А. И. Тихонов, Т. Г. Ярных, Л. И. Яковенко, С. С. Зуйкина Украинская фармацевтическая академия, г. Харьков
(опубликовано 10.03.2001)
Несмотря на значительные успехи современной медицины, средний отит остается еще довольно распространенной патологией и представляет одну из основных причин развития нейросенсорной тугоухости и тяжелых внутричерепных осложнений, возникновения хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, внутричерепных осложнений с высокой летальностью. Распространенность его до настоящего времени остается высокой - 13,7-20,9 на 1000 населения [4].
Патогенез средних отитов. Среднее ухо (auris media) представляет собой сложную звукопроводящую часть органа слуха, заложенную в толще височной кости, в состав которой входит барабанная полость, барабанная перепонка, слуховые косточки и слуховая труба, покрытые слизистой оболочкой [5].
Возникновение патологических процессов в различных отделах среднего уха зависит от особенностей воздействия повреждающих факторов, анатомических и физиологических связей с верхними дыхательными путями. Основной путь инфицирования - тубарный, реже - гематогенный, лимфогенный, при травмах. Большая роль принадлежит виду и вирулентности инфекционного агента, иммунологическому состоянию макроорганизма и т. д.
В зависимости от длительности заболевания различают острые и хронические процессы, а применительно к стадиям - катаральные, серозные и гнойные формы среднего отита. Под острым воспалением среднего уха подразумевается инфекционный воспалительный процесс, развивающийся во всех отделах среднего уха.
Микробиологические исследования экссудата из барабанной полости показывают, что острое воспаление уха может вызываться самой разнообразной микробной, вирусной и грибковой флорой и обычно носит гнойный характер.
Исходя из данных, полученных при бактериологическом изучении гнойного экссудата у 96 больных, страдающих гнойным воспалением уха в возрасте до 70 лет, было идентифицировано 118 видов бактерий, из которых наиболее часто встречающимися микроорганизмами являются St. aureus (24,57%), Pyoceaneum (18,64%), Candida (18,0%), Ps. aeruginosa (17,3%).
В течение острого гнойного среднего отита выделяют три периода. Первый период характеризуется возникновением и развитием воспалительного процесса в среднем ухе, образованием экссудата. Отмечаются боли при надавливании на сосцевидный отросток. Возможен легкий периферический парез лицевого нерва. Во втором периоде происходит прободение барабанной перепонки и гноетечение. Боли в ухе обычно уменьшаются, температура тела снижается, улучшаются показатели крови. Наблюдается стихание всех реактивных явлений. В третьем периоде воспалительный процесс затихает, прекращается гноетечение, происходит закрытие или рубцевание краев перфорации, восстанавливается анатомическое и функциональное состояние среднего уха [5, 6].
Одним из объективных симптомов острого или хронического воспаления среднего уха является оторея, возникающая в результате ряда причин: ринофарингитов, тубарной дисфункции, местного или общего снижения иммунитета, аллергии, инфекционных болезней (корь, скарлатина, грипп), травм уха.
Лечение наружных и средних отитов. Для лечения отитов к каждому больному нужно подходить строго индивидуально, учитывая характер патологии, длительность течения болезни, вид возбудителя и чувствительность патогенного микроорганизма.
Многие авторы советуют сочетать местное лечение отитов с применением препаратов, регулирующих регенераторные процессы (оротат калия, гемостимулин, ретинол, аевит и т. д. ), а также проводить противоотечную, противоаллергическую терапию (тавегил, димедрол, супрастин), физиотерапию (тубус-кварц, УВЧ) [1, 2, 7, 9].
Местно применяют кортикостероидные препараты в виде 1% преднизолоновой, 25% гидрокортизоновой эмульсий, гормональных мазей (гидрокортизоновой, преднизолоновой, лориндена и др. ), что связано со снижением тканевой эозинофилии, понижением капиллярной проницаемости и секреции сальных желез.
При мокнущей экземе используют примочки со свинцовой водой, пасту Лассара, жидкость Бурова в разведениях в 5-10 раз. В ряде случаев достигается положительный эффект вяжущими средствами: 5% раствором формалина, 1% нитратом серебра, 2% резорцином.
Одной из тенденций в развитии способов лечения наружных и средних отитов является использование препаратов растительного происхождения с противовоспалительным и противомикробным свойствами. Этому есть объяснение: средства фитотерапии в подавляющем большинстве малотоксичны, не вызывают побочных реакций, хорошо переносятся больными.
