С древних времен известно, что грипп, являющийся острым инфекционным заболеванием, протекает с высокой температурой в течение 5 – 7 дней и явлениями токсикоза: головной и мышечной болью, ломотой во всем теле, разбитостью, слабостью и др.
Современные средства связи, транспорта, тесные международные контакты, массовые миграции и туризм превратили грипп в глобальную инфекцию, а слежение за его возбудителями и совершенствование профилактики гриппа – в одну из ведущих проблем Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).
В России на грипп и гриппоподобные острые респираторные заболевания (ОРЗ) приходится более 90% инфекционной заболеваемости. Трудности дифференциальной лабораторной диагностики этих инфекций вынуждают вести статистический учет по сумме всех случаев гриппа и ОРЗ. За последние пять лет в России регистрируется от 27,3 до 41,2 млн. заболеваний гриппом и ОРЗ. Ежегодный экономический ущерб от гриппа и ОРЗ в стране составляет до 18 млрд. рублей по суммарным показателям [1]. Многолетние наблюдения, выполняемые ежегодно в США, показали, что там каждый год умирает от гриппа и пневмоний в среднем 20 тыс. человек, а в отдельные годы эта цифра может удваиваться. Ежегодно в США госпитализируется с заболеваниями, связанными с гриппом, до 114 тысяч больных, а во время больших эпидемий их число может возрасти до 300 тыс. человек [2].
Наряду с этим грипп является единственной инфекцией, вызывающей всемирные эпидемии – пандемии, иногда с поражением за 9 – 10 месяцев 30 – 60% населения Земного шара. Причиной их возникновения является резкое изменение возбудителя заболевания вируса гриппа А, подтипы которого являются основными возбудителями раз в 10 – 40 лет возникающих пандемий. Уже к 50-м годам ХХ столетия стало ясно, что такая эпидемическая картина заболеваемости гриппом в первую очередь связана с изменчивостью вызывающих его вирусов. Вначале было открыто, что кроме выделенного в 1933 году английскими учеными вируса гриппа А [3], еще имеются вирусы гриппа В [4, 5], а также вирус гриппа С [6]. Вскоре оказалось, что антигенная структура вируса гриппа А постепенно меняется, так как эпидемия гриппа в США и некоторых странах Западной Европы в 1947 г. была вызвана новой его разновидностью – вирусом гриппа А.
Интенсивность эпидемического процесса при гриппе во многом зависит от популяционного иммунитета людей к данной разновидности возбудителя. Подавляющее большинство людей восприимчивы к эпидемическим вирусам гриппа. После заболевания в организме человека обычно вырабатывается стойкий иммунитет длительностью не менее, чем 1,5 – 3 года. Развитие противогриппозного иммунитета сопровождается выработкой антител, поступающих в кровь и секреты дыхательных путей, а также стимуляцией клеточных факторов иммунитета. Большое значение в невосприимчивости к гриппу имеет одновременное присутствие в крови и носовом секрете антител, направленных против поверхностных белков вируса, тормозящих гемагглютинацию и подавляющих нейраминидазу рис.1. После эпидемии большинство людей обладают определенной степенью иммунитета, и вирус в этот период нередко размножается в частично иммунном, чем в неиммунном организме. Наличие антител приводит к возникновению точечных мутаций и изменению поверхностных белков вируса, прежде всего гемагглютинина. Появляется новая антигенная разновидность вируса, несколько отличающаяся от циркулировавшей среди людей ранее, – идет так называемый "антигенный дрейф". При этом вновь образующиеся варианты обычно сначала приобретают новые антигенные компоненты с сохранением старых, и лишь затем наблюдается постепенная потеря старых антигенных компонентов. Это обусловливает вытеснение старых вариантов новыми при распространении их по стране и во всем мире.
Возникновение же пандемий связано с другой особенностью вирусов гриппа А: их генетический аппарат – РНК имеет фрагментарное строение и состоит из восьми фрагментов, каждый из которых кодирует один или два белка вируса гриппа. При попадании в клетку РНК распадается на фрагменты и это создает серьезные возможности для реассортации (или пересортицы вновь возникших фрагментов) при случайном возникновении двойной гриппозной инфекции в организме какого-либо животного или человека, что неоднократно было получено в лабораторных и возникало в естественных условиях [7, 8]. Вероятная возможность возникновения такой двойной инфекции не является очень редкой, так как сейчас установлено, что у животных, в особенности у птиц в природных биоценозах, циркулирует множество вирусов гриппа. У них выделены вирусы гриппа с 15 различными подтипами гемагглютинина и с 9 подтипами нейраминидаз в их различных сочетаниях, в том числе и циркулирующие у людей A(H1N1), A(H2N2) и A(H3N2). В антигенной формуле буквой Н обозначают поверхностный белок вируса – гемагглютинин, а буквой N – другой поверхностный белок вирусной частицы – нейраминидазу [9].
