Главная страница Медпром.ру

Объявления специалистов Оборудование и изделия Продвижение товаров и услуг медицинских компаний Представительства инофирм Сделай заказ
на Медпром.ру
получи СКИДКУ!
English

 Изделия   Компании   Прайсы   Спрос   Мероприятия   Пресса   Объявления   Обзоры   Книги   Госторги   Поиск на сайтах    Исследования 

Рубрикатор Медпром  

Миастения детского возраста: дифференциально-диагностические критерии аутоиммунной и врожденной форм




Источник: Доктор.Ру - журнал современной медицины
Раздел Выпуск 12 (сентябрь 2003)

(опубликовано 07.10.2004)
    След. материал >>

Е.Ю. Мененкова Отдел нервно-мышечной патологии человека НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Центральная клиническая больница МПС РФ, Москва.

Миастения с дебютом в детском возрасте составляет от 10 % до 24 % всех больных миастений (Лобзин В.С., 1960; Гехт Б.М., 1974; Fenichel G.M., 1978; Snead O.C. et al., 1980; Szobоr A. et al., 1989; Herrmann D.N. et al., 1998; Morita Md. et al., 2001). Миастения относится к аутоиммунным заболеваниям, проявляющаяся слабостью и патологической утомляемостью различных мышечных групп, вследствие поражения нервно-мышечного синапса антителами к ацетилхолиновым рецепторам (АХР). Эти антитела являются иммуноглобулинами, обладающими высоким сродством к различным субъединицам рецептора. Вместе с тем, существует группа врожденных миастенических синдромов, клинические проявления которых в значительной степени близки к выявляемым у больных аутоиммунной миастенией, однако, имеют другой патогенетический механизм. В настоящее время известно, что в основе патогенеза врожденных миастенических синдромов лежат мутации генов, определяющие изменения структуры и функции субъединиц АХР (Engel A.G. et al., 1993; 1996; 1999; Ohno K. et al., 1999; 2000).

Важно подчеркнуть и то обстоятельство, что диагностика миастении в детском возрасте должна быть проведена до назначения патогенетической терапии, так как традиционные методы лечения аутоиммунной формы заболевания (глюкокортикоидные, иммуносупрессорные препараты, иммуноглобулины, плазмаферез и тимэктомия) не обоснованы при врожденной форме.

В связи с этим целью данного исследования явилось изучение клинического паттерна детской аутоиммунной и врожденной миастении, а так же особенностей нарушения нервно-мышечной передачи и организации потенциалов двигательных единиц при этих формах заболевания.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 36 детей, больных аутоиммунной миастенией (1-я группа). Все больные были в возрасте от 1 года до 13 лет, из них девочек — 21 (58,3%), мальчиков — 15 (41,7%) Соотношение детей женского и мужского пола составило 1,4 : 1. Средний возраст детей к началу заболевания составил 8,88 лет ± 3,76. Средний возраст девочек составил 10,19 ± 3,41 лет, мальчиков — 7,07 ± 3,53 лет. Так же обследовано 24 больных с конгенитальными формами миастении (2-я группа). Возраст больных составил от 2 месяцев до 12 лет. Средний возраст пациентов 2,62 ± 3,05 лет. Среди больных было 13 девочек (54,17%), мальчиков — 11 (45,83%). Соотношение больных женского и мужского пола составило 1,2 : 1.

Контрольную группу (3-я группа) составили 38 больных аутоиммунной миастений в возрасте от 15 до 59 лет, из них — 32 (84,2%) женщин в возрасте от 15 до 59 лет, 6 (15,8%) мужчин в возрасте от 41 до 59 лет. Соотношение больных женского и мужского пола составило 5,3 : 1. Средний возраст пациентов был 34,43 ± 13,18 лет. Средний возраст женщин составил 31,4 ± 11,29 лет, мужчин 54,4 ± 3,91 лет.

Клинический анализ включал оценку неврологического статуса и выраженности симптомов болезни: легкая степень тяжести, средняя и тяжелая степень.

