Главная страница Медпром.ру

Медицинские организации Государственные закупки (конкурсные торги) Производители медицинского оборудования Каталог специалистов Сделай заказ
на Медпром.ру
получи СКИДКУ!
English

 Изделия   Компании   Прайсы   Спрос   Мероприятия   Пресса   Объявления   Обзоры   Книги   Госторги   Поиск на сайтах    Исследования 

Статьи   Прочее   Медицинские специальности   Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия  

Мониторинг краниоспинального комплайнса при церебральной
недостаточности




Источник: Тритон-ЭлектроникС, фирма, ООО

Пытаясь найти методически адекватные решения проблемы церебротропной («brain oriented») интенсивной терапии, специалисты - нейрореаниматологи ведут ком-плексную научную разработку воспроизводимых способов нейромониторинга. В основе их исследований лежит модель прогрессирования отека головного мозга, построенная на фундаментальной концепции Monro-Kellie о взаимосвязи между компонентами (мозг, кровь, спинномозговая жидкость) ригидной черепной коробки (у взрослых). Сущность связи состоит в том, что на всякое увеличение одного из компонентов системы, пропор-ционально уменьшается объем другого, что обеспечивает постоянство внутричерепного давления (ВЧД). В современной интерпретации указанный принцип реализуется сис-темой церебральной защиты (СЦЗ). СЦЗ это комплекс механизмов компенсации, который определяется свойством податливости, то есть способностью адаптироваться к увеличе-нию объема краниоспинальной системы.
(опубликовано 27.02.2007)

А.А.Белкин, Б.Д.Зислин, Д.С.Доманский
Клинический институт Мозга Средне-Уральского Центра РАМН, ГКБ N40,
ООО фирма "Тритон ЭлектроникС", г. Екатеринбург.

