гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и консервативная концепция

Лапина Т.Л.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) широко распространена в России. По отечественным данным эпидемиологические показатели этого заболевания сходны с таковыми в странах Европы и США. Частота типичного симптома ГЭРБ – изжоги составляет в популяции 20–40%, что позволяет с уверенностью оценить частоту ГЭРБ как 10–20%.

Больных ГЭРБ следует считать весьма неоднородной группой. Это связано с тем, что гастроэзофагеальный рефлюкс может вызвать развитие эрозивного эзофагита у одних лиц, но у других не приводит к появлению эрозий в пищеводе. Традиционно эрозивный эзофагит и неэрозивная рефлюксная болезнь (для нее был предложен термин «эндоскопически негативная») рассматриваются, как две формы одного заболевания. Несмотря на четкие различия между ними, они характеризуются единой симптоматикой, а органическое поражение пищевода при неэрозивной форме находит свое подтверждение при гистологическом исследовании, а также при более прецизионном, чем рутинная процедура, эндоскопическом исследовании (хромоскопия, эндоскопия с увеличением). Кроме того, заболевание, вызванное пищеводно–желудочным рефлюксом, многообразно и в силу того, что может проявлять себя внепищеводными симптомами, которые часто называют «нетипичными». Все вышесказанное о многообразии ГЭРБ в сочетании с отсутствием метода диагностики, который можно было бы назвать «золотым стандартом», свидетельствует о том, что концепция ГЭРБ может претерпевать изменения.
Действительно, еще 30–40 лет назад понятия о неэрозивной ГЭРБ не существовало вовсе, а в главах по заболеваниям пищевода различных учебников и руководств «пептический» эзофагит соседствовал с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Огромное значение для формирования концепции ГЭРБ сыграла Генвальская конференция (доклад опубликован в 1999 г. [3]). Эта конференция, получившее название от города Генваль в Бельгии, собрала международных экспертов для разработки определения ГЭРБ и тактики ведения больных ГЭРБ с точки зрения медицины, основанной на доказательствах. ГЭРБ в соответствии с этим определением имеется у лиц, подверженных риску органических осложнений вследствие гастроэзофагеального рефлюкса или испытывающих клинически значимое ухудшение обусловленного здоровьем благополучия (качества жизни) вследствие симптомов, связанных с рефлюксом, при адекватном подтверждении доброкачественной природы этих симптомов. Как органические осложнения перечислены как местные пищеводные осложнения эзофагита, так и астма, аспирационная пневмония и ларингит, связанные с рефлюксом (цитата по [3]). Таким образом, в согласительном докладе Генвальской конференции внепищеводные проявления ГЭРБ практически входят в определение заболевания (как типичные!), далее вводится трактовка термина «эндоскопически негативная рефлюксная болезнь»;, чем сразу же очерчивается широкий спектр заболевания. Представление о нарушении качества жизни оказывается базисным в свете данной концепции ГЭРБ. Понятие качества жизни подразумевает не только отсутствие болезни, но и физическое, психологическое, социальное благополучие и возможность самореализации личности. Действительно, существенное число случаев ГЭРБ диагностируется при отсутствии ее органических проявлений (эрозивного эзофагита, пищевода Баррета) только на основании симптомов рефлюкса и негативной оценки больным его физического здоровья и психологического состояния из–за этих симптомов. Вместе с тем качество жизни – также весьма широкое и философское понятие. Невозможно требовать от практического врача, чтобы при рутинной работе по установлению диагноза ГЭРБ это понятие было бы обязательно привлечено. Также маловероятно, чтобы в практическом здравоохранении широкое использование нашло заполнение общих или специализированных опросников по определению качества жизни с целью объективизации и количественного выражения мнения пациента и врача об изменении его параметров.
Очередная попытка усовершенствовать концепцию ГЭРБ была предпринята совсем недавно – в 2006 году опубликован доклад «Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни»;, претендующий на статус международного консенсуса [4]. Этот доклад уже был подвергнут в медицинской периодической печати жесткой критике, и, действительно, вряд ли можно безоговорочно принимать все его положения. Тем не менее участниками Монреальского консенсуса двигала цель уточнить концепцию ГЭРБ, и их взгляд имеет смысл рассмотреть.
