Правильное выполнение тазобедренным суставом опорно–двигательной функции требует правильных механизмов пассивной и активной стабилизации, а также эффективного нервного контроля.
(опубликовано 06.08.2010)
*Начиная с 2008 методика NEURAC
S-E-T* [1]: возможностииспользованиявслучаедегенеративно -пролиферативных изменений в тазобедренном суставе.
Тазобедренный сустав является одним из самых крупных и наиболее нагруженных суставов у человека. Он участвует в передаче сил из верхней части тела через таз к нижним конечностям и реакции опоры, действующей в противоположном направлении (опорная функция), одновременно позволяя нижним конечностям принимать практически любое положение в пространстве (двигательная функция). И поэтому тазобедренный сустав постоянно подвергается влиянию значительных внешних сил, которые часто равны массе тела (подфаза соответствующей опоры и подфаза отрыва пятки во время ходьбы) или даже многократно ее превышают (во время бега или скакания).
В течение года головка бедренной кости подвергается почти 1,5 млн компрессионно-тракционных циклов. В этом месте следует вспомнить, что функциональное состояние тазобедренного сустава в достаточно значительной иногда степени зависит от пространственной установки костей таза и поясничного отдела позвоночника. В профессиональной литературе эта связь часто называется пояснично - тазобедренный комплекс.
ПРАВИЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ СУСТАВА
Правильное выполнение тазобедренным суставом опорно-двигательной функции требует правильных механизмов пассивной и активной стабилизации, а также эффективного нервного контроля.
§ Устройство костных элементов. Головка бедренной кости, на 2/3 состоящая из шара диаметром около 4-5 см, своим размером тщательно подогнана к форме вертлужной впадины тазовой кости (это практически единственное реальное суставное соединение человека, в котором не выступает движение катания). Соответствие суставных поверхностей увеличивает достаточно сильную вертлужную губу. Углы: шеечно-бедренный (115-1250) и антеторсии шейки бедренной кости (10-250) делают возможным полное соприкосновение суставных поверхностей в положении наибольшей нагрузки в тазобедренном суставе, т. е. в выпрямлении, приведении и внутреннем вращении (так называемой заблокированной позиции сустава, уменьшающей перенагрузку действующих структур). Определенное значение в улучшении противодействия тазобедренного сустава к внешним нагрузкам имеет микроархитектура костной ткани. Костные балки в районе бедренной и тазовой костей расположены дугообразно, образуя как бы две волнистые линии: нижнюю - растягивающуюся от подвздошной части шейки бедренной кости к верхней части суставной вертлужной впадины и верхнюю - бегущую от междувертлужной линии к нижней части вертлужной впадины.
§ Толстый слой суставного хряща, образующий на вертлужной впадине месяцевидную поверхность (оставшуюся поверхность дна вертлужной впадины заполняет широкий слой жировой ткани, служащей своеобразным амортизатором). Также и в области головки бедренной кости ширина слоя суставного хряща, амортизирующего сотрясения в области сустава и улучшающего равномерное распределение нажима на всю суставную поверхность, не одинаковая. В местах максимальной нагрузки она в 2- 4 раза толще, чем у основания головки бедренной кости.
§ Крепкая и толстая суставная сумка (складывающаяся из продольных, косых и дугообразных волокон) крепится к краю вертлужной впадины по внешней стороне вертлужной губы и к междувертлужной линии бедренной кости, включая часть бедренной шейки; суставная сумка, усиленная в своем самом узком месте окружным слоем, слегка повернута относительно бедренной кости, что вызывает ее напряжение в выпрямленной позиции и расслабление в ситуации сгибания тазобедренного сустава.
