использование различных вариантов контролируемой пациентом анальгезии (кпа) для послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургиит.л. романова a.m. овечкин и.в. николаевгкб n79 мма им. и.м.сеченова москва

Контролируемая пациентом анальгезия (КПА) является одним из наиболее современных методов послеоперационного обезболивания, широко и успешно применяется во многих зарубежных клиниках. При использовании КПА становится возможным коррегировать уровень анальгезии с учетом высокой индивидуальной вариабельности в восприятии боли, которая определяет различия в требованиях к качеству послеоперационного обезболивания.

В то же время, в Российской Федерации данный метод пока не получил широкого признания, в отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения об его применении [1]. К важным аспектам изучения метода КПА в настоящее время относят: выбор варианта методики (контролируемая пациентом внутривенная анальгезия — КПВА или контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия - КПЭА), оптимального анальгетика или местного анестетика, определение достаточности анальгети-ческой дозы, режим введения («по требованию», в виде постоянной инфузии, их одновременное сочетание), обеспечение максимальной безопасности и комфорта для пациента.

В связи с этим, мы решили провести исследование, целью которого являлась оценка эффективности и безопасности различных вариантов КПА (КПВА и КПЭА) для послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших плановые и экстренные операции различной травматичности на органах брюшной полости.

Материал и методы исследования. Исследование эффективности КПВА было выполнено с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Отказ от применения опиоидных анальгетиков был обусловлен трудностями с учетом и списанием препаратов данной группы, имеющимися в отечественном здравоохранении. В нашем исследовании мы использовали НПВП с наиболее мощным анальгетическим и противовоспалительным эффектом - Лорноксикам (ксефокам), в равной степени подавляющий активность циклооксигеназы 1-го и 2-го типа.
В исследование были включены 22 пациентки ГКБ N79 (средний возраст 56,5 ± 9,5 лет), перенесших плановые операции гистерэктомии. Контрольную группу составили 19 пациенток аналогичного возраста, которым проводилось традиционное обезболивание внутримышечным введением промедола по требованию (суточная доза 40-60 мг). КПА осуществлялась при помощи инфузионной помпы «Aitecs SP-14S PCA». Параметры КПВА представлены в таблице 1. При недостаточной эффективности КПВА ксефокамом анальгезию дополняли внутримышечным введением промедола.

Таблица 1
Характеристика основных параметров КПВА ксефокамом

Количество больных 22
Возраст 56,5 ± 9,5
Концентрация анальгетика (мг/мл) 1
Начальная доза (мг) 4
Болюсная доза (мг) 2
Локаут интервал (мин) 15
Скорость фоновой инфузии (мг/час) 0,2
Максимально допустимая доза за 4 часа (мг) 8
Максимально допустимая доза за сутки (мг) 24

Исследование эффективности КПЭА было выполнено у 35 пациентов ГКБ N79, перенесших плановые (n=27) и экстренные операции (n=8), преимущественно на органах верхнего этажа брюшной полости. Все пациенты (21 мужчина и 14 женщин, средний возраст 57,4 ±16,5 лет) методом случайной выборки были разделены на 3 группы. В 1-й группе (n=12) проводилась КПЭА 0,5 % р-ром ропивакаина (наропина) в сочетании с фентанилом (0,2 мг/сут) с использованием инфузионной помпы «Aitecs SP-14S PCA» , болюсная доза 5-6 мл (25-30 мг), локаут-интервал 60 минут, скорость постоянной инфузии 0,1 мл/час. Во 2-й группе (n=9) осуществляли длительную эпидуральную анальгезию (ДЭА) при помощи непрерывной инфузии 0,2 % р-ра наропина с фентанилом 0,2 мг/сут со скоростью 6-7 мл/час. Уровень катетеризации эпидурального пространства варьировал в пределах Th7-8 - Th10-11.
Длительность КПЭА и ДЭА составляла от 48 до 72 часов. В 3-й группе (n=14) послеоперационное обезболивание проводи¬лось при помощи внутримышечного введения стандартных доз промедола (40-60 мг/сут).
И при КПВА, и при КПЭА оценивали интенсивность послеоперационной боли как в покое, так и при кашле (по 10-бальной визуально-аналоговой шкале), у пациентов с КПЭА и ДЭА определяли наличие моторной блокады нижних конечностей по шкале Bromage, расход препаратов, наличие побочных эффектов, сроки восстановления моторики желудочно-кишечного тракта.

Результаты исследования и их обсуждение.
Оценка эффекта КПВА.
У пациенток, получавших КПВА ксефокамом, средняя интенсивность боли в 1-е послеоперационные сутки составила 3,29 ± 0,8 баллов, во 2-е сутки - 2,78 ± 0,5 баллов, общая за 2 суток - 3,04 ± 0,7 балла (рисунок 1). Адекватное обезболивание (менее 3 баллов по ВАШ) было достигнуто у 54 % в первые и у 67 % во вторые послеоперационные сутки. Дополнительное обезболивание потребовалось 50 % больных в первые сутки и 9 % во вторые сутки. Дополнительные дозы промедола состав¬ляли 15 ± 4,5 мг на одну больную в 1-е сутки и 2,7 ± 0,7 мг во 2-е сутки. Таким образом, нам не удалось уйти от назначения наркотических анальгетиков, и, тем не менее, более чем половине больных не потребовалось дополнительного обезболивания при назначении ксефокама методом КПА. А во 2-е сутки дополнительное обезболива¬ние промедолом потребовалось лишь 2 больным.

Рисунок 1. Сравнительная оценка динамики ПБС при анальгезии методом КПВА в сравнении с контрольной группой.