Применяют настойки околоплодника грецкого ореха, прополиса, лепестков чайной розы, элеутерококка, корневища аира болотного, отвар корня щавеля конского, свежий сок моркови посевной, сок каланхоэ и др. [2, 3, 8].
Лечение отомикоза должно быть направлено на устранение причины развития заболевания, а также самой грибковой инфекции. Отомикозы, как правило, процесс ограниченный, локальный, что позволяет в ряде случаев добиться полной санации очага микоза с помощью только местных противогрибковых средств. В качестве антифунгальных препаратов используют нитрофунгин, канестен, 1% спиртовой раствор фунгифена, 0,1% спиртовой раствор хинозола, мультифунгин, амфотерицин В, миконазол, 0,5% раствор этония, 20% прополисную мазь, 7% раствор прополиса, бальзам 'Золотая звезда' и др. В случаях длительного течения отомикоза с неудовлетворительными результатами лечения рекомендуется провести курс эндоауралонового фонофореза противогрибковых препаратов с учетом чувствительности к ним грибковой флоры; полное выздоровление может наступить уже после 7-8 процедур.
Грануляционный наружный отит, напротив, требует комплексного лечения. Это и гипосенсибилизирующая терапия, местное противовоспалительное и обезвоживающее лечение, заключающееся в прижигании растворами ляписа, трихлоруксусной кислоты, ваготилом. При неэффективности лечения проводят удаление грануляций с последующим их гистологическим исследованием.
Лечение некротического (злокачественного) наружного отита должно включать комбинацию полусинтетических пенициллинов с аминогликозидными антибиотиками с учетом чувствительности к ним возбудителя и продолжаться еще в течение 2 недель после исчезновения всех проявлений болезни. Достаточно эффективным является сочетание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин, норсульфазол, этазол, сульфадиметоксин и др. ). Так, препарат 'Гаразон' производства США содержит гентамицин и бетаметазон фосфат натрия. Антибиотик ликвидирует причину инфекции, а кортикостероид - ее симптомы [4, 10].
Результаты, полученные при исследовании чувствительности гнойного экссудата больных к антибиотикам, позволяют выделить наиболее эффективные препараты для лечения гнойных отитов. Это согласуется с результатами мировой практики [7] (таблица).
Однако при длительном применении антибиотиков подавляется флора кишечника, развиваются дисбактериоз и кандидомикоз. Большинство этих препаратов используется больными по привычке.
В литературе немного сведений о терапии Herpes zoster oticus. Она заключается в назначении кортикостероидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, АКТГ), антибиотиков и гипосенсибилизирующих препаратов, витаминов группы В, дегидратирующих и стимулирующих средств. При сильных болях показаны анальгетики, блокады, алкоголизация [9].
В современной ЛОР-практике, наряду с готовыми лекарственными средствами, широкое применение находят прописи для индивидуального приготовления лекарств.
Часто повторяющиеся прописи ушных капель, применяемые для лечения острых и обострений хронических средних отитов, представлены одной фармакотерапевтической группой - противомикробными средствами, в качестве которых часто применяются 3% борный и левомицетиновый спирты, фурацилин, левомицетин, салициловая кислота, резорцин и спирт этиловый. В состав некоторых капель входит новокаин как местноанестезирующее средство.
Кроме того, используются капли спиртовые с бенемицином и леворином, раствор сульфацила натрия, гидрокортизона, формальдегида и перекиси водорода, спиртовый раствор фурацилина, растворы цинка сульфата, хинозола, ментола, 1% раствор хлорофиллипта спиртовый, раствор сангвиритрина спиртовый, эктерицид, раствор диоксидина 1%, глицерин, 20% масляный раствор камфоры, раствор риванола, раствор серебра нитрата, раствор протаргола, 'Новоимаин', 'Отинум' и другие препараты [2, 8]. В последнее время широкое применение получил лекарственный препарат 'Софрадекс' в виде капель или мази, но этот препарат не должен рассматриваться как универсальный. Он является препаратом выбора. При этом следует учитывать ототоксическое действие софрамицина, входящего в состав 'Софрадекса', что ограничивает его применение при перфоративных отитах.