Пытаясь найти методически адекватные решения проблемы церебротропной («brain oriented») интенсивной терапии, специалисты - нейрореаниматологи ведут ком-плексную научную разработку воспроизводимых способов нейромониторинга. В основе их исследований лежит модель прогрессирования отека головного мозга, построенная на фундаментальной концепции Monro-Kellie [9] о взаимосвязи между компонентами (мозг, кровь, спинномозговая жидкость) ригидной черепной коробки (у взрослых). Сущность связи состоит в том, что на всякое увеличение одного из компонентов системы, пропор-ционально уменьшается объем другого, что обеспечивает постоянство внутричерепного давления (ВЧД). В современной интерпретации указанный принцип [1,3] реализуется сис-темой церебральной защиты (СЦЗ). СЦЗ это комплекс механизмов компенсации, который определяется свойством податливости, то есть способностью адаптироваться к увеличе-нию объема краниоспинальной системы.
Первым ответом на появление и распространение дополнительного объема являет-ся использование резерва эластичности мозгового вещества и свободных пространств внутри черепной коробки. Податливость краниоспинальной системы (цереброспинальный комплайнс – Сс) обеспечивается соответствием ме¬жду продукцией и резорбцией спинно-мозговой жидкости [9]. Именно преобладание резорбции позволяет освободить дополни-тельные пространства для «отекающего» мозга, сдерживая понижение церебрального перфузионного давления (ЦПД) и развитие микроциркуляторных нарушений. По мере ис-черпания резерва краниоспинального комплайнса эффективное ЦПД обеспечивается за счет повышения системного давления, что позволяет преодолевать возросшее перифери-ческое сопротивление кровотоку. Система ауторегуляции мозгового кровообращения про-тиводействует этому за счет резерва вазодилатации. Если терапия ВЧГ оказывается неаде-кватной – перфузионное давление начинает снижаться, чему сопутсвует уменьшение це-ребральной фракции крови. Гипоперфузия провоцирует формирование участков ишеми-зированной ткани. В этих участках возрастает экстракция О2, достигая 100% [4,8]. Таким, в общих чертах, представляется механизм системы церебральной защиты. Однако следует подчеркнуть, что данный вариант реализации СЦЗ признается далеко не всеми. Это об-стоятельство явилось первым поводом к проведению данного исследования.
Исследование краниоспинального комплайнса представляет определенные сложно-сти. Это, прежде всего, сложности в выборе метода регистрации внутричерепного давле-ния. Они связаны с несколькими причинами.
Во-первых, с тем, что большинство из этих методов (применениение вентрикуло-стомии, эпидуральных ботов, интрапаренхиматозных датчиков, фиброоптических систем и др.) являются весьма инвазивными, в связи, с чем использование данных методик в об-щей реаниматологии едва ли обосновано. Неинвазивные методики, такие как транскрани-альная доплерография, в регистрации ВЧД являются недостаточно точными.
Во-вторых, использование инвазивных методов сопряжено с серьезными матери-альными затратами, поскольку большинство из них требуют применения одноразовых до-рогостоящих расходных материалов, что существенно ограничивает их применение.
В связи с этим поиск адекватных неинвазивных и малоинвазивных методов оценки ВЧД является, несомненно, актуальным. Это обстоятельство явилось вторым поводом к проведению данного исследования.
Все выше изложенное определило цель нашего исследования: используя малоинва-зивную методику определения ВЧГ с помощью оригинального аппарата, попытаться ус-тановить взаимосвязи различных механизмов системы церебральной защиты.
Материал и методы исследования
136 больным в возрасте 13-72 лет с острой церебральной недостаточностью (суб-арахноидальное кровоизлияние – 46 пациентов, внутримозговое кровоизлияние – 72, опу-холь – 9, черепно-мозговая травма – 9), находившимся в отделении нейрореанимации клиники нервных болезней и нейрохирургии ГКБ N40 в период с 2001 по 2004 гг.
Всем больным проводилась спинальная инвазивная манометрия (СИМ) внутриче-репного давления с синхронным исследованием церебральной гемодинамики. Каждый па-циент обследован не менее 2 раз.
Краниоспинальный комплайнс определялся аппаратом фирмы Тритон электроникС ИиНД 500/75 «Тритон» (Екатеринбург) Церебральная гемодинамика изучалась методом транскраниальной доплерографии аппаратом Companion (Nicolet Legenda, USA).