Когда возник такой новый гибрид – реассортант, как это было в 1968 году с циркулировавшим у людей вирусом гриппа A(H2N2) и каким-то вирусом гриппа – предположительно уток, то он (грипп A(H3N2)), вызвал пандемию 1968-1970 годах. В настоящее время и в текущую эпидемию гриппа в нашей стране вызывают заболевания два вируса гриппа А: подтипы A(H1N1) и A(H3N2) и вирус гриппа типа В таблица 1. В 1960-х –начале 1970-х годов ХХ века при изучении этиологии ОРЗ было обнаружено, что кроме вирусов гриппа их могут вызывать и парагриппозные вирусы (в особенности 3-й тип), респираторно-синцитиальные вирусы, риновирусы, аденовирусы, коронавирусы, реовирусы и другие. Некоторые из них насчитывают до десятка и более серологических типов. Всего же имеется более 200 различных возбудителей острых респираторных заболеваний. Встречаются также смешанные – микстинфекции, которые чаще возникают у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, а также пациентов детских больниц.
Классическая клиническая картина гриппа все же отличается от других острых респираторных вирусных заболеваний. Основными ее признаками являются внезапное начало, общая интоксикация, проявляющаяся повышением температуры тела до 39оС и более, головной болью, мышечными болями, ломотой во всем теле, депрессией со стороны нервной системы. Катаральные явления (небольшой ринит или сухой кашель) зачастую возникают лишь на 2-3-й день заболевания и беспокоят больного относительно мало. Грипп опасное заболевание, часто вызывающее осложнения, возникновение которых связано с развивающимся под влиянием вируса вторичным иммунодефицитом, приводящим к снижению общей сопротивляемости организма и защитных свойств слизистых дыхательных путей. Нередко как постгриппозные осложнения возникают воспаления бронхов, придаточных пазух носа, ушей, а также легких – пневмонии, особенно у маленьких детей и престарелых, больных хроническими сердечно-сосудистыми, бронхо-легочными заболеваниями. У таких больных часто обостряются их хронические болезни: ревматизм, туберкулёз, сердечно-легочные заболевания. Поэтому в нашей стране, Соединенных Штатах Америки и в большинстве стран Европы [10] рекомендуется обязательно прививать против гриппа лиц в возрасте 60 лет и старше. Защитный эффект прививок сохраняется не менее одного года, а после двух-трех лет последовательной вакцинации в течение двух лет и более. Другим подлежащим вакцинации контингентом являются часто болеющие ОРЗ дети, особенно дошкольного возраста. Кроме того, прививают лиц повышенного риска заражения: школьников, медицинских работников, работников сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений, военнослужащих и т.п. контингенты, список которых уточняется на каждом региональном уровне местными органами здравоохранения и медико-санитарными частями предприятий.
В России широко применяются инактивированные (ИГВ) и живые гриппозные вакцины (ЖГВ), которые готовят из актуальных штаммов вирусов гриппа подтипов A(H1N1), A(H3N2) и типа В, ежегодно рекомендуемых ВОЗ.
ЖГВ готовят по специальной технологии из живых, но тщательно отобранных, безопасных (аттенуированных) гибридных штаммов, культивируемых на развивающихся куриных эмбрионах. Их получают путем реассортации эпидемических штаммов и низкотемпературных доноров аттенуации. Особенностью ЖГВ является способность вырабатывать не только гуморальный (сывороточный) и клеточный иммунитет, но и местный иммунитет в дыхательных путях человека при интраназальном введении.
В связи с этим иммунитет, возникающий после прививки ЖГВ, является не только более стойким, но и более широкого спектра действия [11].