Согласно Монреальскому определению, ГЭРБ – это состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы и/или осложнения. С одной стороны, попытка сделать определение максимально приближенным к клинической практике понятна, с другой стороны, немедленно последовали уточняющие пункты: бессимптомные лица, имеющие, например, пищевод Баррета, безусловно, страдают ГЭРБ. Таким образом, диагноз ГЭРБ может быть поставлен только на основании характерных симптомов (изжоги и кислой отрыжки) или на основании методов, демонстрирующих наличие рефлюкса содержимого желудка (рН–метрия, импедансметрия) или повреждающего влияния рефлюса (эндоскопия, гистологическое исследование, электронная микроскопия) при наличии типичных и атипичных симптомов или осложнений.
Эксперты, участвовавшие в создании Монреальского консенсуса, предложили разделить многообразные проявления ГЭРБ на эзофагеальные и экстраэзофагеальные синдромы (употребляется именно термин «синдром», хотя он вряд ли соответствует общепринятому в России определению синдрома). Эта классификация представлена в таблицах 1 и 2.
Термины «неэрозивная рефлюксная болезнь» и «эндоскопически негативная рефлюксная болезнь» не вошли в классификацию, хотя используются в тексте консенсуса. Неэрозивная рефлюксная болезнь, естественно, относится к типичным рефлюксным синдромам без повреждения пищевода. Исключение этих терминов из классификации эксперты, участвовавшие в создании Монреальского консенсуса, объяснили тем, что не во всех случаях ГЭРБ (особенно в сфере первичного звена здравоохранения) возможно проведение эндоскопии. Кроме того, сам этот метод, непосредственно лежащий в основе такого деления ГЭРБ, развивается, и, например, более широкое распространение эндоскопии с увеличением изменит представления о повреждении слизистой оболочки пищевода.
Причины возникновения внепищеводной симтоматики при ГЭРБ связывают с двумя механизмами. Агрессивные компоненты, попадающие в пищевод при забросе, стимулируют хеморецепторы дистального отдела пищевода, в ответ на эту стимуляцию развивается ваго–вагальный рефлекс. В результате этого рефлекса, как правило, развивается бронхоспазм. Имеет место и непосредственное патогенное воздействие рефлюкса, когда вследствие микроаспирации рефлюксат напрямую поражает слизистую оболочку глотки и гортани, а также бронхов.
В качестве ключевой группы лекарственных средств для лечения ГЭРБ применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Несмотря на многообразие спектра ГЭРБ и имеющиеся в литературе данные о том, что не все группы больных могут быть безусловно успешно пролечены этими препаратами, ИПП оказываются наиболее надежным выбором. Рассмотрим в аспекте поднятых в данной статье проблем качества жизни при ГЭРБ, пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ эффективность и особенности использования ГЭРБ. Обратимся к данным отечественного многоцентрового контролируемого исследования. Открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности Ультопа® (омепразол, производства фармацевтической компании «КРКА», Словения) у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью было выполнено в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерлогии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (директор клиники – академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин), на клинических базах кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико–стоматологического университета (зав. кафедрой профессор И.В. Маев) и кафедры терапии и клинической фармакологии Санкт–Петербургской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой профессор В.И. Симаненков) [1]. Было обследовано 120 больных. У 100 человек выявлены эрозии пищевода (в соответствии с классификацией Савари–Миллера большинство больных было отнесено к I степени эзофагита – 64 человека; 28 человек – ко II степени эзофагита; наиболее тяжелые степени эзофагита III и IV были выявлены у 7 и 1 пациента соответственно). У 20 больных на основании жалоб, данных эндоскопического исследования и 24–часовой рН–метрии констатирована эндоскопически негативная рефлюксная болезнь. При анализе симптоматики пациентов симптомы оценивали по выраженности (в баллах: 0 – отсутствие симптомов; слабый – 1; умеренный – 2; тяжелый – 3).