Для оценки степени вовлечения в патологический процесс отдельных мышц туловища и конечностей была использована 4-х бальная шкала, где 0 — соответствует отсутствию вовлечения в патологический процесс данной мышцы (соответствует силе 5 баллов), 1 — минимальному вовлечению (соответствует силе 4 балла), 2 — умеренному вовлечению (соответствует силе 3 балла), 3 — тяжелому поражению мышмышцы (соответствует силе 2 балла и менее). Кроме того, больные были обследованы на наличие мышечных атрофий, гипотонии, снижения сухожильных рефлексов.

Электромиографическое исследование было проведено в дельтовидной мышце.

Все обследования проводились на фоне отмены антихолинэстеразных препаратов не менее, чем за 6-8 часов до начала исследования. Электомиографические исследования проводились на компьютерных электромиографах "NEUROPAK-2" производства Японии и "Нейромиан-МЕДИКОМ" производства России.

Исследование функционального состояния нервно-мышечной передачи включало: 1) изучение величины амплитуды (площади) негативной фазы М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул; 2) исследование величины декремента амплитуды (площади) М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с в процентах по отношению 5-го М-ответа к 1-му по формуле:

Декремент (%) = [100 — (потенциал 5/ потенциал 1) ? 100] %;

Исследование изменения амплитуды (площади) М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с через 10 с после окончания максимального произвольного усилия (в течение 10 с) (постактивационное облегчение -ПАО) — в процентах по отношению к исходному М-ответу и 5-го М-ответа к 1-му.

Исследование потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) проводилось не всем пациентам, и чаще всего, если имелись подозрения о сочетании миастении с другими заболеваниями: 24 больных контрольной группы, 24 больных детской миастенией, а так же 20 больных врожденной миастенией для исключения мышечного и невритического компонентов заболевания. Потенциалы двигательных единиц изучались в дельтовидной мышце.Исследовалась средняя длительность ПДЕ. Так же оценивалась средняя амплитуда ПДЕ (мкв), форма ПДЕ и спонтанная активность мышечных волокон и двигательных единиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Данные, полученные в настоящем исследовании, позволяют обсудить целый ряд вопросов, связанных с патогенезом миастенических нарушений в детском возрасте, и в первую очередь особенности двигательных расстройств у больных с детской аутоиммунной и врожденной формами миастении.

У обследованных нами больных детской аутоиммунной миастенией был выявлен ряд клинических особенностей, который включал более частое поражение экстраокулярной мускулатуры (72,2 % детей, p < 0,01), мышц шеи (77,8 % детей, p < 0,01), дельтовидной (100,0 % детей, p < 0,001) и подвздошно-поясничной мыщц (94,4 % детей, р < 0,01) , а так же дистальных мышц кисти (75,0 % детей, р < 0,001) и стопы (41,7 % детей, p < 0,05), более частое поражение дыхательной мускулатуры (30,6 % детей, p < 0,05), генерализованное снижение мышечного тонуса по сравнению со взрослыми пациентами (52,8% детей, p < 0,001)

Также было выявлено, что миастения у детей отличается от миастении взрослых степенью выраженности симптомов. У больных детской миастенией был достоверно более выраженный птоз (р<0,05), а так же более значительное снижение силы круговой мышцы глаза (р<0,05), мышцах шеи (р<0,005), дельтовидной (р<0,001), трехглавой мышцы плеча (р<0,05), подвздошно-поясничной мышце (р<0,005), мышцах кисти р<0,001) и стопы (р<0,05), и более выраженные нарушения дыхания (р<0,01) (Таблица).

Частота распределения двигательных нарушений
у больных миастенией (указаны только достоверно различающиеся показатели)
Симптомы Больные врождённой миастенией n=24 Больные детской миастенией n=36 Контрольная группа n=38
Абс. % Абс. % Абс. %
1. Птоз 23 95,83* 32 88,89 29 76,32
2. Нарушение функций глазодвигательных мышц 23 95,83*# 26 72,22* 14 36,84
3.Слабость щёчных мышц 12 50*# 28 77,78 31 81,58
4.Нарушение дыхания 4 16,67 11 30,56* 3 7,89
5.Слабость передней группы мышц шеи 15 62,5 27 75* 17 44,74
6.Слабость задней группы мышц шеи 13 54,17 28 77,78* 17 44,74
7.Слабость дельтовидной мышцы 21 87,5 36 100* 26 68,42
8.Слабость подвздошно-поясничной мышцы
20 83,33 34 94,44* 26 68,4
9.Слабость мышц кисти 18 75* 27 75* 14 36,84
10.Слабость мышц стопы 12 50* 15 41,67* 6 15,79
Примечание: n — количество обследованных пациентов; * — достоверные отличия от показателей контрольной группы с p < 0,05;
# — достоверные отличия от показателей группы больных детской миастенией с p <0,05.