Весьма важной нам представлялась оценка наличия и интенсивности так называемых «прорывающихся» болей. Прорывающимися называют боли, интенсивность которых не менее, чем в 2 раза превышает среднюю интенсивность болевых оцущений на протяжении суток. В 1-е сутки наличие прорывающихся болей отметили 64 % больных, во 2-е - 18 %. Средний уровень прорывающихся болей составил 5,4 + 1,6 балла, т.е. в отношении прорывающихся болей ксефокам не уступает опиоидным анальгетикам назначаемым методом КПА и значительно превосходит опиоидные анальгетики, вводимые внутримышечно.
Из побочных эффектов 9 % пациенток отметили повышенную сонлиность. Влияния на показатели гемодинамики и дыхания отмечено не было. Значимых влияний на время свертывания крови отмечено не было.
Таким образом, КПВА ксефокамом позволяет достичь достаточно эффективного послеоперационного обезболивания у пациенток, перенесших операции гистерэктомии, с минимумом побочных эффектов, что особенно важно у ослабленных больных пожилого и старческого возраста.
Еще в конце 80-х годов ХХ-го века были получены данные о положительном влиянии НПВП на выживаемость пациентов перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией [3]. Известно, что атрофия мышц и голодание в послеоперационном периоде увеличивают белковый катаболизм. Простагландин E2 (PGE2), синтез которого блокируется при помощи НПВП, способствует белковому распаду. НПВП способны уменьшить потерю мышечной массы за счет снижения деградации протеина. Оценивая потери азота в послеоперационном периоде у пациентов, которым проводилась длительная эпидуральная анальгезия (ЭА), установили, что комбинирование ЭА с НПВП позволяет снизить потери азота на 82 % в первые трое суток после операции, по сравнению с контрольной группой, получавшей только ЭА [2]. Противовоспалительное и антипиретическое действие НПВП также играет роль в механизмах снижения послеоперационных потерь белка. Известна способность ксефокама при внутривенном введении повышать уровень эндорфинов в спинномозговой жидкости, т.е. стимулировать собственную антиноцицептивную систему организма [4].
Кроме того, можно отметить и другие преимущества ксефокама перед опиоидными анальгетиками, назначаемыми методом КПВА. В частности, КПВА можно начинать на фоне остаточных явлений общей анестезии, т.е. сразу после доставки больного в реанимационное отделение, в том числе на фоне продолжающейся ИВЛ. Пока пациент не в состоянии проводить аутоанальгезию, КПВА ксефокамом может проводиться в режиме постоянной инфузии препарата 1 мг/час. При восстановлении ясного сознания больного КПВА переводится в режим «по требованию». Отпадает необходимость в постоянном мониторинге жиз¬ненно важных функций, что теоретически позволяет ис¬пользовать КПВА ксефокамом за пределами ОРИТ.

Оценка эффекта КПЭА.
Средняя интенсивность болевых ощущений в группе КПЭА в 1-е сутки составляла 1,9 ±0,7 балла в покое и 2,6 ± 0,5 при кашле, во 2-е - 2,2 ± 0,7 и 2,8 ± 0,6 баллов соответственно. В группе ДЭА аналогичный показатель равнялся 1,8 ± 0,3 и 2,3 ± 0,7 баллов в 1-е сутки и 2,4 ± 0,4 и 2,6 ± 0,3 во 2-е сутки соответственно. Достоверных различий по эффективности обезболивания между группами КПЭА и ДЭА выявлено не было. В 3-й группе, получавшей традиционное обезболивание Кеторолаком и промедолом, интенсивность боли в 1-е сутки составляла 3,3 ± 1,2 в покое и 6,4 ± 2,7 баллов при кашле, во 2-е сутки - 3,8 ± 1,7 и 7,2 ± 2,0 баллов соответственно. Таким образом, данный метод обезболивания не может быть признан адекватным у пациентов, оперированных на органах верхнего этажа брюшной полости. Средняя доза введенного наропина в группе КПЭА составила 240 ± 22,5 мг в 1-й сутки, 300 ± 39 мг во 2-е, в группе ДЭА - 360 ± 48 мг и 384 ± 66 мг во 2-е. Признаков моторной блокады в 1-й и 2-й группах выявлено не было. Транзиторная гипотензия, потребовавшая введения вазопрессоров, наблюдалась у 2-х пациентов группы КПЭА (16,7 %) и 1-го в группе ДЭА (11,1 %), оперированных в экстренном порядке. Иных побочных эффектов выявлено не было. Восстановление моторики ЖКТ у пациентов 1-й группы (КПЭА) отметили, в среднем, через 48,6 ± 6,7 часов после операции, 2-й группы (ДЭА) -через 44,7 ±10,1 часа, 3-й группы (промедол+кеторолак) -через 76 ± 12,8часа.

Заключение.
Контролируемая пациентом внутривенная анальгемия является адекватным и безопасным методом послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших операции малой и средней травматичности (гистерэктомия). При операциях высокой травматичности (на органах верхнего этажа брюшной полости) высокую эффективность продемонстрировала контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия, не уступающим по эффективности длительной эпидуральной инфузии местных анестетиков и опиоидов, но характеризующимся меньшим расходом препаратов.
В целом, метод КПА является достойной альтернативой традиционным методам обезболивания. Основными показаниями к применению КПА в послеоперационном периоде являются оперативные вмешательства высокой и средней степени травматичности, плохо поддающиеся лечению традиционными методами обезболивания или сопровождающиеся интенсивными прорывающимися болями. Метод КПА требует сотрудничества с больным. С этих позиций данный метод наиболее показан молодым энергичным, деятельным пациентам, плохо переносящим состояние беспомощности и зависимости от медперсонала.

Раздел "Общая хирургия"

Раздел
"Общая хирургия"