Главная страница Медпром.ру

Государственные закупки (конкурсные торги) Производители медицинского оборудования Каталог специалистов Медицинская пресса Сделай заказ
на Медпром.ру
получи СКИДКУ!
English

 Изделия   Компании   Прайсы   Спрос   Мероприятия   Пресса   Объявления   Обзоры   Книги   Госторги   Поиск на сайтах    Исследования 

Педиатрия   Терапия  

Лихорадка у детей на догоспитальном этапе




Источник: Доктор.Ру - журнал современной медицины
Раздел Выпуск 13 (декабрь 2003)

(опубликовано 18.10.2004)
    След. материал >>

В.К.Таточенко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий диагностическим отделением НЦЗД РАМН; Л.С.Намазова, доктор медицинских наук, профессор, главный врач КДЦ, зав. отделением ОСЗТ НЦЗД РАМН; А.Л Верткин., доктор медицинских наук, профессор

Под лихорадкой (повышение температуры тела в результате инфекции) понимают защитно-приспособительную реакцию организма с повышением температуры тела выше 37,2 град.С, (выше 37,8 град.С в прямой кишке). Лихорадку могут вызвать вирусы, бактерии, грибы, паразиты и другие агенты.

Лихорадка есть часть метаболических, эндокринных, неврологических и иммунных изменений, вызываемых ИЛ–1, который ранее называли эндогенным пирогеном. ИЛ- I, выделяясь из мононуклеарных макрофагов под влиянием различных антигенов, активирует гипоталамус с последующим избыточным образованием тепла, задержкой теплоотдачи и возникновением лихорадки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По повышению температуры лихорадку делят на субфебрильную (37,2 – 37,9 град.С), умеренную фебрильную (38,0 – 38,9 град.С), высокую, или фебрильную (39,0 – 40,0 град.С), и гипертермическую, или гиперпиретическую (выше 40,0 град.С). По длительности лихорадка бывает короткой (менее 2 нед.) и длительной (более 2 нед.), лихорадка неясного генеза может сохраняться более 3 нед. (см. выше). По типу лихорадку делят на постоянную ( суточные колебания температуры не более 1 град.С), ремиттирующую, или послабляющую ( колебания более 1 град.С, температура не снижается до нормальной), интермиттирующую, или перемежающуюся (периоды нормальной и высокой температуры в течение суток), извращенную, или обратную ( более высокая температура в утренние часы), истощающую, или гектическую (высокая температура тела с резким снижением и повышением), и неправильную (без каких-либо закономерностей).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Врач при лихорадке должен определить степень тяжести состояния, выделить ведущий синдром или заболевание, установить показания для госпитализации и в случае необходимости выбрать лечение. Лекарственные препараты антипиретического и антимикробного действия должны иметь высокую эффективность, снижать температуру тела постепенно, от них требуется безопасность, безвредность метаболитов, низкий показатель резистентности. Препараты-генерики должны быть не хуже эталонных аналогов. Они должны быть одинаково эффективны и безопасны как у детей, так и у взрослых, а антибактериальные препараты должны иметь форму для парентерального введения. Этим критериям соответствуют нестероидные противовоспалительные средства, в первую очередь, парацетамол и ибупрофен (Нурофен), а также антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины Ш поколения, амоксициллин/ клавуланат и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин -Таваник).

Жаропонижающие препараты назначают на догоспитальном этапе детям первых 3 мес. жизни при температуре выше 380 , детям старше 3 мес. (ранее здоровым) - при температуре выше 39,00, и/или при мышечной ломоте, и/или при головных болях. Антипиретики назначают всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре выше 38-38,50, а также при тяжелых заболева-ниях сердца и легких при температуре выше 38,50.

Нельзя назначать регулярный (курсовой) прием жаропонижающего препарата. Его повторную дозу можно применять только после нового повышения температуры до указанного выше уровня. Антипиретики не назначают вместе с антибиотиками, поскольку это может маскировать отсутствие эффекта лечения и задержать смену антибиотика (исключение - судороги или нарушения теплоотдачи).

