Л.Ф.Касаткина*, А.Г. Санадзе*, Е.Ю. Мененкова** (*Отдел нервно-мышечной патологии человека НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, **Неврологический центр Центральной клинической больницы Министерства путей сообщения, г. Москва)
Миастения, считавшаяся относительно редким заболеванием, в последние годы стала встречаться значительно чаще не только среди взрослого контингента, но и среди детей. Ее дебют в детском возрасте составляет по данным различных авторов от 10 % до 24 % всех больных миастенией (Кузин М.И.,Гехт Б.М., 1996; Snead O.C. et al., 1980; Herrmann D.N. et al., 1998; Morita M. et al., 2001). Современные представления о патогенезе миастении базируются на достижениях фундаментальных наук и тесно связаны с успехами нейрофизиологии, иммунологии и молекулярной биологии. Наряду с развитием представлений о механизмах формирования миастенических расстройств, происходила дифференциация форм болезни с выделением врожденных и семейных форм заболевания, отличающихся своеобразием клиники, патогенеза(Engel A.G. et al., 1999; Ohno K. et al., 2000).
Так как и миастения и врожденные миастенические синдромы могут дебютировать в раннем детском возрасте, а клинические симптомы болезней могут быть одинаковы, поиск дифференциально-диагностических критериев этих форм имеет особое значение для определения стратегии и тактики последующего лечения и является актуальной теоретической и практической задачей. Более того, диагностика миастенических расстройств с дебютом в детском возрасте должна быть проведена до назначения патогенетической терапии, так как традиционные методы лечения этого заболевания (глюкокортикоидные, имммуносупрессорные препараты, иммуноглобулины, плазмаферез и тимэктомия) не обоснованы при врожденных миастенических синдромах. В этой связи изучение клинических и электрофизиологических характеристик у таких больных, позволяет определить дополнительное вовлечение в патологический процесс иннервирующих структур и мышечного субстрата.
Целью данного исследования явилось изучение клинических различий и электрофизиологических особенностей организации двигательных единиц у больных миастенией с дебютом заболевания в детском возрасте и больных с врожденными миастеническими синдромами.
Материал и методы исследования
Обследовано 44 больных детей в возрасте от 1 года до 13 лет. Из них 24 больных миастенией в возрасте от 1 года до 13 лет: девочек — 14, (58, 3%), мальчиков — 10 (41,7%). Средний возраст детей к началу заболевания составил 8,9 лет ± 3,8. Средний возраст девочек составил 10,2 ± 3,4 лет, мальчиков — 7,1 ± 3,5 лет. Вторая группа больных включала 20 детей с врожденными миастеническими синдромами. Возраст больных этой группы — от 1 года до 12 лет. Средний возраст пациентов 8,1 ± 3, 1 лет. Среди больных этой группы было 11 девочек (54,2%) и 9 мальчиков (45,8%).
Диагноз больным ставился на основании клиники, результатов прозериновой пробы, ЭМГ данных исследования нервно-мышечной передачи (декремент-теста). Клинический анализ включал оценку неврологического статуса и выраженности симптомов болезни: легкая степень тяжести, средняя и тяжелая степень. Для оценки степени вовлечения в патологический процесс мышц туловища и конечностей была использована 4-х бальная шкала, где 0 — отсутствие вовлечения в патологический процесс данной мышцы (сила мышцы 5 баллов); 1 — минимальное поражение (сила мышцы 4 балла), 2 — умеренное вовлечение (сила мышцы 3 балла), 3 — тяжелое поражение мышцы (сила мышцы 2 и менее баллов). Кроме того, больные были обследованы на наличие мышечных атрофий, гипотонии, снижения сухожильных рефлексов.
