Широкое рапространение искусственной вентиляции легих в неонатологии в последнеие десятилетия, привело к значительному снижению летальности связанной с заболеваниями легких.
Применение современных респираторов позволило эффективно поддерживать адеквантый уровень газообмена при тяжелых формах дыхательной недостаточности. Но наряду с зтим резко возрос уровень осложнений связанных с ИВЛ. Исходя из анатомо-физтологических особенностей новорожденных таких как маленькие дыхательные объемы и низкие скорости потоков к респираторам применяемым в неонатологии стали предъявлятся более высокие требования. Трудности связанные с оценкой респираторной механики и подбором безопасных параметров вентиляции, привели к появлению респираторов оснащенных графическими мониторами, которые позволии врачу в реальном времени оценивать основные параметры функционального состояния легких пациента. Опираясь на основные параметры респиратороной механики, появилась возможность для качественного подбора параметров и режимов вентиляции и, тем самым, максимально снизить отрицательное действие ИВЛ. Поэтому графические мониторы стали неотемлимой составляющей современных вентиляторов используемых в неонатологии.
Графический анализ даёт уникальную информацию относительно работы вентилятора, механических свойствах лёгких, показывает взаимодействие системы вентилятор-пациент и облегчает выбор режима вентиляции.
Графический анализ необходим для контроля за работой вентилятора (т.е. триггера, цикла, пределов и характеристик потока), а также для оценки механических свойств легких пациента (снижение комплаинса, обструкции дыхательных путей). Анализ кривых используется для оптимизации параметров механического дыхания с учётом состояния лёгких. Использование этой технологии, позволяет эффективно выбирать форму респираторной поддержки, достигать синхронизации пациента с вентилятором, уменьшать работу спонтанного дыхания и вычислять разнообразные параметры связанные с работой респиратора и механикой дыхания ребенка.
ГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Анализ данных графического монитора позволяет быстро и качественно определить нарушения легочной механики, постоянно контролировать работу вентилятора, дыхательный объем, давление в дыхательных путях, оценивать характеристики скорости потока на вдохе и выдохе, отношения поток-объем и давление-объем. Графический анализ дыхания особенно полезен для определения эффективности взаимодействия пациента с вентилятором, а также, для предупреждения побочных эффектов механической вентиляции, включая перераздутие альвеол, воздушные утечки, динамическое перерастяжение ("воздушную ловушку"), и нарушение синхронизации пациента с респиратором.
На мониторе представлены следующие графики: линейные (1): изменения потока, давления и дыхательного объёма, по отношению ко времени, а также петли (2): отношения объем-давление и объём-поток. На линейных графиках верхняя (выше изолинии) часть кривой соответствует вдоху, а отрицательная часть (ниже изолинии) соответствует выдоху. На петле объем-поток, верхняя часть кривой показывает выдох, нижняя вдох. Дополнительно, каждый из этих параметров (поток, давление, объем) может быть представлен относительно друг друга в произвольном порядке. Петли объем-давление и петля объем-поток будут полезны в оценке динамического комплаинса, степени перераздувания и преждевременного завершения выдоха.
Оптимальные измерения у новорожденных и детей получаются, когда измерительное устройство давления и потока, помещено между интубационной трубкой и контуром вентилятора. Хотя несколько характеристик интубационной трубки и настроек вентилятора будут влиять на сопротивление дыхательных путей (диаметр и длина ET, поток) и в следствии этого на составляющие их графические компоненты. Давления регистрируемые в этой точке контура, рассматриваются как отражение проксимального давления в дыхательных путях. Объем измеряется путём объединения сигнала потока от пневмотахометра с измеренным временем выдоха. Отклонение кривой давления вверх, представляет объем вдыхаемого воздуха, доставляемый пациенту, в то время как отклонение вниз представляет общий объем выдоха. Вдыхаемые и выдыхаемые объемы должны быть равны. Очень часто у детей, объем выдоха может быть меньше чем объем вдоха в следствии утечек. Фактический, процент утечки может быть рассчитан и может помочь при оценке размера интубационной трубки, адекватного раздутия манжеты, или патологии дыхательных путей.
Клиническое значение
При неизменном потоке и PIP в режиме вентиляции по давлению, дыхательный объем (Vt) будет определяться комплаинсом легкого, сопротивлением дыхательных путей, временем вдоха и скоростью потока. Необходимо помнить, что в этом режиме вентиляции, если скорость потока будет низкая и время вдоха будет коротким, вентилятор не будет достигать установленного PIP.