В нашем исследовании у больных врожденной миастенией выявлены следующие клинические особенности: частое наличие птоза (98,5%; р<0,05) и офтальмопареза (95,8%; р<0,001), относительно менее частое поражение мимической мускулатуры (50,0%; р<0,01), более легкий бульбарный синдром, частое поражение дистальных мышц кистей (75,0%; р<0,01) и стоп (50%; р<0,001) с наличием амиотрофий (50,0%; р<0,001), мышечной гипотонии (75,0%; р<0,001) и сниженных сухожильных рефлексов (37,5%; р<0,05).

Больные врожденной миастенией статистически достоверно отличались от больных аутоиммунной миастенией (контрольная группа) более выраженным птозом (р<0,005), тяжелым поражением глазодвигательных мышц (р<0,001), дельтовидной мышцы (р<0,05), мышц кисти (р<0,001) и стопы (р< 0,005). От больных детской миастенией больные врожденной формой заболевания отличались тяжелым поражением глазодвигательных мышц (р<0,001) и легкими нарушениями фонации (р<0,05).

Различия клинических проявлений миастении детского возраста, определяемые паттернами аутоиммунной и врожденной форм заболевания, обусловлены повреждением различных звеньев механизма, осуществляющего передачу возбуждения с нерва на мышцу, а в случаях патологии одного и того же звена — отличием этиологической причины, приводящей к этому повреждению. Так, патология холинорецептора при детской аутоиммунной миастении связана с наличием специфических аутоантител, тогда как при врожденных формах — генетичесгенетически обусловлена нарушением числа рецепторов или аномалией их функционирования.

Наиболее трудно провести дифференциальный диагноз между детской аутоиммунной и врожденной миастенией у тех пациентов, у которых симптомы заболевания не были оценены в период новорожденности или в раннем детском периоде. Так как даже на современном уровне знаний, генетическое обследование пациентов остается мало доступным методом исследования в нашей стране, а титры антител к АХР пациентов обеих групп чаще оказываются отрицательными, то электрофизиологические методы могут помочь в установлении правильного диагноза.

На основании проведенного нами исследования было выявлено, что при более выраженной степени снижения силы дельтовидной мышцы у больных детской аутоиммунной миастенией, электрофизиологические характеристики, отражающие состояние нервно-мышечной передачи, у этой группы пациентов, не отличаются от таковых у больных аутоиммунной миастенией контрольной группы. Так, среднее значение декремента амплитуды М-ответа в дельтовидной мышце у больных детской миастенией составило -39,14 ± 22,23%, а в контрольной группе — -33.74 ± 20,96%.

Проведенное сопоставление электромиографических показателей у больных детской аутоиммунной и врожденной миастенией показало, что при равном значительном снижении силы мышцы, величина декремента амплитуды М-ответа была достоверно больше (р<0,001) у больных детской миастенией (-39,14 ± 22,23%), чем у больных врожденной миастенией (-16,04 ± 14,67%). Других различий электромиографических показателей между больными детской и врожденной миастенией не было выявлено.

Приведенные в нашей работе данные клинических и электромиографических характеристик, отражающих состояние нервно-мышечной передачи у больных в трех сравниваемых группах показали, что больные врожденной миастенией отличаются от больных детской миастенией и взрослых больных аутоиммунной миастенией значительно меньшей величиной декремента амплитуды М-ответа при равной степени снижения силы в проксимальной (дельтовидной) мышце.

Известно, что нарушение структуры двигательной единицы ведет к увеличению числа полифазных потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). У больных с аутоиммунной миастенией в 76% мышц выявляется более одного полифазного ПДЕ, а в некоторых мышцах их число достигает 50-70%, средняя величина составляет 24,2 ± 19,3% (Гехт Б.М. и др., 1997).