У детей ЗАПРЕЩЕНО использование в качестве жаропонижающего средства ацетилсалициловой кислоты (Аспирин) в связи с выраженными токсическими эффектами и развитием синдрома Рея. Также запрещено применение анальгина внутрь как жаропонижающего из-за опасности агранулоцитоза и стойкой гипотермии.

Основными жаропонижающими препаратами являются парацетамол 10-15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг и ибупрофен 5-10 мг/кг, суточная доза 20 мг/кг. В таких дозах эти препараты оказывают одинаковое жаропонижающее действие.

Основные антибактериальные препараты - цефтриаксон (Роцефин) 80 мг/кг 1 раз в сутки внутримышечно, амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) по 50-100 мг/кг в сут. внутрь или парентерально, начальная доза составляет половину суточной.

Диагностика и лечение лихорадки у детей

У детей важно учитывать степень повышения температуры и наличие признаков острого респираторного заболевания. Субфебрильная температура (ниже 38о), как правило, не становится поводом для вызова СМП и не требует лечебных манипуляций.

Фебрильная лихорадка. При фебрильной лихорадке проводят оценку тяжести состояния, выявляя сопутствующие признаки, которые помогают расшифровать ее причину и применить соответствующее вмешательство.

Признаки токсикоза: беспокойство или апатия, отказ от питья и пищи, бледность или цианоз кожных покровов, признаки шока: время наполнения капилляров ногтевого ложа более 3 секунд).

Общемозговые и менингеальные симптомы: головная боль, нарушение сознания различной степени, сонливость, ригидность затылочных мышц, стойкий красный дермографизм, судороги.

Расстройства дыхания: цианоз носогубного треугольника, стонущее, кряхтящее или затрудненное дыхание.

Обезвоживание 2-3 степени.

Сыпи: папулезная при кори, краснухе, везикулезная при ветряной оспе, геморрагическая при менингококкцемии.

Признаки острого респираторного заболевания (ОРЗ): насморк, гиперемия и/или зернистость задней стенки глотки и/или дужек и небных миндалин, слизь или гной на задней стенке глотки, кашель, першение или боль в горле; признаки пневмонии (см. ниже)

Бронхообструктивный синдром: одышка с затруднением выдоха, свистящее дыхание (слышно на расстоянии или только при аускультации), обилие сухих свистящих хрипов, участие вспомогательныых мышц в акте дыхания.

Признаки отита: спонтанная или при глотании боль в ухе, у грудных детей - плач при сосании, болезненность при надавливании на козелок и потягивании за ушную раковину, гиперемия и/или выбухание барабанной перепонки при отоскопии, гноетечение из уха при спонтанной перфорации барабанной перепонки.

Признаки ангины: гиперемия миндалин, фолликулы и/или жидкий гной на поверхности небных миндалин, гипертрофия подчелюстных и тонзиллярных лимфатических узлов, спонтанная боль в горле и болезненность при глотании, у детей раннего возраста - слюнотечение, тризм.

Показания к госпитализации и необходимость лечения при фебрильной лихорадке определяют тяжестью основного заболевания или ведущего клинического синдрома.

Тактика лечения детей с фебрильной лихорадкой

Прежде чем назначить жаропонижающие средства ребенку с фебрильной температурой, его следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры.

При злокачественной гипертермии требуются растирание кожи, жаропонижающие препараты (возможно парентерально) и госпитализация.

При фебрильных судорогах назначают жаропонижающие средства, а при продолжающихся судорогах показаны диазепам (Реланиум) парентерально (0,5% раствор по 0,1-0,2 мг/кг, но не более 0,6 мг/кг за 8 ч) и госпитализация.

При фебрильной лихорадке с признаками менингита вводится цефтриаксон внутримышечно и больного госпитализируют.

Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением детских инфекций, таких как корь, краснуха или ветряная оспа, а в случае геморрагической сыпи – менингококкцемии. При детских инфекциях обычно в продромальном периоде имеются признаки ОРЗ; при кори сыпь мелкоточечная, несливная, с этапностью высыпаний, иногда бывают пятна Коплика – Филатова - Бельского, сопутствующий конъюнктивит. При краснухе сыпь пятнистая, сливная, увеличены затылочные, реже - заднешейные, заушные и другие группы лимфатических узлов. При ветряной оспе элементы сыпи разные (пятно, папула, пузырек, корочка). В первые 1-2 дня вся сыпь может иметь вид пятен; аналогичные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве.

Среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэнцефалит и энцефалит, а при кори – пневмония. Больного госпитализируют по эпид-показаниям и при осложнениях; во всех остальных случаях назначают жаропонижающие препараты и передают пациента под наблюдение участкового педиатра.

Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением скарлатины. При этом определяют ангину в сочетании с обильной мелкоточечной сливной сыпью на гиперемированной коже, особенно в складках (остается чистым носо-губный треугольник - патогномоничный признак). Среди осложнений скарлатины может быть паратонзиллярный и ретротонзиллярный абсцесс с выраженным тризмом, асимметрией миндалин (выбухание с одной стороны) и затруднением глотания. Встречается и гнойный лимфаденит с выраженным увеличениемом тонзиллярных лимфатических узлов, инфильтратом в этой области, гиперемией кожи (не обязательно) и резкой болезненностью при пальпации.

При обеспечении ухода и изоляции больного дома - госпитализация показана только при подозрении на абсцесс. Лекарственную терапию проводят амоксициллином 100-150 мг/кг/сут внутрь.

При менингококкцемии имеется выраженный токсикоз, звездчатая геморрагическая сыпь по всему телу, быстро наступают признаки надпочечниковой недостаточности (падение АД, коллапс). Больных госпитализируют, внутривенно вводят цефтриаксон, преднизолон внутривенно или внутримышечно в дозе 5 мг/кг.

Фебрильная лихорадка с обезвоживанием 2-3 степени и водянистой диареей чаще всего наблюдается при ротавирусной инфекции. Госпитализации подлежат дети с токсикозом и крайней степенью обезвоживания, при наличии условий остальные дети могут быть оставлены дома после разъяснения родителям методики оральной регидратации. Антибиотики при водянистой диарее не показаны.

Фебрильная лихорадка без локальных симптомов у ребенка до 3 месяцев без признаков ОРЗ (но с токсикозом) требует однократного введения цефтриаксона, ребенка госпитализируют или передают под наблюдение участкового педиатра. Детям старше 3 мес. при нетяжелом состоянии достаточно провести терапию жаропонижающими препаратами и передать под наблюдение участкового педиатра.

При фебрильной лихорадке с признаками инфекции мочевых путей в клинической картине у ребенка до 2 лет часто бывают неспецифические признаки: лихорадка, рвота, отказ от еды и питья, выраженное беспокойство, может быть плач при мочеиспускании. У детей старше 2 лет отмечают боль в животе, болезненность при мочеиспускании, увеличение частоты мочеиспусканий, недержание мочи (у ребенка, ранее не страдавшего энурезом). При тяжелом состоянии ребенка госпитализируют, назначают антибиотики (амоксициллин или, у недавно получавшего антибиотики - амоксициллин/клавуланат), у детей старше 12 лет – левофлоксацин.

Фебрильная лихорадка с признаками ОРЗ (без бронхообструкции) чаще всего возникает на фоне гриппа или респираторно-вирусной инфекции. Действия врача СМП обусловлены прежде всего распознаванием осложнений - пневмонии, отита, ангины. При отсутствии осложнений ребенку проводят меры по снижению температуры и оставляют на дому.

Одним из важных диагностических критериев пневмонии является одышка, она наблюдается тем чаще, чем моложе ребенок, но ее отсутствие не исключает этого диагноза. Критерии одышки: у детей до 2 мес. - частота дыханий более 60 в минуту, у детей от 2 до 12 мес. - более 50, у детей 1 - 3 лет - более 40. При типичной внебольничной пневмонии одышка практически никогда не сопровождается бронхиальной обструкцией. При осмотре определяют втяжение межреберий, цианоз носогубного треугольника; признаки токсикоза. Среди физикальных признаков пневмонии чаще встречается укорочение перкуторного звука (тем чаще, чем массивнее поражение, при долевых процессах определяется в 75% случаев). При аускультации выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, которые, однако, определяются менее чем у половины больных, чаще в самом начале болезни, так что их отсутствие не исключает пневмонии. Для типичной пневмонии не характерны рассеянные сухие хрипы. Примерно у 70% больных дыхание над участком легкого изменено (жесткое, бронхиальное или ослабленное).