§ Связки, укрепляющие суставную сумку и ограничивающие диапазон движения: подвздошно-бедренная связка (связка Bertini) верхняя и нижняя часть, лобково-бедренная, седалищно-бедренная, а также связка головки бедренной кости. Для лучшего понимания функции связок тазобедренного сустава показано в форме таблицы. (таб. 1)
Противодействие значительным внешним силам, каким подвергается тазобедренный сустав, требует соответствующего ,,мышечного корсета'', позволяющего активно приспосабливаться к динамически изменяющимся условиям труда.
Принимая во внимание факт, что пассивный аппарат обеспечивает стабилизацию тазобедренного сустава прежде всего с передней стороны (см. рис.1a), действующие стабилизаторы расположены в основном со стороны позвоночника. Мышцы, расположенные более-менее параллельно с направлением расположения шейки бедренной кoсти, т. е. мышцы: грушевидная, внешняя запирательная, малая и средняя ягодичная, а также в некоторой степени большая ягодичная, внутренняя запирательная и гребешковая увеличивают сборность тазобедренного сустава, уменьшая тем самым перемещение относительно себя суставных поверхностей (меньшие повреждения от стирания), а также риск возникновения микротрещин в суставном хряще (меньшие усталостные повреждения). Следует вспомнить, что стабилизирующее действие вышеназванных мышц особенно эффективно в случае иммобилизации дистальной части нижней конечности (действия, происходящие в так называемых замкнутых кинематических цепях).
Таблица 1: Функции связок тазобедренного сустава
Связка
Движение тазобедренного сустава, вызывающее напряжение связки
Движение тазобедренного сустава, вызывающее расслабление связки
Подвздошно-бедренная
Верхняя часть
выпрямление, приведение внешнее вращение
сгибание, отведение,
внутреннее вращение
Нижняя часть
выпрямление,
приведение (легкое),
внешнее вращение (легкое)
сгибание, отведение,
внутреннее вращение
Лобково-бедренная
выпрямление, отведение,
внешнее вращение
сгибание, приведение, внутреннее вращение
Седалищно-бедренная
выпрямление, приведение,
внутреннее вращение
сгибание, отведение,
внешнее вращение
Вышеназванные короткие стабилизирующие мышцы одновременно выполняют двигательные функции во время выпрямления, отведения и вращательных движений тазобедренного сустава. Особенно это видно в случае действий, происходящих в так называемых открытых кинематических цепях, где дальняя часть нижней конечности свободно двигается в пространстве.
Описывая механизмы действующей стабилизации тазобедренного сустава, нужно вспомнить о длинных мышцах, расположенных вдоль длинной оси бедренной кости. К этой группе относятся мышцы: большая, средняя и малая приводящие, нежная, полусухожильная и полуперепончатая.
В случае сохранения равновесия сил между ,,короткими'' мышцами, в основном выполняющими движение отведения, и ,,длинными'' (приводящие мышцы), таз находится в позиции равновесия, а тазобедренные суставы равномерно нагружены (рис. 1в).
a b
Рис. 1a: Расположение пассивных и действующих стабилизаторов в диапазоне тазобедренного сустава;
Рис. 1b: Расстановка сил, действующих на тазобедренный сустав в условиях мышечного равновесия (левая сторона) и его нарушение (правая сторона) на основании Kapandji I.A [2]
УПРАВЛЯЮЩАЯ ФУНКЦИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Уже на основании вышеизложенного сокращенного описания можно утверждать, что пассивные структуры свою стабилизирующую функцию выполняют в крайних позициях. Однако большинство двигательных действий не требует полного диапазона движений, а тем самым в серединных секторах движения (также в так называемой нейтральной зоне) контрольные функции перенимают действующие структуры. Правильное выполнение ими своих заданий возможно только в ситуации правильного сенсомоторного контроля. В первую очередь это понятие обозначает сравнение, выбор и соединение в одно целое информаций, пересылаемых из экстеро- и проприоцепторов, их анализ с последующим выбором наилучшего движения (подбор соответствующих образцов мышечного напряжения), обеспечивающего сохранение локальной стабильности и удерживание глобального равновесия. В организме человека такая управляюще-контрольная петля имеет динамический характер, что позволяет несколько раз или даже многократно передавать информацию из рецепторов к эффекторам в течение одной секунды.