В этом режиме вентиляции, изменения комплаинса, сопротивления дыхательных путей и потока – может изменить дыхательный объем, т.е. при уменьшении комплаинса легкого и увеличения сопротивления дыхательных путей, дыхательный объем уменьшится. Измеренный дыхательный объем (в фазе выдоха) должен быть 4-6 mл/кг для детей весом <1500 кг, 6-8 мл/кг при весе >1.500 кг, и 8-l0 мл/кг для доношенных новорождённых и детей старшего возраста.
При установке времени вдоха превышающим временную константу легкого произойдет несовпадение времени конца давления плато и времени завершения инспираторного потока, что приведет к появлению участка плато без поддержки потоком. При этом не будет возрастать среднее давление и дыхательный объем. Сокращение времени вдоха приведёт к совпадению давления конца плато, потока на вдохе и оптимизации дыхательного объёма и среднего давления.
Различие между вдыхаемым и выдыхаемым дыхательным объемом результат маленькой утечки из-за не герметичности интубационной трубки или контура. Процент сброса может быть рассчитан как ExpVt/inspVt и переведён в процент или измеренный непосредственно с использованием измерительного курсора на мониторе.
Скорость потока, измеренная на вдохе это пиковая скорость потока вдоха (PIFR). Вершина потока, измеренная на выдохе это максимальная скорость выдоха (PEFR), которая является полезным инструментом в оценке сопротивления дыхательных путей и эффективности терапии бронхолитическими средствами.
НАРУШЕНИЕ СИНХРОНИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА
Синхронизация пациента с вентилятором может быть определена как соответствие объема минутной вентиляции репиратора и вентиляционного запроса пациента, т.о. если у пациента сохраняется или появилось спонтанное дыхание, значит аппарат поддерживает вентиляцию ниже уровня вентиляционного запроса пациента. Необходимость сохранения спонтанного дыхания будет определяться задачами респираторной поддержки.
В острый период заболевания при проведении вентиляцией в режиме CMV с "высокими" параметрами аппаратного дыхания, появление десинхронизации будет приводить к возрастанию риска возникновения баротравмы, повышению потребности в кислороде и увеличению уровня PCO2. Появление десинхронизации связанно с возрастанием PCO2 и/или с появлением метаболического ацидоза на фоне:
Для обеспечения синхронизации необходимо оценить адекватность параметров аппаратного дыхания, проверить контур, расположение трубки, провести санацию трахеи, исключить наличие пневмо или гидроторакса, оценить уровень PCO2. После этого допустимо использование седативных средств и в крайних случаях, при неэффективности последних, применить миорелаксанты. При неадекватной оценке системы респиратор-пациент и отсутствии контроля за газовым составом крови на фоне использования релаксантов возрастает опастность возникновения глубокой гиповентиляции с тяжелыми последствиями для ЦНС.
Появление адекватного самостоятельного дыхания на зтапах отлучения от респиратора требует перевода пациента на вспомогательные режимы ИВЛ. При этом, в отличии от контролируемой вентиляции, главной задачей будет обеспечение дополнительной вентиляции т.е. именно респираторной поддежки при сохраненном спонтанном дыхании. Основными пеимуществами вспомогательной вентиляцииследует считать сохранение авторегуляции минутной вентиляции, поддержание связи иннервации легочной ткани с центральными структурами, снижение внутригрудного давления. Это положительно влияет на трофику легочной ткани, моторику бронхиального дерева, продукцию сурфактанта, гидратацию легочной ткани и недыхательные функции легких, а также повышает стабильность гемодинамики. Все это значительно снижает сроки пркбывания на ИВЛ и уменьшает вероятность развития легочных осложнений. Успешное применение вспомогательных режимов ИВЛ возможно лишь при полном согласованном взаимодействии пациента и респиратора.
На фоне появления спонтанного дыхания десинхронизация с вентилятором происходит в следствии несовпадения фаз спонтанного дыхательного цикла с механическими дыханиями респиратора. При изучении этой проблемы было выявлено два типа т.н. фазовых несоответствий. В первом варианте происходит удлинение зкспираторной фазы дыхательного цикла ребенка за счет дыхания респиратора и следующий спонтанный вдох происходит с задержкой. Во втором случае ребенок будет совершать выдох против вдоха респиратора. В зависимости от частоты дыхания респиратора и младенца, времени вдоха (TI) и дыхательного объема, установленных на аппарате, будут наблюдаться преобладание одного или другого типа или их сочетания. В последние годы, благодаря появлению неонатальных респираторов с триггерным управлением, появилась возможность проводить вентиляцию в режимах AC и SIMV.
Следующий раздел посвящён анализу причин появления и различным типам десинхронизации возникающих при проведении ИВЛ у детей. Для обеспечения синхронной вентиляции необходимо четко дифференцировать причину возникновения десинхронизации.