Аппарат ИиНД 500/75 представляет собой малогабаритный (помещается в кармане халата) очень точный манометр с диапазоном измерения 0-500 мм вод.ст. с точностью ±1 мм вод.ст. С помощью стандартной системы для внутривенных инфузий, аппарат соеди-няется с иглой, которой пунктируется субарахноидальное пространство. Манометру пере-даются колебания воздушного столба венозной магистрали, что не требует дополнитель-ной потери ликвора на её заполнение. После пункции ликвородинамическими классиче-скими компрессионными (Квеккенштедта, Стуккея) пробами определяется проходимость ликворных путей и правильность расположения иглы. Измеряется исходное давление (Р0). Далее, если есть опасность развития дислокационного синдрома, то эндолюмбально вво-дится 3-5 мл 0,9% NaCl, при отсутствии опасности – выводится 5-10 мл ликвора. Ско-рость инфузии или эксфузии 2 мл/мин. После этого регистрируется конечное давление (Рх). В момент измерения давления трехходовой кран установлен в положение "игла-манометр", во время изменения объёма - в положение "игла-шприц".
Методика определения цереброспинального комплайнса состоит в следующем:
1. пункция субарахноидального пространства;
2. измерение давления ликвора (Р0);
3. проведение пробы на проходимость субарахноидального пространства (надавлива-ние на живот в течение 30 секунд или наклон головы вперед);
4. при отрицательном тесте (есть увеличение давления) при значения P0 > 8 мм рт.ст. выпускается определенный объем ликвора, при значении P0 < 8 мм рт ст добавля-ется физиологический раствор (1-3 мл);
5. повторная манометрия для определения Рх.
Цереброспинальный комплайнс (Сс) рассчитывался по формуле [ 6 ]:
Сс=0,4343 V log Px / P0 , где
P0 – давление ликвора в мм рт.ст при первом измерении,
Px – давление ликвора в мм рт.ст при повторном измерении,
V – объем (мл) извлеченного ликвора или введенного раствора.
Нормальные значения Сс – 1,1+0,12 мл/мм рт. ст.
Параллельно с регистрацией Сс осуществлялся мониторинг церебральной гемоди-намики по специальному протоколу для отделений реанимации и интенсивной терапии [2,5]. Регистрировались следующие ТКДГ показатели:
Vs – систолическая скорость, см/с
Vd – диастолическая скорость кровотока, см/с (в нашем исследовании эти показатели из-мерялись в средней мозговой артерии как основном интра¬кра¬ни¬аль¬ном сосуде, хорошо доступном для локации).
Vm – средняя скорость = (Vs+2Vd) • 3-1 см/с.
Pi – пульсационный индекс = (Vs-Vd) •Vm-1.
Ri резистивный индекс = (Vs+Vd)Vs-1.
Эти два индекса характеризуют уровень сопротивления пиально-капиллярной сис-темы.
Для определения величины вазодилататорного резерва ауторегуляции мозгового кровообращения проводился каротидный компрессионный тест и на основании получен-ных данных рассчитывался коэффициент овершута (КО). Коэффициент овершута (КО) [3, 7] полуколичественно описывает величину вазодилататорного резерва ауторегуляции мозгового кровообращения. Он рассчитывается при проведении каротидного компресси-онного теста следующим образом: после регистрации Vm, на 5-10 сердечных циклов про-водилось пережатие ипсилатеральной общей сонной артерии и после восстановления кро-вотока вновь регистрируется Vm. Коэффициент овершута рассчитывался по формуле:
КО = Vm2 /Vm1 где,
Vm1 – средняя скорость кровотока до компрес¬сии ипсилатеральной общей сонной арте-рии,
Vm2 – средняя скорость первого-второго пиков после прекращения компрессии.
Дополнительно рассчитывалось церебральное перфузионное давления (ЦПД) на основа-нии известного соотношения
ЦПД = САД – Р0, где
, Р0 начальное давление после пункции субарахноидального про-странства, САД – среднее артериальное давление, которое регистрировалось осцилломет-рическим методом на мониторе МПР 6-03 Тритон (Екатеринбург).
Верификация характера патологии, размера, локализации объёмного образования, степени дислокации мозговых структур, размеров желудочковой системы осуществлялись в динамике с помощью компьютерной томографии ("Philips Tomoscan CX/Q") и магнитно-резонансной томографии ("Philips Gyroscan T5").
Статистическая обработка данных производилась в программной среде «Биостати-стика 4.03».
Обсуждение результатов.
Прежде всего, было необходимо убедиться в том, что используемая нами малоин-вазивная методика регистрации ВЧД корректна. У 28 пациентов была проведена одновре-менная регистрация ВЧД аппаратом ИиНД 500/75 и субдуральным сенсором фирмы Cod-man (USA). Результаты исследования, представленные в таблице 1, свидетельствуют, что независимо от уровня ВЧД, различия в показателях не превышают 0,2 мм рт.ст, а на всем массиве составляют 0,04 мм рт.ст., при весьма высокой тесноте корреляционных связей.
Проведенное исследование позволило убедиться в высокой точности измерения ВЧД нашим манометром.
Материалы исследования особенностей системы церебральной защиты представ-лены в таблице 2.
Анализ материалов, приведенных в таблице 2, позволяет сформулировать несколь-ко положений.