В нашем исследовании у больных всех трех групп количество полифазных потенциалов в дельтовидной мышце превышало 5% и составило у больных детской миастенией 36,04 ± 25,41%, у больных врожденной миастенией — 43,5 ± 21,64% и у больных контрольной группы — 27,71 ± 16,35%. Приведенные результаты свидетельстуют о том, что среднее значение количества полифазных ПДЕ в дельтовидной мышце у больных врожденной миастенией достоверно выше (р<0,05) этого же показателя у больных контрольной группы. Увеличение количества полифазных двигательных единиц и потенциалов с увеличенной амплитудой и длительностью в мышцах больных с врожденными формами миастении свидетельствует о компенсаторной перестройке нейромоторного аппарата в условиях хронического дефицита влияния синаптического передатчика на мышечное волокно.

Выявление клинических и электрофизиологических критериев дифференциации различных клинических форм миастении с дебютом в детском возрасте позволяет практическому врачу на основании данных неврологического статуса и рутинных методов электромиографического обследования предположить наличие аутоиммунной или врожденной формы заболевания и назначить адекватное лечение, а также направить пациентов в миастенический центр для проведения дополнительных исследований, подтверждающих данное предположение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гехт Б.М. Синдромы патологической мышечной утомляемости // М., Медицина, 1974.-200 c.
2. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний // Таганрог: Издательство ТРТУ, 1997.-370с.
3. Лобзин В.С. Миастения // Л., Медгиз, 1960.-155 с.
4. Engel A.G., Nagel A., Walls T.J. Congenital Myasthenic Syndromes: 1.Deficiency and short open time of the acetylcholine receptor // Muscle Nerve.-1993.-V.16.-P.1284-1292.
5. Engel A.G., Ohno K., Milone M., et al. New mutations in acetylcholine receptor subunit genes reveal heterogeneity in the slow-channel congenital myasthenic syndrome // Hum. Mol. Genet.-1996.-V.5.-1217-1227.
6. Engel A.G., Ohno K., Sine S.M. Congenital myasthenic syndromes: recent advances // Arch. Neurol.-1999.-V.56(2).-P.163-167.
7. Fenichel G.M. Clinical syndrome of myasthenia in infancy and childhood // Arch. Neurol.-1978.-V.35.-P.97-103.
8. Herrmann D.N., Carney P.R., Wald J.J. Juvenile myasthenia gravis: treatment with immuneglobuline and thymectomy // Pediatr. Neurol.-1998.-V.18(1).-P.63-66.
9. Ludin H.P. Electromyography in practice // Stuttgart.-1980.-174 p.
10. Morita Md., Gabbai A.A., Oliveira A.S., Penn A.S. Myasthenia gravis in children: analysis of 18 patients // Arq. Neuropsiquiatr.- 2001.-V.59(3-B).-P.681-685.
11. Ohno K., Brengman J.M., Felice K.J., Comblath D.R., Engel A.G. Congenital endplate acetylcholinesterase deficiency caused by a nonsense mutation and an A-to-G splice site mutation at position +3 of the collagen-like tail subunit gene (COLQ): How does G at position +3 result in aberrant splicing? // Am. J. Hum. Genet.-1999.-V.65.-P.635-644.
12. Ohno K., Engel A.G., Brengman J.M., et al. The spectrum of mutations causing endplate acetylcholinesterase deficiency // Ann. Neurol.-2000.-V.47.-P.162-170.
13. Snead O.C., Benton J.W., Dwyer D., et al. Juvenile myasthenia gravis // Neurology.- 1980.-V.30.-P.732-739.
14. Szobor A., Mattyus A., Molnar J. Myasthenia gravis in childhood and adolescence: report on 209 patients and review of literature // Acta. Pediatr. Hung.-1988-1989.-V.29.-P.299-312.

Информация предоставлена MEDAFARM STUDIO - Реклама и дизайн в Медицине.

    След. материал >>


[Комментировать/Задать вопрос/Ответить]   







 
 
Developed by Net-prom.ru

  Поиск организаций  Все изделия  Заказ изделий 
   
(c) Медпром.ру 2001
А.Яблуновский
А.Акопянц

support@medprom.ru
  +79508406000

 
 

Поставьте нашу кнопку на свой сайт!
Обмен ссылками

     Мы принимаем WebMoney    Я принимаю Яндекс.Деньги