Сопоставляя и анализируя данные по терапии оториноларингологических заболеваний, следует отметить, что патология, как правило, проявляется не одним фактором, а наличием совокупности одновременно протекающих процессов. Вместе с тем, используемые указанные индивидуальные препараты экстемпоральной и официнальной рецептур, каждый по себе, обладают узким терапевтическим действием, а клинические условия диктуют необходимость применения комплексного лечения, то есть современные способы и средства общей и местной терапии должны включать препараты различного действия: противовоспалительные, антимикробные, бактериостатические, повышающие интенсивность процессов регенерации [2, 9].
В связи с этим, использование природных лекарственных средств, обладающих комбинированным и более мягким терапевтическим действиями, при данных заболеваниях заслуживает особого внимания. Целым рядом исследований доказано, что одним из классов биологически активных веществ, определяющих направленность терапевтического действия препаратов того или иного природного сырьевого источника, являются полифенолы, полисахариды, смоло-бальзамические вещества, обладающие поливалентным выраженным действием, будучи практически безвредными для макроорганизма.
Противовоспалительная активность фенольных соединений проявляется за счет того, что при их местном действии на слизистые оболочки образуются нерастворимые соединения с белками - альбуминаты. Пленка осажденного белка защищает чувствительные нервные окончания от раздражения продуктами распада. В результате смягчается боль. Примененные местно фенольные соединения, кроме того, вызывают сужение патологически расширенных кровеносных сосудов, ослабляют экссудативную фазу воспаления, что важно в терапии оториноларингологических заболеваний [1].
Фенольные соединения очищают слизистую оболочку от скопившихся выделений, улучшают в ней кровообращение, способствуют усилению секреторной функции желез, выделяющих слизь. Препараты на основе прополиса значительно уменьшают инфицирование слизистой оболочки, обезболивают ее и способствуют отторжению некротизированных тканей, оказывают положительное влияние на процессы регенерации эпителия слизистых оболочек, активизируют деятельность защитных сил организма.
Например, в виде 30% спиртовой настойки прополис может быть использован для местной анестезии при операциях на ухе, так как обладает более сильным анестезирующим действием, чем новокаин или кокаин.
При фурункулезе слухового прохода и мокнущей экземе ушной раковины применяются турунды с 15-20% прополисной мазью. Воспалительный процесс ликвидируется через 3-4 дня.
5-10%-й экстракт или настойка прополиса, смешанные с его масляной вытяжкой (1:4), применяют для лечения острого воспаления среднего уха, а также невритов слухового нерва.
30-40%-я настойка прополиса в смеси с растительным маслом (1:4) лечит также тугоухость, если она не является следствием недоразвития органа слуха и полной гибели специфической ткани в улитке или стволе нерва. Улучшение слуха отмечается уже через 6-8 процедур, а наибольшего эффекта можно достигнуть после проведения 15-20 процедур.
Таким образом, проблема разработки новых эффективных препаратов на основе субстанций природного происхождения, обладающих комплексным действием, является актуальной задачей современной науки.
Литература
Барабой В. А. Растительные фенолы и здоровье человека.- М.: Наука, 1984.- С. 155-161. Грибоедова А. В. , Овчинников Ю. М. , Власова Т. Ю. Анализ часто повторяющихся лекарственных прописей аптечного изготовления, применяемых в ЛОР-практике//Вести оториноларингологии.- 1993.- ? 3.- С. 39-40. Лавренова Т. В. Лечение заболеваний уха, горла, носа.- М.: Терра, 1997.- 56 с. Лайко А. А.//Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1998.- ? 5.- С. 27-29. Павлищук А. В. Распространенность оториноларингологических заболеваний среди лиц пожилого возраста//Вестн. оториноларингологии.- 1997.- ? 5.- С. 48-50. Сако Амиду Баба. Гнойное воспаление среднего уха, бактериологические исследования и терапевтические возможности//Вестн. оториноларингологии.- 1995.- ? 1.- С. 12-14. Французов Б. Л., Французова С. Б. Лекарственная терапия заболеваний уха, носа и горла.- 3-е изд., перераб. и доп.- К.: Здоров'я, 1998.- 280 с. Шеврыгин Б. В. Справочник оториноларинголога.- М.: КРОНПРЕСС, 1996.- 480 с. Ю. М. Овчинников, К. Г. Апостолиди. Наружные отиты//Вестн. оториноларингологии.- 1997.- С. 47-50. Журнал "Провизор" Май 25, 1999
Оториноларингология, сурдо- и дефектология