Для проведения игольчатой электромиографии из каждой группы отобрали по 18 больных одинакового возраста (от 7 до 13 лет). Двигательные единицы изучали в правой дельтовидной мышце на фоне отмены антихолинэстеразных препаратов не менее, чем за 6-8 часов до начала обследования. Обследование проводилось на электромиографах "Counterpoint" и "Keypoint" фирмы Dantec (Дания) с помощью концентрических игольчатых электродов согласно стандартной методике (Б.М. Гехт и др., 1997). Анализировали параметры потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) (длительность, амплитуду, число фаз) и спонтанную активность мышечных волокон — число потенциалов фибрилляций (ПФ) и положительных острых волн (ПОВ) в мышце, если таковые имелись.
Поскольку средняя длительность, определяемая в миллисекундах, зависит от возраста и не одинакова у детей 7 и 13 лет, для сравнения длительности ПДЕ у детей, имеющих разный возраст, использовались нормализованные величины длительности в процентах по отношению к величине средней длительности ПДЕ (нормализованная длительность). При этом за 100% бралась величина средней длительности ПДЕ для дельтовидной мышцы здоровых лиц соответствующего возраста (по Ludin H.P., 1980). Средняя длительность считалась нормальной, если она отклонялась от среднего значения не более чем на 12% (Б.М. Гехт и др., 1997).
Амплитуду ПДЕ определяли в микровольтах (мкВ), вычисляли её среднюю величину. Нормальной величиной средней амплитуды ПДЕ в дельтовидной мышце считали 380 ± 100 мкВ, что соответствует возрастной норме здоровых детей этого возраста. У взрослых она составляет 450 ± 190 мкВ.
Определяли процент полифазии в мышце, при этом полифазным считался ПДЕ, число фаз или турнов в котором превышало 4. В здоровой мышце взрослого человека полифазные ПДЕ не превышают 5%, в здоровых мышцах детей полифазных ПДЕ не выявляется.
По числу потенциалов спонтанной активности мышечных волокон (ПФ и ПОВ) в мышце судили о степени полноценности нервных влияний на мышечные волокна и определяли выраженность денервации в мышце.
Результаты исследования обрабатывали непараметрическими методами статистики, с использованием критерия Стьюдента, при помощи персонального компьютера, используя статистическую программу СSS.
Результаты исследования
Клинические исследования показали, что больные с врожденной формой заболевания отличались от больных с дебютом миастении в детском возрасте более частым и тяжелым поражением глазодвигательных мышц (96% больных; р<0,001), выявлением амиотрофий (50% больных; р<0,05) и снижением сухожильных рефлексов (38% больных; р<0,05). У больных с врожденными миастеническими синдромами слабость дельтовидной мышцы отмечалась у 88% детей, у больных с дебютом заболевания в детском возрасте она отмечалась у всех пациентом (100%). Степень снижения силы дельтовидной мышцы была практически одинаковой в обеих группах, средние значения выраженности симптомов, отражаемых в условных цифровых значениях по 4-х бальной шкале, составляли 2,21±1,02 и 2,56±0,69, соответственно.
ЭМГ изучение состояния двигательных единиц в дельтовидной мышце показало, что снижение средней длительности ПДЕ различной степени выраженности отмечалось в 46% мышц больных миастенией с дебютом заболевания в детском возрасте и в 65% мышц — с врожденными миастеническими синдромами. Увеличение средней длительности, нормализованная величина которой составляла более 112%, наблюдалось в 10% мышц и отмечалось только у больных с врожденной формой заболевания. В мышцах больных с дебютом миастении в детском возрасте длительность отдельных ПДЕ колебалась от 6,5 до 9,8 мс, в мышцах больных с врожденной формой — от 5,4 до 11,7 мс. Средняя нормализованная длительность всех зарегистрированных ПДЕ у больных с дебютом миастении в детском возрасте составила 86,2 ± 12,2%, у больных с врожденными миастеническими синдромами — 92,7 ± 24,1% (Таблица 1).