Любое нарушение функции и/или структуры пассивных или действующих стабилизаторов вызывает мгновенную реакцию со стороны нервной системы, старающейся защитить перегруженную ткань. Однако такое изменение, даже если оно кратковременно является полезным, может оказаться вредным в течение длительного промежутка времени.
НАРУШЕНИЕФУНКЦИИ
К факторам, вызывающим вторичные дегенеративно-пролиферативные изменения в области тазобедренного сустава, относятся также врожденная дисплазия тазобедренного сустава, нарушения в период роста и развития, изменения травматологического характера, разного вида инфекции и воспалительные процессы, или, наконец, нарушения липидного обмена. Значительно слабее изучены механизмы, вызывающие так называемые первичные дегенеративные изменения. Возможно - в соответствии с теорией Rodina, представленной в начале 70 годов XX века - что внезапная, обычная аксиальная перегрузка суставных поверхностей, связанная с опозданием реакции со стороны контрольно-управляющей системы, может вызывать микропереломы костных балок. Это вызывает изменения эластичности подхрящевого слоя, а со временем иногда даже в значительной степени дегенерацию суставного хряща. Таким образом получается, что по крайней мере в некоторых случаях нарушение действующей стабилизации, связанное с ухудшением механизмов управления движением, может быть непосредственной причиной дегенеративно-пролиферативных изменений первичного характера.
Независимо от причин, симптомы дегенеративных заболеваний выглядят похоже.
§ Ограничение подвижности в соответствии с "моделью сумки" Сириакса. Со временем доходит до значительного иногда ограничения движений внутренней ротации, отведения, выпрямления и внешней ротации.
§ Болевые симптомы, сосредоточенные в области большого вертела, в паху и в области тазобедренного сустава, которые могут иррадиировать в коленный сустав или поясничный отдел позвоночника. Изначально субьективные признаки появляются только после длительной двигательной активности, со временем появляются все быстрее и чаще, становятся сильнее и длятся дольше.
§ Нарушение двигательных возможностей, затруднение в принятии и удерживании статических позиций, связанных с нагрузкой задействованного тазобедренного сустава.
В соответствии с теоретическими основами концепции S-E-T* - разработанной группой норвежских физиотерапевтов в конце 90х годов ХХ века - главной причиной большинства дисфункций органов движения можно признать нарушение равновесия между так называемыми глобальными и локальными мышечными группами. Изначально эта теория была использована для выяснения причин двигательных дисфункций в области позвоночника, где разделение на стабилизирующие локальные и двигательные глобальные мышцы кажется достаточно ясным. Как кажется, эти предположения можно использовать для выяснения причин вторичного нарушения функции (уменьшение силы и выносливости или даже атрофия одних мышечных групп, усиление напряжения и сокращение антагонистических мышц, изменения морфологии в области пассивных стабилизаторов или нарушение сенсомоторного контроля) в области периферических суставов. Нужно все-таки отдавать себе отчет в том, что в области суставов конечностей разделение на две вроде бы отдельные мышечные группы не является таким четким. Как уже раньше вспоминалось в этой статье, так называемые ,,короткие'' мышцы тазобедренного сустава одновременно выполняют стабилизирующую и двигательную функции, а ,,длинные'' мышцы отвечают не только за движение, но и поддерживают стабилизирующие механизмы.
S-E-T- МЕТОДИКА ТРЕНИРОВКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Кажется, что тазобедренный сустав хорошо приспособлен к выполнению своих заданий, однако увеличивающаяся частота возникновения в нем дегенеративных изменений, которые появляются на все более ранних этапах жизни, показывает, что сидячий образ жизни современного человека может иметь существенное значение в этиопатогенезе оговариваемой проблемы.
