Сосудистая деменция

Следует заметить, что данные о распространенности сосудистой деменции носят весьма приблизительный характер. Те цифры, которые приводятся в литературе, получены преимущественно в исследованиях, проведенных в стационарах, куда госпитализируются больные с тяжелой сосудистой деменцией. Таким образом, несмотря на точность диагностики (верификация диагноза в этих случаях нередко проводится при аутопсии, а не только прижизненно с помощью методов нейровизуализации), полученные в этих исследованиях цифры не отражают истинной распространенности сосудистой деменции в популяции. Более достоверную информацию можно получить при популяционных исследованиях. Однако в этом случае крайне важной становится проблема правильной диагностики (табл. 1).
Помимо тщательного клинического анализа, это требует использования параклинических методов ис­сле­дования, включая методы нейровизуализации, что в популяционных исследованиях обеспечить не просто. Кроме того, сопоставление данных исследований, проведенных в разных странах, довольно сложно из–за различий в используемых дифференциально–диагностиче­ских критериях.
Можно согласиться с высказываемым в литературе мнением о том, что сложности диагностики сосудистой деменции в немалой степени обусловлены несовершенством существующих критериев [17]. Использо­ва­ние различных диагностических критериев у одних и тех же больных показало невысокую частоту совпадений между ними [20].
Одним из частых вариантов сосудистой деменции является постинсультная деменция. Проблема пост­инсультной деменции особенно активно изучается в течение двух последних десятилетий. Считается, что перенесенный инсульт в 4–12 раз увеличивает риск возникновения деменции. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые три месяца после инсульта в 9 раз выше, чем в контрольной группе лиц без инсульта [15]. Деменция возникает у 10–17% пациентов, перенесших инсульт и до инсульта не имевших выраженных когнитивных нарушений [13,14]. При этом инсульт может рассматриваться как непосредственная причина деменции лишь у 50% больных с постинсульт­ной деменцией [15]. У остальных пациентов характер когнитивного дефекта и его последующее прогрессирующее течение заставляет предполагать первич­но–де­генеративную (чаще – альцгеймеровскую) природу деменции либо сочетание сосудистых и альцгеймеровских изменений. Такие случаи более правильно рассматривать, как смешанную деменцию (табл. 2).
Из сосудистых факторов риска у пациентов с сосудистой деменцией чаще отмечается кардиальная патология и курение, однако более высокий уровень холестерина крови был выявлен у больных без деменции [16]. Факторами риска возникновения сосудистой деменции также являются артериальная гипертензия или гипотензия, сахарный диабет, высокий показатель гематокрита, ожирение и злоупотребление алкоголем. У пожилых больных с артериальной гипертензией степень повышения систолического артериального давления связана с более значительным когнитивным дефектом. Еще одним неблагоприятным фактором является анемия. Нередко, особенно у пожилых больных, имеется несколько факторов риска. При этом происходит усиление их неблагоприятного воздействия, а не просто сложение эффектов каждого из факторов.
Патогенетические механизмы сосудистой деменции, также как этиологические факторы или пато­морфологические изменения, весьма разнообразны [5]. В основе сосудистого поражения головного мозга могут лежать разные причины – собственно сосудистые поражения (атеросклероз, артериолосклероз, амилоидная ан­гиопатия, васкулиты, патологическая извитость и ано­малии сосудов), кардиальные нарушения (фибрилляция желудочков, эндокардит, кардио­миопатия, му­раль­ный тромбоз), патология системы крови (гемоглобинопатии, коагулопатии) и другие. При этом механизм повреждения головного мозга может быть обусловлен ишемией (острой – тромбоз или эмболия; хронической – гипоперфузия), нарушением гематоэнцефалического барьера, кровоизлиянием или аноксией. Кроме того, необходимо учитывать и изменения инволюционного характера, которые, несомненно, обусловливают не только увеличение заболеваемости сосудистой деменцией с возрастом, но и определенные клинические и параклинические особенности этого заболевания у пожилых. Пожилой мозг иначе, чем молодой, реагирует на сосудистое поражение, к тому же следует учитывать возможность сосуществования у больных с клинической картиной деменции сосудистых изменений и болезни Альцгеймера.
