В.К.Таточенко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий диагностическим отделением НЦЗД РАМН; Л.С.Намазова, доктор медицинских наук, профессор, главный врач КДЦ, зав. отделением ОСЗТ НЦЗД РАМН; А.Л Верткин., доктор медицинских наук, профессор
Под лихорадкой (повышение температуры тела в результате инфекции) понимают защитно-приспособительную реакцию организма с повышением температуры тела выше 37,2 град.С, (выше 37,8 град.С в прямой кишке). Лихорадку могут вызвать вирусы, бактерии, грибы, паразиты и другие агенты.
Лихорадка есть часть метаболических, эндокринных, неврологических и иммунных изменений, вызываемых ИЛ–1, который ранее называли эндогенным пирогеном. ИЛ- I, выделяясь из мононуклеарных макрофагов под влиянием различных антигенов, активирует гипоталамус с последующим избыточным образованием тепла, задержкой теплоотдачи и возникновением лихорадки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По повышению температуры лихорадку делят на субфебрильную (37,2 – 37,9 град.С), умеренную фебрильную (38,0 – 38,9 град.С), высокую, или фебрильную (39,0 – 40,0 град.С), и гипертермическую, или гиперпиретическую (выше 40,0 град.С). По длительности лихорадка бывает короткой (менее 2 нед.) и длительной (более 2 нед.), лихорадка неясного генеза может сохраняться более 3 нед. (см. выше). По типу лихорадку делят на постоянную ( суточные колебания температуры не более 1 град.С), ремиттирующую, или послабляющую ( колебания более 1 град.С, температура не снижается до нормальной), интермиттирующую, или перемежающуюся (периоды нормальной и высокой температуры в течение суток), извращенную, или обратную ( более высокая температура в утренние часы), истощающую, или гектическую (высокая температура тела с резким снижением и повышением), и неправильную (без каких-либо закономерностей).
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Врач при лихорадке должен определить степень тяжести состояния, выделить ведущий синдром или заболевание, установить показания для госпитализации и в случае необходимости выбрать лечение. Лекарственные препараты антипиретического и антимикробного действия должны иметь высокую эффективность, снижать температуру тела постепенно, от них требуется безопасность, безвредность метаболитов, низкий показатель резистентности. Препараты-генерики должны быть не хуже эталонных аналогов. Они должны быть одинаково эффективны и безопасны как у детей, так и у взрослых, а антибактериальные препараты должны иметь форму для парентерального введения. Этим критериям соответствуют нестероидные противовоспалительные средства, в первую очередь, парацетамол и ибупрофен (Нурофен), а также антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины Ш поколения, амоксициллин/ клавуланат и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин -Таваник).
Жаропонижающие препараты назначают на догоспитальном этапе детям первых 3 мес. жизни при температуре выше 380 , детям старше 3 мес. (ранее здоровым) - при температуре выше 39,00, и/или при мышечной ломоте, и/или при головных болях. Антипиретики назначают всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре выше 38-38,50, а также при тяжелых заболева-ниях сердца и легких при температуре выше 38,50.
Нельзя назначать регулярный (курсовой) прием жаропонижающего препарата. Его повторную дозу можно применять только после нового повышения температуры до указанного выше уровня. Антипиретики не назначают вместе с антибиотиками, поскольку это может маскировать отсутствие эффекта лечения и задержать смену антибиотика (исключение - судороги или нарушения теплоотдачи).
У детей ЗАПРЕЩЕНО использование в качестве жаропонижающего средства ацетилсалициловой кислоты (Аспирин) в связи с выраженными токсическими эффектами и развитием синдрома Рея. Также запрещено применение анальгина внутрь как жаропонижающего из-за опасности агранулоцитоза и стойкой гипотермии.
Основными жаропонижающими препаратами являются парацетамол 10-15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг и ибупрофен 5-10 мг/кг, суточная доза 20 мг/кг. В таких дозах эти препараты оказывают одинаковое жаропонижающее действие.
Основные антибактериальные препараты - цефтриаксон (Роцефин) 80 мг/кг 1 раз в сутки внутримышечно, амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) по 50-100 мг/кг в сут. внутрь или парентерально, начальная доза составляет половину суточной.
Диагностика и лечение лихорадки у детей
У детей важно учитывать степень повышения температуры и наличие признаков острого респираторного заболевания. Субфебрильная температура (ниже 38о), как правило, не становится поводом для вызова СМП и не требует лечебных манипуляций.
Фебрильная лихорадка. При фебрильной лихорадке проводят оценку тяжести состояния, выявляя сопутствующие признаки, которые помогают расшифровать ее причину и применить соответствующее вмешательство.
Признаки токсикоза: беспокойство или апатия, отказ от питья и пищи, бледность или цианоз кожных покровов, признаки шока: время наполнения капилляров ногтевого ложа более 3 секунд).
Общемозговые и менингеальные симптомы: головная боль, нарушение сознания различной степени, сонливость, ригидность затылочных мышц, стойкий красный дермографизм, судороги.