1. При нормальном внутричерепном давлении (<15 мм Hg) отмечается достоверное увеличение цереброспинального комплайнса (норма – 1,1±0,12 мл/мм Hg), сниже-ние коэффициента овершута (норма–1,32±0,003), увеличение пульсационного (норма – 0,83±0,004) и резистивного (норма – 0,51±0,004) индексов при нормаль-ных величинах церебрального перфузионного давления. Можно предположить, что у наших пациентов уже при нормальном ВЧД включались механизмы СЦЗ: ауторе-гуляция мозгового кровотока, оптимизирующая перфузию, и цереброспинальный комплайнс (повышенные величины Сс обусловлены, по-видимому, избыточной ре-зобцией ликвора).
2. При умеренной гипертезии (15-25 мм Hg) стабильность этого уровня ВЧД обеспе-чивалось только включением цереброспинального комплайнса. Параметры ауторе-гуляции мозгового кровотока достоверно не изменялись. Для поддержания этого уровня ВЧД, по-видимому, оказалось достаточным включение только механизма комплайнса. Снижение САД сопровождалось достоверным снижением ЦПД, кото-рое, однако, оставалось на уровне нормальных величин.
3. При выраженной гипертезии (25-35 мм Hg) приоритетная роль в СЦЗ принадлежит также цереброспинальному комплайнсу, однако определенную роль играет и ауто-регуляция мозгового кровотока. Включается резерв дилятации, что позволяет удерживать на прежнем уровне параметры периферического сосудистого сопро-тивления. ЦПД остается на прежнем уровне, несмотря на достоверное увеличение САД. Это косвенно подтверждает адекватность мозгового кровотока метаболиче-ским потребностям мозга.
4. При значительно выраженной гипертезии (> 35 мм Hg) достоверно изменялись только коэффициент овершута (КО) и резистивный индекс (Ri). Этот феномен, по-видимому, можно объяснить следующим образом: цереброспинальный комплайнс и резерв дилятации микрососудов мозга исчерпали свои возможности, а увеличе-ние периферического сосудистого сопротивления (Ri) обусловлено экстравазаль-ной компрессией (отек). Достоверное снижение ЦПД до критического уровня (60 мм Hg) указывает на декомпенсацию цереброспинального и сосудистого комп-лайнса, сопровождающихся тяжелыми нарушениями мозгового кровотока.
Резюмируя результаты наших исследований, можно констатировать, что у больных с острой церебральной недостаточностью уже при нормальном уровне ВЧД включается комплекс средств церебральной защиты, состоящий из цереброспинального и сосудистого комплайнса. При умеренной церебральной гипертензии основную компенсаторную роль играет цереброспинальный комплайнс, хотя сохраняется и влияние ауторегуляции мозго-вого кровотока, в частности, резерва дилятации.
Компенсаторные возможности основных средств церебральной защиты ограничи-ваются уровнем церебральной гипертензии составляющем 35 мм Hg. Как показывает наш опыт, преодоление этого уровня ВЧД, знаменует прогрессирующее нарастание отека моз-га.
Таким образом, мониторинг внутричерепного давления, цереброспинального ком-плайнса и параметров ауторегуляции мозговой гемодинамики позволяет получить досто-верную информацию о состоянии средств церебральной защиты и использовать эту ин-формацию для целенаправленной интенсивной терапии.
Библиография
1. Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю.. Внутричерепное давление и внутриче-репная гипертензия //Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999.N1 с.4-11.
2. Белкин А.А., Алашеев А.М., Инюшкин С.Н. Транскраниальная допплерография в ин-тенсивной терапии. Методическое пособие для врачей. Издание Клинического инсти-тута Мозга СУНЦ РАМН, Екатеринбург, 2004, 68 С.
3. Гайдар Б.В., Свистов Д.В., Храпов К.Н. Полуколичественная оценка ауторегуляции кровоснабжения головного мозга в норме // Журнал неврологии и психиатрии, 2000. – N6. – С. 38 – 40.
4. Плам Ф., Познер Д. Диагностика ступора и комы. Москва, М.,1986, с.148-155.
5. Aslid R, Lindengaard KF. Cerebral hemodynamics. In: Aaslid R (ed) Transcranial Doppler sonography. Springer, Vienna New York, 1986, pp 60-85.
6. Artru AA. Intracranial volume-pressure relationship following thiopental or etomidate. Anes-thesiology. 1989 Nov; 71(5):763-8.
7. Giller CA. A bedside test for cerebral autoregulation using transcranial Doppler ultrasound. Acta Neurochir (Wien) 1991;108(1-2):7-14
8. Czosnyka M., Picard JD. Monitoring and interpretation of intracranial pressure. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:813-821.
9. Lunberg N. The saga of the Monro-Kellie doctrine. In Ishii S., Nagai H. Intracranial Pres-sure, Springer-Verlag, 1983.p.68-76.
10. Marmarou A, Shulman K, LaMorgese J. Compartmental analysis of compliance and outflow resistance of the cerebrospinal fluid system. J Neurosurg. 1975 Nov. 43(5):523-34.