Таблица 1
Сравнительная характеристика потенциалов двигательных единиц у больных миастенией с дебютом заболевания в детском возрасте и врождёнными миастеническими синдромами
Изучаемые параметры
P - тест
Группа больных миастенией с дебютом заболевания в детском возрасте (M±m; n=18)
Группа больных с врождёнными миастеническими синдромами (M±m; n=18)
Сила дельтовидной мышцы (баллы)
0,572
2,33 ± 0,87
2,67 ± 1,50
Амплитуда ПДЕ (мкВ)
0,824
491,67 ± 100,64
507,0 ± 177,48
Нормализованная длительность ПДЕ (%)
0,485
86,22 ± 12,26
92,67 ± 24,12
Полифазия ПДЕ (%)
0,504
48,33 ± 29,79
39,22 ± 26,63
Спонтанная активность ПФ+ПОВ, (количество в мышце)
0,37
1,38 ± 3,23
0,61 ±1,75
Примечание: n - количество исследованных мышц.
Амплитуда отдельных ПДЕ в дельтовидной мышце у больных с дебютом заболевания в детском возрасте имела разброс от 332 до 928 мкВ, средняя амплитуда всех ПДЕ составила 491,7 ± 100,6 мкВ, то есть была выше верхней границы нормальных значений. Средняя величина амплитуды ПДЕ в мышцах больных с врожденными миастеническими синдромами составила 507 ± 177,5 мкВ. Амплитуда отдельных ПДЕ в дельтовидной мышце у больных этой группы варьировала от 287 до 1003 мкВ.
В проведенном нами исследовании полифазные ПДЕ были выявлены в 96 % мышц больных миастенией с дебютом заболевания в детском возрасте и в 100% мышц больных с врожденными миастеническими синдромами. У первой группы больных количество полифазных потенциалов в исследованной мышце составило 48,3 ± 29,8%, у второй — 39,2 ± 26,6%.
У больных с врожденными миастеническими синдромами спонтанная активность мышечных волокон в виде ПФ и ПОВ была выявлена в 26% мышц, при этом число ПФ в мышце колебалось от 2 до 8, ПОВ наблюдались только у одного больного, их было зарегистрировано 10. Среднее число потенциалов спонтанной активности в дельтовидной мышце у больных с дебютом заболевания в детском возрасте составило 1,38 ± 3,23. У больных миастенией с дебютом в детском возрасте спонтанная активность была выявлена в 20% мышц. Число ПФ в мышце колебалось от 1 до 3, ПОВ в количестве 5 были выявлены также только у одного больного. Среднее число потенциалов спонтанной активности у больных с врожденными миастеническими синдромами составило 0,61 ± 1,75.
Обсуждение
Имеющиеся в литературе данные об изменении параметров ПДЕ при миастении весьма противоречивы и базируются на анализе относительно небольшого числа исследований неоднородных групп больных. Наиболее часто описываемыми изменениями ПДЕ при миастении являются снижение их длительности и в меньшей степени — амплитуды (Гехт Б.М. и др., 1980; Касаткина Л.Ф., Гехт Б.М., 1988; Касаткина Л.Ф., 1990; Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996; Гехт Б.М. и др., 1997). Результаты изучения состояния двигательных единиц, полученные в нашем коллективе у взрослых больных миастенией, кроме снижения длительности ПДЕ, выявили наличие текущего динамического денервационно-реиннервационного процесса. К числу его характерных черт следует отнести обратимость на ранних стадиях развития болезни, а также тенденцию к восстановлению иннервации в пределах собственной двигательной единицы без явлений реиннервации, вызывающей увеличение длительности ПДЕ. Кроме этого, обратила на себя внимание сохранность правильной трехфазной формы большинства ПДЕ в мышцах больных миастенией без проявления их полифазии. Этот факт можно объяснить последовательным выключением при развитии миастенического процесса самых отдаленных от центра двигательной единицы мышечных волокон, иннервируемых дистальными ветвлениями аксонов. Наоборот, при сочетании миастении с тимомой, миастении с полимиозитом, эндокринными нарушениями или другой патологией периферического нейромоторного аппарата резко возрастает число полифазных ПДЕ, меняются их параметры (Гехт Б.М. и др., 1981; Строков И.А. и др., 1986). Увеличение числа полифазных ПДЕ свидетельствует о нарушении структуры двигательной единицы. У взрослых больных миастенией в 76% мышц выявляется 2 и более полифазных ПДЕ. В отдельных мышцах некоторых больных полифазия достигает 50-70%, однако средняя величина составляет всего 24,2 ± 19,3% (Касаткина Л.Ф., 1990; Гехт Б.М. и др., 1997).