Расстройства дыхания: цианоз носогубного треугольника, стонущее, кряхтящее или затрудненное дыхание.
Обезвоживание 2-3 степени.
Сыпи: папулезная при кори, краснухе, везикулезная при ветряной оспе, геморрагическая при менингококкцемии.
Признаки острого респираторного заболевания (ОРЗ): насморк, гиперемия и/или зернистость задней стенки глотки и/или дужек и небных миндалин, слизь или гной на задней стенке глотки, кашель, першение или боль в горле; признаки пневмонии (см. ниже)
Бронхообструктивный синдром: одышка с затруднением выдоха, свистящее дыхание (слышно на расстоянии или только при аускультации), обилие сухих свистящих хрипов, участие вспомогательныых мышц в акте дыхания.
Признаки отита: спонтанная или при глотании боль в ухе, у грудных детей - плач при сосании, болезненность при надавливании на козелок и потягивании за ушную раковину, гиперемия и/или выбухание барабанной перепонки при отоскопии, гноетечение из уха при спонтанной перфорации барабанной перепонки.
Признаки ангины: гиперемия миндалин, фолликулы и/или жидкий гной на поверхности небных миндалин, гипертрофия подчелюстных и тонзиллярных лимфатических узлов, спонтанная боль в горле и болезненность при глотании, у детей раннего возраста - слюнотечение, тризм.
Показания к госпитализации и необходимость лечения при фебрильной лихорадке определяют тяжестью основного заболевания или ведущего клинического синдрома.
Тактика лечения детей с фебрильной лихорадкой
Прежде чем назначить жаропонижающие средства ребенку с фебрильной температурой, его следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры.
При злокачественной гипертермии требуются растирание кожи, жаропонижающие препараты (возможно парентерально) и госпитализация.
При фебрильных судорогах назначают жаропонижающие средства, а при продолжающихся судорогах показаны диазепам (Реланиум) парентерально (0,5% раствор по 0,1-0,2 мг/кг, но не более 0,6 мг/кг за 8 ч) и госпитализация.
При фебрильной лихорадке с признаками менингита вводится цефтриаксон внутримышечно и больного госпитализируют.
Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением детских инфекций, таких как корь, краснуха или ветряная оспа, а в случае геморрагической сыпи – менингококкцемии. При детских инфекциях обычно в продромальном периоде имеются признаки ОРЗ; при кори сыпь мелкоточечная, несливная, с этапностью высыпаний, иногда бывают пятна Коплика – Филатова - Бельского, сопутствующий конъюнктивит. При краснухе сыпь пятнистая, сливная, увеличены затылочные, реже - заднешейные, заушные и другие группы лимфатических узлов. При ветряной оспе элементы сыпи разные (пятно, папула, пузырек, корочка). В первые 1-2 дня вся сыпь может иметь вид пятен; аналогичные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве.
Среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэнцефалит и энцефалит, а при кори – пневмония. Больного госпитализируют по эпид-показаниям и при осложнениях; во всех остальных случаях назначают жаропонижающие препараты и передают пациента под наблюдение участкового педиатра.
Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением скарлатины. При этом определяют ангину в сочетании с обильной мелкоточечной сливной сыпью на гиперемированной коже, особенно в складках (остается чистым носо-губный треугольник - патогномоничный признак). Среди осложнений скарлатины может быть паратонзиллярный и ретротонзиллярный абсцесс с выраженным тризмом, асимметрией миндалин (выбухание с одной стороны) и затруднением глотания. Встречается и гнойный лимфаденит с выраженным увеличениемом тонзиллярных лимфатических узлов, инфильтратом в этой области, гиперемией кожи (не обязательно) и резкой болезненностью при пальпации.
При обеспечении ухода и изоляции больного дома - госпитализация показана только при подозрении на абсцесс. Лекарственную терапию проводят амоксициллином 100-150 мг/кг/сут внутрь.
При менингококкцемии имеется выраженный токсикоз, звездчатая геморрагическая сыпь по всему телу, быстро наступают признаки надпочечниковой недостаточности (падение АД, коллапс). Больных госпитализируют, внутривенно вводят цефтриаксон, преднизолон внутривенно или внутримышечно в дозе 5 мг/кг.
Фебрильная лихорадка с обезвоживанием 2-3 степени и водянистой диареей чаще всего наблюдается при ротавирусной инфекции. Госпитализации подлежат дети с токсикозом и крайней степенью обезвоживания, при наличии условий остальные дети могут быть оставлены дома после разъяснения родителям методики оральной регидратации. Антибиотики при водянистой диарее не показаны.
Фебрильная лихорадка без локальных симптомов у ребенка до 3 месяцев без признаков ОРЗ (но с токсикозом) требует однократного введения цефтриаксона, ребенка госпитализируют или передают под наблюдение участкового педиатра. Детям старше 3 мес. при нетяжелом состоянии достаточно провести терапию жаропонижающими препаратами и передать под наблюдение участкового педиатра.