Принимаемая обычно в течение большей части дня сидячая позиция, с одной стороны, вынуждает сближение прикреплений сгибающих и приводящих мышц тазобедренного сустава с одновременным ухудшением трофики выпрямляющих мышц, а с другой стороны вызывает расслабление суставной сумки и укрепляющих ее связок, что вызывает своего рода нестабильность головки бедренной кости в ее вертлужной впадине.
Эта нестабильность особенно выразительна в сидящей позиции с накладыванием одной нижней конечности на другую. Нарушение мышечного равновесия в сагиттальной плоскости - преимущество сгибателей и фронтальной - избыточное усиление приводителей с одновременным ослаблением отводящих мышц вызывает не только неправильную нагрузку на головки костей бедра, но имеет также большое значение для пространственного расположения таза, поясничного отдела позвоночника или, наконец, верхней части туловища.
Отсутствие необходимой иногда дневной дозы физической активности или даже, наоборот, избыточная перенагрузка тазобедренного сустава в профессиональной жизни, увеличивает мышечные диспропорции и нарушает управление процессом самого движения.
По этой также причине важным признаком упражнений S-E-T является проводимое уже на начальных стадиях терапии обучение правильного напряжения локальных стабилизирующих мышц.
Изначально упражнения имеют характер изометрических напряжений с удлиняющимся с каждым разом удерживанием конечных позиций. В меру быстро вводятся также терапевтические средства, имеющие своей целью увеличение диапазона движения и возобновления функциональных возможностей. Однако эти движения выполняются всегда в условиях полной локальной стабилизации. Главным принципом есть подбор таких двигательных заданий, которые всегда можно реализовать без даже наименьших болевых признаков и настолько правильно, насколько это возможно. В итоге упрощенная схема действий в случае дегенеративно-пролиферативных изменений может выглядеть следующим образом:
§ Действия противоболевые и расслабляющие - осевые вытяжки, трехмерные тракции I и II степени, анталгические положения, функциональный массаж, активные осевые и позаосевые тренировки в положении разгрузки, начиная от головы, проводимые в медленном темпе в серединном секторе движения. Во время выполнения активных упражнений в положении разгрузки не рекомендуется применение внешней стабилизации исходной позиции, такую стабильность должен осознанно обеспечить сам тренирующийся. В случае людей пожилого возраста, на начальной стадии необходимым может оказаться постоянный контроль исходной позиции и ее предполагаемая словесная корректировка терапевтом.
§ Действия, способствующие увеличению диапазона активной и пассивной подвижности (функциональный массаж, поперечный массаж, тракции, мобилизации, пассивные упражнения редрессации, самовспомогательные упражнения, постизомерическая релаксация, активные упражнения в позаосевом боковом положении разгрузки (рис. 2 и 3).
§ Упражнения, увеличивающие силу и выдержку стабилизирущих мышц (с особым вниманием на среднюю ягодичную мышцу, задние пучки которой считаются самыми важными в стабилизации тазобедренного сустава**). Вышеназванные упражнения можно усложнять многими способами. К наиболее распространенным относятся: продление времени удерживания конечной позиции (даже до 20-30 секунд), увеличение количества серий (дo 2-3), увеличение числа повторов упражнений в серии (дo 5-8), употребление нестабильного основания, постепенное удлинение рычага действия силы и влияния гравитационной силы (рис. 4 и 5).
§ Упражнения, воспроизводящие правильное движение - они являются своего рода тренировкой нервной системы. В S-E-T* сенсомоторное восcтановление происходит на протяжении 4 поочередных этапов: динамичной стабилизации - обучение сотрудничества между антагонистическими мышечными группами, формирование ощущения положения и кинестезии суставов -где тренирующее лицо старается самостоятельно принять правильную позицию и удержать ее путем наименьшего мышечного напряжения, стимулирования нервно-мышечной активности - во время тренировок выполнение упражнений усложняется путем, например: быстрого изменения положения сустава или применения изменяющейся внешней силы, а также упражнениями в функциональных двигательных образцах [1, 3, 5, 6] (рис. 6).