Госпитализация показана всем пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью, сопутствующим плевритом и токсикозом, перед госпитализацией необходимо назначить антибиотики: цефтриаксон детям до 3 месяцев, пенициллин, ампициллин В/м или амоксициллин/клавуланат внутрь, детям старше 12 лет - левофлоксацин. При нетяжелых пневмониях и при удовлетворительных бытовых условиях госпитализация не требуется, назначают антибиотики (или амоксициллин или макролид внутрь) и передают пациента под наблюдение участкового педиатра.

При остром среднем отите (диагностические критерии см. выше) важно исключит осложнения: мастоидит и внутричерепные процессы. При мастоидите, помимо симптомов отита, имеется отечность и/или гиперемия заушной области, болезненность при пальпации этой зоны и потягивании за ушную раковину. Внутричерепные осложнения (синустромбоз, абсцесс мозжечка) развиваются на 3-5-й день болезни и дают мозговую симптоматику. При неосложненном остром среднем отите госпитализация не требуется, назначают амоксициллин или, у ранее леченных детей, амоксициллин/клавуланат, необходимо наблюдение участковым педиатром. При осложнениях и отсутствии эффекта антибиотикотерапии (сохранение повышенной температуры) в течение 2 суток больного госпитализируют в ЛОР-отделение (см.схему 3).

Диагностика ангины не представляет затруднений: (см. выше) Заболевание, вызванное гемолитическим стрептококком группы А может сопровождаться признаками токсикоза и осложняться паратонзиллярным и ретротонзиллярным абсцесом (тризм и затруднение глотания, при осмотре асимметрия миндалин),; гнойным лимфаденитом (увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, инфильтрат в этой области, гиперемия кожи и значительная болезненность при пальпации), а в более позднем периоде - ревматизмом. Госпитализация в ЛОР-отделение показана только при подозрении на осложненную ангину или при невозможности создать условия для лечения дома. Хотя большинство ангин, особенно у детей до 5 лет имеют вирусную этиологию, назначение антибиотика - амоксициллина или макролида (кларитромицин) при аллергии к пенициллинам до выяснения этиологии оправдано; рекомендуется предварительно взять мазок из зева.

Бронхообструктивный синдром на фоне ОРЗ протекает в виде обструктивного бронхита (свистящее дыхание, сухие хрипы, одышка до 50-60 в минуту, сухой кашель) или бронхиолита (у детей в возрасте до 12 мес., одышка до 90 в мин., затрудненный выдох, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, аускультативно – диффузные мелкопузырчатые симметричные хрипы на фоне удлинненного выдоха). Госпитализация требуется при выраженной дыхательной недостаточности. Антибиотики не назначают, применяют жаропонижающую терапию и бронхолитические препараты через небулайзер. Наблюдение участковым педиатром.

Информация предоставлена MEDAFARM STUDIO - Реклама и дизайн в Медицине.


Термометры используются не только дома для измерения температуры на улицы и определения, в чем пойди на свидание, но и в промышленности. Некоторые термометры нужны для контроля работы механизмов, другие для контроля печей. Есть термометры для контроля нефтепродуктов – термометры ТИН. Купить термометр ТИН можно в компании ЭксимКаргоТрейд, являющимся официальным представителем харьковского завода.
    След. материал >>


[Комментировать/Задать вопрос/Ответить]   

Раздел
"Терапия"

 Всего в разделе
Организаций: 26
 Обзоры по теме



 Книги по теме (всего 139)



 
 
Developed by Net-prom.ru

  Поиск организаций  Все изделия  Заказ изделий 
   
(c) Медпром.ру 2001
А.Яблуновский
А.Акопянц

support@medprom.ru
  +79508406000

 
 

Поставьте нашу кнопку на свой сайт!
Обмен ссылками

     Мы принимаем WebMoney    Я принимаю Яндекс.Деньги