объемная скорость потока мочи составила 4,75 мл/сек при среднем объеме 250 мл и остаточной мочи не более 70 мл.
В урологическом отделении РНЦРР МЗ РФ за последние четыре года на лечении находилось 17 пациентов со стриктурами заднего отдела уретры, лучевой этиологии. Четверо больных имели надлобковые мочепузырные свищи. Всем больным после внутренней оптической уретротомии выполнялась установка внутрипростатического стента. Успех применения внутрипростатических стентов и способность больных удерживать мочу во многом зависит от их правильной установки.
Методика установки стента достаточно проста и не требует специальных навыков и инструментария. Вся манипуляция выполняется в асептических условиях. Известно, что каждая манипуляция, в том числе и установка стента, заставляет вырабатывать особые приемы. По нашему опыту правильность установки стента должна контролироваться с помощью трансректального УЗИ и эпицистостомического контроля, так как эндоскопический контроль невозможен фото 4, 5. При этом отмечена следующая особенность: уточнение локализации спирали по ТРУЗИ удается в 75 % случаев, тогда как без ТРУЗИ это удается практически в 25 % случаев, а эпицистостомический эндоскопический контроль позволил уточнить протяженность стриктуры в 86% случаев с помощью антеградного дренирования мочеиспускательного канала, а также во всех случаях выполнялся контроль правильности спирали, что потребовало выполнения троакарной пункции мочевого пузыря и интраоперационного введения цистоскопа. Конструкция стентов обеспечивает их надежную фиксацию в простатической части уретры за счет наличия шейки между витками, которая располагатся в области наружнего сфинктера. Материал многих стентов кроме биорезорбтивных свойств обладает антибактериальным и противоинкрустативным механизмом, который препятствует образованию камней на стенте.
Выводы: 1) установка уретрального стента необходима у больных после лучевой терапии по радикальной программе с высоким риском развития постлучевой стриктуры; 2) установка уретрального стента в профилактических целях сомнительна; 3) установка и определение правильной локализации внутриуретрального стента должна проходить под ТРУЗИ эндоцистоскопическим контролем; 4) стент после лучевой терапии должен быть биорезорбтивным и устанавливаться на срок не менее четырех месяцев.
Литература: 1. Матеев Б. П., Бухаркин Б. В., Матвеев Б. В. Рак предстательной железы. – М., 2002. 2. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия. – МЕДпресс-информ, 2002. – 168 с. 3. Шульпекова Ю. Рак предстательной железы. // РМЖ. – Т.7. – N 10. -1999. 4. Ackerman P., Adolfsson J., Arai Y. et al. Treatment of localised disease: Treatment of clinically localised prostate cancer.(T1/T2). First International Consultation on Prostate Cancer. – Monaco, 1996. 5. Aus G. Mortality and morbidity after non-curative treatment with aspects on diagnosis and treatment. -Scand J Urol Nephrol Suppl, 167:1-41, 1994. 6. Bangma CM., Hop W.C., Schroder F.H. Eliminating the need for preoperative frozen section analysis of pelvic lymph nodes during radical prostatectomy.-Br J Urol 76:595-99, 1995.
Онкология