Изжога была зафиксирована у 95% обследованных до начала терапии, кислая отрыжка – у 89,17%. Достаточно часто встречалась и одинофагия – при обращении к врачу ее отметили четверть пациентов. Изжога оказалась не только наиболее частой жалобой при ГЭРБ, но и наиболее выраженным симптомом – до начала лечения средняя балльная оценка составила 2,31±0,08. Средний балл для кислой отрыжки составил 1,78±0,09. Наряду с типичными пищеводными проявлениями ГЭРБ очень часто отмечены эпигастральные боли (у 89,17% обследованных). Важно отметить, что пациенты с ГЭРБ испытывают сильные боли – средний балл для эпигастральной боли уступал лишь изжоге (1,88±0,09). Связь боли и дискомфорта в эпигастральной области (то есть диспепсии) с ГЭРБ отмечена в Генвальском и Монреальских докладах. В 1999 г. эксперты отмечают, что диспепсия, скорее всего, служит частым проявлением ГЭРБ (при наличии типичной изжоги эта связь ясна для практикующего врача). В 2006 г. попытка дифференцировать симптом диспепсии при ГЭРБ от симптома диспепсии как проявления функциональной диспепсии вряд ли внесла ясность в этот сложный вопрос.
Омепразол, эффективно снижающий кислотность желудочного сока и обеспечивающий длительный контроль интрагастрального рН, позволил успешно купировать эти кислотозависимые симптомы (табл. 3).
Важно отметить, что наряду с типичными пищеводными симптомами с высокой частотой были зафиксированы и экстраэзофагеальные симптомы. Так, ретростернальные боли до начала лечения испытывали 61,34% больных, а на кашель жаловались 40,68% больных. В данном исследовании не проводили ни мониторирования ЭКГ, ни исследования функции внешнего дыхания для уточнения состояния сердечно–сосудистой и бронхолегочной систем. Курение не служило критерием исключения, хотя отрицали эту привычку только 65,83% обследованных лиц. Дифференцировали обусловленность этих симптомов патологическим рефлюксом или наличием самостоятельного заболевания сердца или легких на основании расспроса больных. Однако учитывая выраженную положительную динамику влияния омепразола на частоту ретростернальной боли (рис. 1) и кашля (рис. 2), следует сделать вывод о том, что у большого числа больных эти симптомы были связаны именно с гастроэзофагеальным рефлюксом.
Данные о возможности купирования внепищеводных проявлений ГЭРБ с помощью ИПП противоречивы. Выделение синдрома боли в грудной клетке, как пищеводного проявления ГЭРБ в Монреальском консенсусе, обусловлено не только механизмами возникновения этой боли, но и принципиально разной оценкой эффективности использования ИПП при некоронарогенной боли в грудной клетке и при экстраэзофагеальных синдромах ГЭРБ. Подводя итоги клинических исследований, накопленных к 2006 г., эксперты выдвинули в качестве утверждения, что исследования фармакологического и хирургического лечения ГЭРБ с целью улучшения рефлюксного кашля, ларингита и астмы дают недостоверный и нестойкий результат (цитата по [4]). Вместе с тем отсутствие строгой доказательной базы не служит основанием для отказа от назначения ИПП в клинической практике, так как результат, как правило, скорее, следует оценить как положительный.
Некоронарогенные боли в грудной клетке, связанные с ГЭРБ, очевидно, можно не только хорошо лечить, но и диагностировать с помощью ИПП. Так, по данным мета–анализа F. Cremonini и соавт. (2005) [2], при сравнении теста с ингибитором протонной помпы (пробное лечение ИПП) с эндоскопическим исследованием и рН–метрией при некардиальной боли в грудной клетке установлено, что для диагностики этого состояния его чувствительность составляет 80%, специфичность – 74%, NNT – 3. При некоронарогенной боли в грудной клетке целесообразно назначение ИПП в стандартной дозе на короткий курс лечения – например, однонедельный, чего бывает достаточно для снятия болевого синдрома. По данным тех же авторов, риск продолжения эпизодов некардиальной боли в грудной клетке после лечения этими мощными антикислотными средствами помпы составил 0,54 (95% CI 0,41–0,71), а NNT составил 3 (95% CI 2–4).
Применение при ГЭРБ омепразола и других ИПП достоверно приводит к улучшению качества жизни, что может расцениваться, как один из основных результатов лечения, независимо от формы заболевания и характера симптомов. По данным открытого несравнительного исследования эффективности и безопасности Ультопа®, динамика значений физического компонента здоровья (РН) и психологического компонента (MH) здоровья по стандартному опроснику SF–36 до начала лечения и в динамике лечения омепразолом представлены на рисунках 3 и 4. Разница в показателях PH и MH между началом лечения и 28–м днем лечения, а также между 28–м днем лечения и 56–м днем лечения достоверна (p<0,001). Достаточно эффективный контроль большинства симптомов ГЭРБ с помощью ИПП – ожидаемый результат лечения, несмотря на многообразие проявлений этого заболевания.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и консервативная концепция

Обсуждение

Раздел
"Терапия"

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и консервативная концепция

Обсуждение

Раздел "Терапия"

Раздел
"Терапия"