Инактивированные цельновирионные гриппозные вакцины (ИГВ) готовят из убитых, очищенных и концентрированных вирусов гриппа подтипов A(H1N1), A(H3N2) и типа В. Оптимальная схема их применения: внутримышечное введение одноразовым шприцом по 0,5 мл однократно. Прививки проводят в осенне-зимний период в соответствии с инструкциями на препараты. ИГВ производят в двух городах: в Санкт-Петербурге НИИЭМ им. Пастера и Уфе ГУП "Иммунопрепарат".
На Уфимском ГУП "Иммунопрепарат" производится вакцина нового поколения ГРИППОЛ - тривалентная полимер-субъединичная жидкая вакцина, представляющая собой раствор очищенных поверхностных антигенов вирусов гриппа A(H1N1), A(H3N2) и В, связанных с водорастворимым высокомолекулярным иммуностимулятором и иммунокорректором Полиоксидонием; 1 доза (0,5 мл) содержит по 5±1 мкг (микрограмм) каждого из трёх эпидемических штаммов вирусов гриппа, рекомендованных ВОЗ, и 500 мкг Полиоксидония. Вакцина предназначена для активной профилактической иммунизации против гриппа у детей с 6-месячного возраста, подростков и взрослых без ограничения возраста. Разработчиком вакцины является ГНЦ - Институт иммунологии Минздрава РФ. Несмотря на сниженное в 3 раза содержание антигенов в дозе вакцина высоко иммуногенна.
Помимо отечественных вакцин, в России зарегистрированы и разрешены к применению зарубежные препараты [6]. Однако их стоимость значительно выше, чем у отечественных вакцин. Грипп является воздушно-капельной инфекцией, характеризующейся высокой контагиозностью при восприимчивости во время эпидемии 6-20% населения. Короткий инкубационный период, наличие большого количества стертых и даже бессимптомных форм болезни нередко обусловливают бурный подъем заболеваемости. В таких условиях каждый заболевший гриппом должен остаться дома не менее, чем на пять дней и вызвать на дом врача. Дома больного следует изолировать в отдельной комнате или за ширмой. В качестве лечения необходимо с 1-2 дня заболевания принимать специфические противовирусные химиопрепараты, которыми являются арбидол, тамифлю, а также ремантадин, последний положительно высоко активный при гриппе А, но почти не эффективен при гриппе В. Для предупреждения распространения гриппа в семье с первого дня контакта можно применять те же препараты, но лучше более дешёвый и почти совсем нетоксичный арбидол. Его следует принимать детям с 10-12 лет и взрослым по 2 таблетки один раз в день; детям с 3 до 10-12 лет по одной таблетке, а детям до 3 лет по полтаблетки в очаге гриппа в течение 5-7 дней.
Отсутствие возможности специфической профилактики многочисленных ОРЗ не только вирусной, но и микоплазменной, бактериальной и смешанной этиологии (вирусно-вирусной, вирусно-бактериальной и т.п.) требует широкого применения средств неспецифической защиты организма, особенно детей и лиц старше 50-60 лет. Здоровье последних обычно уже отягощено различными соматическими заболеваниями так же, как и здоровье лиц, больных различными иммунодефицитами. По данным Минздрава РФ [9], в России около 50% населения (взрослые и дети) имеют вторичные иммунодефициты. Около 30-40% страдают различными аллергическими заболеваниями.
Все это указывает на необходимость сезонной иммунокоррекции для профилактики гриппа и ОРЗ для повышения неспецифической резистентности людей с подозрением на иммунодефицитные состояния, а также реабилитации переболевших этими инфекциями. Особое внимание к мероприятиям по иммунокоррекции следует уделять лицам из экологически неблагоприятных регионов.
В настоящее время для иммунокоррекции применяют: витамины и пищевые добавки, содержащие витамины и жизненно важные микроэлементы, адаптогены растительного происхождения, индукторы интерферонов, препараты интерферонов в различных модификациях (инъекционные препараты, капли, мази, свечи и т. п.), иммуномодуляторы и т. п. В каждом отдельном случае схему иммунокоррекции назначает лечащий врач.
Наиболее широко применяют витамины в возрастных дозировках. Их принимают курсами в течение 20–30 дней 2–3 раза в день после еды. Детям в дошкольных учреждениях можно давать также сироп шиповника по 1 чайной ложке ежедневно, особенно в холодный сезон года или добавить витамин С (аскорбиновая кислота) в третьи блюда по 40–50 мг на стакан (200 мл). Одним из полезных иммуномодулирующих препаратов является сердечное средство курантил, которое в целях профилактики применяют один день в неделю по таблетке два раза в день в течение 5–6 недель [12].