При фебрильной лихорадке с признаками инфекции мочевых путей в клинической картине у ребенка до 2 лет часто бывают неспецифические признаки: лихорадка, рвота, отказ от еды и питья, выраженное беспокойство, может быть плач при мочеиспускании. У детей старше 2 лет отмечают боль в животе, болезненность при мочеиспускании, увеличение частоты мочеиспусканий, недержание мочи (у ребенка, ранее не страдавшего энурезом). При тяжелом состоянии ребенка госпитализируют, назначают антибиотики (амоксициллин или, у недавно получавшего антибиотики - амоксициллин/клавуланат), у детей старше 12 лет – левофлоксацин.
Фебрильная лихорадка с признаками ОРЗ (без бронхообструкции) чаще всего возникает на фоне гриппа или респираторно-вирусной инфекции. Действия врача СМП обусловлены прежде всего распознаванием осложнений - пневмонии, отита, ангины. При отсутствии осложнений ребенку проводят меры по снижению температуры и оставляют на дому.
Одним из важных диагностических критериев пневмонии является одышка, она наблюдается тем чаще, чем моложе ребенок, но ее отсутствие не исключает этого диагноза. Критерии одышки: у детей до 2 мес. - частота дыханий более 60 в минуту, у детей от 2 до 12 мес. - более 50, у детей 1 - 3 лет - более 40. При типичной внебольничной пневмонии одышка практически никогда не сопровождается бронхиальной обструкцией. При осмотре определяют втяжение межреберий, цианоз носогубного треугольника; признаки токсикоза. Среди физикальных признаков пневмонии чаще встречается укорочение перкуторного звука (тем чаще, чем массивнее поражение, при долевых процессах определяется в 75% случаев). При аускультации выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, которые, однако, определяются менее чем у половины больных, чаще в самом начале болезни, так что их отсутствие не исключает пневмонии. Для типичной пневмонии не характерны рассеянные сухие хрипы. Примерно у 70% больных дыхание над участком легкого изменено (жесткое, бронхиальное или ослабленное).
Госпитализация показана всем пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью, сопутствующим плевритом и токсикозом, перед госпитализацией необходимо назначить антибиотики: цефтриаксон детям до 3 месяцев, пенициллин, ампициллин В/м или амоксициллин/клавуланат внутрь, детям старше 12 лет - левофлоксацин. При нетяжелых пневмониях и при удовлетворительных бытовых условиях госпитализация не требуется, назначают антибиотики (или амоксициллин или макролид внутрь) и передают пациента под наблюдение участкового педиатра.
При остром среднем отите (диагностические критерии см. выше) важно исключит осложнения: мастоидит и внутричерепные процессы. При мастоидите, помимо симптомов отита, имеется отечность и/или гиперемия заушной области, болезненность при пальпации этой зоны и потягивании за ушную раковину. Внутричерепные осложнения (синустромбоз, абсцесс мозжечка) развиваются на 3-5-й день болезни и дают мозговую симптоматику. При неосложненном остром среднем отите госпитализация не требуется, назначают амоксициллин или, у ранее леченных детей, амоксициллин/клавуланат, необходимо наблюдение участковым педиатром. При осложнениях и отсутствии эффекта антибиотикотерапии (сохранение повышенной температуры) в течение 2 суток больного госпитализируют в ЛОР-отделение (см.схему 3).
Диагностика ангины не представляет затруднений: (см. выше) Заболевание, вызванное гемолитическим стрептококком группы А может сопровождаться признаками токсикоза и осложняться паратонзиллярным и ретротонзиллярным абсцесом (тризм и затруднение глотания, при осмотре асимметрия миндалин),; гнойным лимфаденитом (увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, инфильтрат в этой области, гиперемия кожи и значительная болезненность при пальпации), а в более позднем периоде - ревматизмом. Госпитализация в ЛОР-отделение показана только при подозрении на осложненную ангину или при невозможности создать условия для лечения дома. Хотя большинство ангин, особенно у детей до 5 лет имеют вирусную этиологию, назначение антибиотика - амоксициллина или макролида (кларитромицин) при аллергии к пенициллинам до выяснения этиологии оправдано; рекомендуется предварительно взять мазок из зева.
Бронхообструктивный синдром на фоне ОРЗ протекает в виде обструктивного бронхита (свистящее дыхание, сухие хрипы, одышка до 50-60 в минуту, сухой кашель) или бронхиолита (у детей в возрасте до 12 мес., одышка до 90 в мин., затрудненный выдох, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, аускультативно – диффузные мелкопузырчатые симметричные хрипы на фоне удлинненного выдоха). Госпитализация требуется при выраженной дыхательной недостаточности. Антибиотики не назначают, применяют жаропонижающую терапию и бронхолитические препараты через небулайзер. Наблюдение участковым педиатром.
Термометры используются не только дома для измерения температуры на улицы и определения, в чем пойди на свидание, но и в промышленности. Некоторые термометры нужны для контроля работы механизмов, другие для контроля печей. Есть термометры для контроля нефтепродуктов – термометры ТИН. Купить термометр ТИН можно в компании ЭксимКаргоТрейд, являющимся официальным представителем харьковского завода.
Терапия