Рис. 2: Выбранные примеры упражнений противоболевого и расслабляющего действия.
** В диагностировании нарушений активной стабилизации тазобедренного сустава полезной может оказаться тренировка, представляющая своего рода противоположность теста Патрика. Обследуемый пациент находится в положении лежа на спине стестируемым тазобедренным суставом, находящимся в положении отведения, легкого сгиба и внешней ротации (в некоторых случаях эта конечность может частично находиться за пределами ложа). Ступня тестируемой конечности упирается в медиальную часть коленного сустава второй нижней конечности. Терапевт осторожно поднимает нижнюю конечность, отведенную в тазобедренном суставе, и рекомендует пациенту активное удерживание этой позиции. Боль во время тренировки, а также опадание тестируемой конечности, являются доказательствами ослабления задней части средней ягодичной мышцы и являются показаниями для начала стабилизирующих упражнений [1].
Рис. 3: Самопомогающие и активные опорные упражнения для разгибателей и абдукторов тазобедренного сустава, выполняемые в открытых кинематических цепях.
Рис. 4: Способы усложнения упражнений в закрытых кинематических цепях для выпрямляющих мышц тазобедренного сустава.
Рис. 5: Способы усложнения упражнений в закрытых кинематических цепях для отводящих мышц тазобедренного сустава
В статье описаны пассивные и активные механизмы стабилизации тазобедренного сустава с указанием ведущей управляющей функции нервной системы. Оговорены механизмы, котрые могут привести к возникновению дегенеративно-пролиферативных изменений и показаны примеры упражнений S-E-T*, противодействующих этим изменениям. Вышеназванные, клинически проверенные действия, в лучшем случае имеют черты вторичной профилактики. В то же время можно предположить, что выполнение тех же упражнений, целью которых прежде всего является восстановление механизмов управления движением, может иметь важное профилактическое значение. Это может быть существенно важным для тех пациентов, у которых существует названная раннее предрасположенность к возникновению дегенеративных изменений.
Все чаще начинают доискиваться источников разного вида перегрузочных изменений в нарушении сенсомоторного контроля. S-E-T* является представителем этого тренда как в теоретической области, так и в сфере практических действий.
*Начиная с 2008 методика NEURAC
Источники
1. Kirkesola G: Теоретические и практические аспекты S-E-T, материалы семинара Teoretical and practical aspects of S-E-T workshop materials, Wien, 2002;
2. Kapandji I.A.: The Physiology of the Joints - Lower Limb, Churchill Livinstone, Edinburg, 1982;
3. Saulicz E. Нарушение пространственного расположения таза в начальных стадиях сколиоза и возможности его корректировки. AWF, Katowice, 2003.
4. Saulicz M. Влияние избранных техник корректирования функциональной ассиметрии таза на деятельность пояснично - тазобедренного комплекса.
5. Kokosz M. i wsp.: S-E-T: действующая стабилизация поясничного отдела позвоночника, Польская физиотерапия, vol. 3, nr 4, 2003, стр. 396-400;
6. Lephart S., M., FuF.H. (eds): Proprioception and Neuromuscular Control in Joint Stability, Human Kinetics, Il, 2000, p 405-413
7. Plaatsman G. i wsp: Иной способ видения этиологии дегенеративно -пролиферативных изменений в тазобедренном суставе- значение растягивания мышц во время вторичной профилактики коксартроза, "Физическая активность как средство сохранении здоровья и терапии болезней (ред. E. Rutkowska), Akademia Medyczna, Lublin, 1998, стр. 132 - 135
Перевод с польского: Наталия Древняк
директор экспортного отдела "Meden-Inmed" Sp. zo.o
Неврология и нейрохирургия