Белкин Андрей Августович
Зислин Борис Давидович
Доманский Дмитрий Сергеевич

Таблицы
Таблица 1
Измерение ВЧД различными приборами
Величина Вид прибора Разница R
ВЧД мм Hg МНД (Тритон) Фирма «Codman» мм Hg
< 15 n=7 12,43±0,57 12,57±0,65 0,14 0,916 (P=0,004)
15 – 25 n=16 19.81±0.68 19.75±0.67 0.06 0.986 (P=0.000)
> 25 n=5 32.20±2.30 32.0±2.10 0.2 0.999 (P=0.000)
Весь массив n=28 20.18±1.30 20.14±1.30 0.04 0.997 (P=0.000)

Таблица 2
Показатели системы церебральной защиты при различном уровне
внутричерепного давления
Уровень ВЧД ЦПД Сс Pi Ri KO
ВЧД мм Hg мм Hg мм Hg мл/мм Hg
< 15 n=92 11.5±0.2 90.8±1.7 1.6±0.08 0.91±0.02 0.56±0.008 1.16±0.006
15 – 25 n=142 19.45±0.3 82.6±1.3 1.26±0.05 0.89±0.02 0.54±0.008 1.17±0.006
P1 =0.000 =0.000 =0.000 - - -
26 – 35 n=43 30.3±0.45 81.8±2.6 0.85±0.03 0.97±0.04 0.57±0.02 1.13±0.01
P1 =0.000 =0.004 =0.000 - - =0.008
P2 =0.000 - =0.000 - - =0.001
> 35 n=12 37.3±0.4 66.2±4.7 0.88±0.06 1.23±0.05 0.74±0.02 1.09±0.02
P1 =0.000 =0.000 =0.002 - =0.000 =0.000
P2 =0.000 =0.000 =0.03 - =0.000 =0.000
P3 =0.000 =0.007 - - =0.000 -
P1 – различия с ВЧД <15 мм Hg
P2 – различия с ВЧД 15-25 мм Hg
P2 – различия с ВЧД 26-35 мм Hg


Кухня — это место, где творятся чудеса кулинарии. Зачастую качество приготовленной пищи , будь то изысканное блюдо или обычное пюре, зависит от удобности кухни. Готовые кухни не всегда соответствуют привычкам повара или габаритам помещения. В таких случаях стоит покупать кухни на заказ, которые идеально впишутся и в особенности комнаты, и будут удобны для того, кому в ней готовить.

[Комментировать/Задать вопрос/Ответить]   

Раздел
"Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия"

 Поставщики:
 Всего в разделе
Изделий::  1560
   в свободном доступе: 12
Организаций: 196
Изданий: 5
 Обзоры по теме



 Книги по теме (всего 51)



 
 
Developed by Net-prom.ru

  Поиск организаций  Все изделия  Заказ изделий 
   
(c) Медпром.ру 2001
А.Яблуновский
А.Акопянц

support@medprom.ru
  +79508406000

 
 

Поставьте нашу кнопку на свой сайт!
Обмен ссылками

     Мы принимаем WebMoney    Я принимаю Яндекс.Деньги