В мышцах обследованных нами детей с дебютом заболевания в детском возрасте полифазия составила 48%, при врожденных миастенических синдромах она была несколько меньше — 39%. В этой же группе была больше и длительность ПДЕ, тогда как амплитуда ПДЕ в обеих группах была практически одинаковой, но значительно превышала возрастные нормы. Если принять то обстоятельство, что параметры ПДЕ отражают размер двигательной единицы и число мышечных волокон, входящих в её состав, то увеличение количества полифазных ПДЕ и потенциалов с повышенной амплитудой и увеличенной длительностью, выявленное в мышцах больных с врожденными миастеническими синдромами, свидетельствует о компенсаторной перестройке нейромоторного аппарата в условиях хронического дефицита медиаторных и трофических влияний на мышечное волокно.
Потенциалы спонтанной активности (ПФ и ПОВ), отражающие выраженность денервационного процесса в мышце, были выявлены в обеих группах больных. Но у большинства больных они были либо единичными, либо отсутствовали, несколько чаще они встречались у больных с дебютом заболевания в детском возрасте. Однако их наличие в мышцах больных и той, и другой группы свидетельствует о том, что в обеих группах больных с нарушением нервно-мышечной передачи в ряде случаев имеет место денервация отдельных мышечных волокон, проявляющаяся в виде ПФ. ПОВ, отражающие гибель мышечных волокон, выявлялись в крайне редких случаях.
Практика показала, что наиболее трудно провести дифференциальный диагноз между этими формами миастенических расстройств при дебюте болезни в детском возрасте. Так как, даже на современном уровне знаний, генетическое обследование пациентов остается мало доступным методом исследования, а титры антител к АХР пациентов обеих групп чаще оказываются отрицательными, то электрофизиологические методы обследования могут помочь в установлении правильного диагноза.
Так, выявленные клинические отличия были подтверждены результатами исследования нервно-мышечной передачи в дельтовидной мышце обследованных детей. Проведенные ранее исследования нервно-мышечной передачи показали, что у больных с врожденными миастеническими синдромами не выявлено корреляции между степенью клинического поражения мышцы и величиной декремента амплитуды М-ответа при низкочастотной стимуляции (Санадзе А.Г., 1988; Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996).
Таким образом, наши данные, несмотря на отсутствие достоверных отличий по изучению параметров ПДЕ, показали, что в мышцах больных с врожденными миастеническими синдромами достоверно чаще выявлялось снижение средней длительности П|ДЕ, сочетающееся с появлением отдельных потенциалов увеличенной длительности и амплитуды. Совокупность клинических и электрофизиологиеских отличий миастении с дебютом заболевания в детском возрасте и врожденных миастенических синдромов способствует дифференциации этих состояний и проведению адекватной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения // М.:Медицина, 1996.-224с. 2. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Кевиш А.В. Электромиография с использованием игольчатых электродов в анализе структуры и функционального состояния двигательных единиц при нервно-мышечных заболеваниях // Журнал невропатологии и психиатрии.— М.-1980.-N6.-С.822-829. 3. Гехт Б.М., Густайнис В.В., Касаткина Л.Ф., Никитин С.С., Ноздрачева Л.В. Электромиографический и морфологический анализ изменений двигательных единиц при миастении, сочетании миастении с тимомой и полимиозитом, терминальной полиневропатии и миастеническим синдромом // Журнал невропатологии и психиатрии.— М.-1981.-N11.-С.1624-1632. 4. Санадзе А.Г. Механизмы формирования и клиническая значимость электромиографических феноменов, связанных с патологией мышечных волокон и двигательных единиц // Электромиографические методы изучения функционального состояния двигательных единиц скелетных мышц в норме и патологии.— М., 1988.-С.58-77. и др.