Для иммунокоррекции применяют также общеукрепляющие и тонизирующие средства: экстракт элеутеррококка, настойку аралии маньчжурской, препарат продигиозан и др.
В практике здравоохранения для иммунокоррекции все чаще стали использовать препарат полиоксидоний, который применяют курсом в 7–10 инъекций или в форме ректальных свечей. Имеются значительные успехи по иммунокоррекции, профилактике гриппа и ОРВИ и их лечению с помощью препаратов лейкинферона (ЛФ) и человеческого лейкоцитарного интерферона (ЧЛИ). Для профилактики мазь с ЛФ вводят в носовые отверстия 2 раза в день в период эпидемии или при контакте с заболевшими. Для иммунокоррекции – в виде внутримышечных инъекций ЛФ – 2–3 раза в неделю на протяжении четырех недель по назначению врача. Для лечения гриппа применяют как инъекции ЛФ, так и лейкинфероновую мазь более интенсивными курсами, в зависимости от тяжести течения заболеваний, иногда сочетая с инъекциями ЧЛИ.
Неспецифической профилакитике гриппа и ОРЗ способствуют и базисные оздоровительные мероприятия: закаливающие процедуры, физическое воспитание, рефлексопрофилактика (самомассаж), полоскание горла прохладной водой, сон с открытыми окнами, фрамугами. Водные процедуры (купание в ванных, бассейнах) также способствуют общему закаливанию и профилактике ОРВИ.
Всем медицинским работникам известно, что частые прогулки на свежем воздухе, занятия спортом (плавание, лыжи, коньки, легкая атлетика и др.) являются хорошими помощниками в комплексе профилактики ОРЗ и гриппа.
В лечебно-профилактических и оздоровительных учреждениях особое внимание следует обращать на рациональную вентиляцию помещений, влажную уборку с применением хлорсодержащих препаратов, ультрафиолетовое облучение помещений, ношение четырехслойных марлевых масок персоналом в эпидемический период. Маски следует менять через 3–4 часа и кипятить 15 минут с любым моющим средством, стирать, сушить и гладить горячим утюгом.
Проблема гриппа и других ОРВИ является комплексной и сложной по своему решению. Профилактика этих заболеваний должна быть своевременной, и за вакцинацией против гриппа в предэпидемический период может быть предпринята экстренная химиопрофилактика, особенно для лиц, не привитых против гриппа до эпидемии.
Литература: 1. Онищенко Г. Г. Эпидемическая обстановка в Российской Федерации и основные направления деятельности по ее стабилизации-М., 2002.-С.24-25. 2. MMWR Prevention and control of influenza: recommendations of Advisory Committee on immunization Practices. Morb. Mortal.- Wkly Rep. -2000.- v. 49.- P. 1-38. 3. Smith, Andrewes, Laidlon. A virus obtained from influenza patients. Lancet.-1933. 2.-P 66. 4. Francis, Th. A new type of virus from epidemic influenza.- Science, 1940, 92, 2394, 405. 5. Magill, T. P. A virus from cases of influenza like upper respiratory infection.-Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1940, 45, 162. 6. Taylor, R. Am. J. Publ. Hlth.-1949, 39, 2, 171. 7. Медведева Т. С., Гордон М. А., Александрова Г. И., Смородинцев А. А. Acta Virol. -1980.- v.24.-P.385-390. 8. Смородинцев А. А. Грипп и его профилактика.-Л., 1984. С.218-220. 9. Приложение 1 к приказу Минздрава России N25 от 27.01.1998 "Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций"-М., 1998.-С.5-12. 10. Nicholson K. G., Snaken R. and Palache A. M. Vaccine.- 1995.- v.13, 4.- Р.365-369. 11. Слепушкин А. Н. Современные особенности эпидемиологии и профилактики гриппа.-Журн. микробиол.-2001-N1, С.95-99. 12. Слепушкин А. Н., Федорова Г. И. Клиническое применение дипиридамола (курантила) для профилактики острых респираторных заболеваний.-Клин. фармакол. тер.- 2000.- N1.- С.39-41 опубликовано на сайте www.medafarm.ru