Следует подчеркнуть, что возникновение сосудистой деменции определяется взаимодействием ряда факторов: этиологических (сосудистые факторы рис­ка), структурно–морфологических (инфаркты, изменения белого вещества, церебральная атрофия), особенностями индивидуума (возраст, уровень образования) и состоянием когнитивной сферы [5,10]. Вероятно, имеют значения и нейротрансмиттерные изменения. При этом между изменениями головного мозга патологического (и инволюционного) характера и клинической реализацией этих изменений лежит определенный «церебральный резерв» (табл. 3).
Связь между сосудистыми факторами риска, поражением головного мозга и сосудистой деменцией может рассматриваться как серия этапов или шагов, на каждом из которых возможно возникновение нескольких вариантов поражения. Возникновение цереброваскулярной недостаточности определяется воздействием сосудистых факторов риска. При этом клиническое многообразие сосудистых форм церебральной недостаточности обусловлено различной локализаций ишемических поражений, в частности, возникновение де­менции сосудистого генеза – поражением т.н. «стратегических зон» (лимбических и паралимбических струк­тур, кортикально–субкортикальных, особенно фрон­тальных путей), что сопровождается нарушением способности к обучению и расстройствами исполнительных функций [5,6]. Имеет значение и функциональная деактивация коры, возникающая при ограниченном по объему поражении как кортикальных, так и субкортикальных структур. Таким образом, возникает большое количество различных комбинаций (патогенетических и морфологических), лежащих в основе клинического полиморфизма цереброваскулярной недостаточности, одним из проявлений которой является сосудистая деменция.
Клинические особенности
В отличие от некоторых других причин деменции, когда в первую очередь развиваются нарушения памяти, при сосудистых поражениях головного мозга собственно мнестические расстройства редко доминируют в клинической картине. Причиной социальной дезадаптации, как правило, является сочетание двигательных, прежде всего постуральных, нарушений и когнитивных расстройств (праксис, гнозис и т.д.). Ключевым звеном, лежащим в основе сосудистой деменции у подавляющего большинства больных, следует признать не первичное поражение тех или иных корковых зон или систем, а нарушение связей между различными корковыми отделами, а также корковыми образованиями и субкортикальными структурами, приводящее к их разобщению. Ведущая роль при этой патологии в большинстве случаев принадлежит поражению белого вещества головного мозга, особенно связей лобных отделов с другими структурами центральной нервной системы. Клини­ческим выражением патологического процесса является возникновение не изолированного синдрома, что в практической деятельности встречается редко, а комплекса неврологических и нейропсихологических синдромов. Возможно, что некоторые из них до определенного момента протекают субклинически, выявляясь лишь при использовании специальных тестов и проб.
Клинические проявления и течение заболевания весьма вариабельны, определяющее значение имеет локализация и выраженность повреждения головного мозга. Ядром клинической картины сосудистой деменции и ее отличительной особенностью являются двигательные и когнитивные нарушения. Спектр двигательных расстройств довольно широк – от минимально выраженных признаков пирамидной недостаточности до грубейшей атаксии либо плегии (табл. 4).
Важно заметить, что и когнитивные расстройства, и двигательные нарушения при наиболее часто встречающихся вариантах хронической сосудистой (и первично–дегенеративной) патологии головного мозга могут рассматриваться в рамках ретрогенеза – процесса, при котором патологические (в оригинале – дегенеративные) механизмы носят обратное нормальному развитию направление [18]. Эта теория, которая до настоящего рассматривалась применительно к болезни Альц­гей­ме­ра [18], имеет ряд клинических неврологических, нейропсихологических, электрофизиологических и морфологических подтверждений. Клинически прогрессирование когнитивных нарушений вне зависимости от их причины в большинстве случаев сопровождается появлением рефлексов орального автоматизма (сосательный, хватательный рефлексы) и патологического рефлекса Бабинского. Столь характерный для пациентов с сосудистой деменцией феномен поворотов всем телом («en block») может представлять собой аналог растормаживания шейной выпрямляющей реакции, проявляющейся на одном из этапов созревания статолокомоторной системы, а феномен «магнитной ходьбы» – аналог растормаживания и патологического усиления одного из самых ранних постнатальных рефлексов – рефлекса опоры.
Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга определяется целым рядом до конца не изученных факторов, в том числе и возрастом больных. При этом когнитивные нарушения на ранних стадиях сосудистой деменции могут быть сходными с нарушениями при болезни Альцгеймера. Сосудистая деменция проявляется нарушениями памяти по типу повышенной тормозимости следов, замедлением и быстрой истощаемостью когнитивных процессов, нарушением процессов обобщения понятий, апатией, нередко в сочетании с депрессией [5]. Возможно наличие в клинической картине первичных расстройств высших мозговых функций (апраксии, агнозии и т.д.), что встречается гораздо реже – при локализации ишемических очагов в соответствующих отделах коры больших полушарий головного мозга (теменных, затылочных, височных, лобных).
Параклинические методы
исследования
Несмотря на значимость параклинических методов исследования в диагностике сосудистой деменции, следует подчеркнуть, что они не заменяют данные, которые можно получить при клиническом исследовании. Так, при осмотре больных особое внимание следует уделять оценке состояния сердечно–сосудистой системы. Важное значение имеют результаты аускультации магистральных артерий головы. Каротидные шумы выявляются в популяции у 4–5% лиц в возрасте от 45 до 80 лет, при этом примерно в половине случаев они обусловлены стенозом внутренней сонной артерии [8]. Отсутствие шума не позволяет отвергнуть наличие стенозирующего процесса.
Определенную информацию о состоянии сосудистой системы можно получить с помощью офтальмоскопии. Кроме того, пациентам необходимо биохимическое исследование крови, определение уровня липидов, сахара крови, исследование гемореологических и гемокоагуляционных характеристик, проведение ЭКГ, а при наличии соответствующих показаний (порок сердца, аритмия) – Эхо–КГ и Холтеровского мониторирования. Важная роль принадлежит ультразвуковой допплерографии, позволяющей оценить как экстра– так и интрамозговой кровоток [5]. Рекомендуется дуплексное сканирование сонных артерий, особенно у больных с сосудистыми факторами риска, однако изолированный каротидный стеноз редко приводит к возникновению сосудистой деменции. Прогностически неблагоприятным является сочетанное поражение нескольких церебральных сосудов. Проведение такого столь информативного исследования, как церебральная ангиография, показано лишь у больных с выраженным поражением магистральных артерий, которым в связи с этим в последующем планируется оперативное лечение. Электро­энце­фа­ло­графические изменения не специфичны для сосудистой деменции. По мере прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности наблюдается определенная тенденция изменений биоэлектрической активности мозга в виде нарастания медленноволновой активности. При наличии эпилептических припадков, которые отмечаются примерно у 15% больных, электроэнцефалография является обязательным методом исследования.
Характерные для сосудистой деменции патоморфологические изменения находят отражение и при прижизненном исследовании больных с применением современных методов нейровизуализации. При мультиинфарктной деменции инфаркты на томограммах выявляются как в сером, так и в белом веществе полушарий головного мозга, при субкортикальной сосудистой де­мен­ции – преимущественно в белом веществе, как правило, в сочетании с диффузными изменениями белого вещества и расширением боковых желудочков. КТ и МРТ позволяют оценить церебральную атрофию практически с одинаковой точностью. Часто при нейровизуализационном исследовании выявляется лейкоареоз. На компьютерных томограммах лейкоареоз представляет собой гиподенсивные зоны, выраженность этих изменений, также как и выраженность расширения желудочковой системы, коррелирует с тяжестью клинических расстройств. МРТ, особенно проведенная в Т2–режиме, является более чувствительным методом выявления диффузных и очаговых изменений головного мозга по сравнению с КТ. Лейкоареоз выявляется по данным МРТ практически у всех больных сосудистой деменцией. Нередко мелкие очаговые изменения ви­зуализируются только на магнитно–резонансных томограммах и отсутствуют на компьютерных томограммах.
Субкортикальный вариант сосудистой деменции по некоторым своим клиническим и нейровизуализационным проявлениям напоминает нормотензивную гидроцефалию [2,3,9]. Помимо сходного спектра когнитивных нарушений, для этих состояний характерны нарушения ходьбы (апраксия ходьбы), псевдобульбарные расстройства, несдержанность эмоциональных аффектов, брадикинезия, наличие тазовых нарушений на ранних стадиях заболевания. При КТ и МРТ и в том, и в другом случае отмечается выраженное расширение желудочковой системы головного мозга. Следует заметить, что у пожилых пациентов с клинической картиной нормотензивной гидроцефалии достоверно чаще встречаются артериальная гипертензия, атеросклеротические изменения кардиальных и церебральных сосудов, а также инфаркты в глубинных отделах белого вещества (как по данным МРТ, так и при аутопсии).
Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предполагать наличие сложных взаимоотношений между сосудистыми нарушениями, характерными для некоторых вариантов сосудистой деменции, и ликвородинамическими расстройствами, лежащими в основе патогенеза нормотензивной гидроцефалии пожилых. Конечно, эта связь может носить случайный характер, тем более что частота встречаемости и тех, и других расстройств нарастает с возрастом. Однако наличие сходных клинических и параклинических особенностей может свидетельствовать о роли сосудистой мозговой недостаточности в патогенезе синдрома нормотензивной гидроцефалии у пожилых (хотя бы в части случаев). Можно предположить, что вследствие ишемических поражений (очаговых или диффузных) глубинных отделов полушарий головного мозга будут меняться физические характеристики (в частности, упругость к давлению) нервной ткани в перивентрикулярной области. Вследствие этого под действием пульсового давления цереброспинальной жидкости (возникающего и в нор­ме, например, при ходьбе, кашле и т.д.) будет происходить расширение вентрикулярной системы головного мозга. Еще одним фактором может быть нарушение гематоэнцефалического барьера при сосудистой де­менции и попадание в цереброспинальную жидкость биологически активных веществ, нарушающих резорбцию. В конечном итоге при сосудистой деменции развивается вторичный синдром нормотензивной гидроцефалии, ухудшающий прогноз.
Возможно и иное объяснение, основанное на предположении о патогенетической роли ликвородинамических расстройств при сосудистой деменции. Воздей­ствие расширенных желудочков на паренхиму мозга у больных с нормотензивной гидроцефалией может вызывать сдавление сосудов в перивентрикулярной области с последующим возникновением вторичных, вследствие компрессии, ишемических очагов и перивентрикулярного отека мозговой ткани. Возникает ишемия, вначале недостаточная, чтобы повлечь необратимые изменения, однако при длительной перивентрикулярной ишемии развиваются дезинтеграция миелина и необратимое разрушение аксонов, запустевание капилляров, мелкие очаги демиелинизации и некроза, что находит гистологическое подтверждение. Таким образом, прогрессирование нормотензивной гидроцефалии осложняется присоединением цереброваскулярных расстройств.
Некоторые терапевтические аспекты сосудистой деменции. Использование церебролизина
Основная проблема, возникающая при лечении сосудистой деменции, связана с неоднозначностью суждений в отношении причин возникновения этого состояния. Раньше, исходя из теории «атеросклеротической деменции», которая связывала возникновение мнести­ко–ин­теллектуальных нарушений с атеросклеротическим поражением сосудов, использовались вазодилататоры. После разработки концепции «мультиинфарктной деменции» стала применяться терапия, направленная на уменьшение риска развития церебральных инфарктов, учитывая их причины – поражение магистральных артерий и кардиальную патологию. В настоящее время считается, что к пациентам с сосудистой деменцией необходим дифференцированный подход, что определяется гетерогенностью патологического процесса.
Основными принципами терапии является предотвращение возникновения или прогрессирования патологического процесса, улучшение когнитивных функций и общетерапевтические меры. Вследствие большого числа патогенетических механизмов не существует единого и стандартизированного метода лечения данной категории больных. В любом случае профилактика развития и прогрессирования заболевания должна учитывать этиологические механизмы ее возникновения, т.к. будет разниться у больных с поражением мелких сосудов, окклюзирующим поражением магистральных артерий головы или эмболией кардиогенного генеза.
Целью лечения является коррекция имеющихся сосудистых факторов риска и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения, улучшение мозгового кровотока и метаболизма, а также компенсация нередко отмечающихся (особенно у пожилых больных) сопутствующих соматических заболеваний. Пред­став­ляется весьма перспективным применение препаратов, улучшающих метаболизм мозговой ткани и обладающих нейропротективными свойствами. Одним из препаратов с выраженным метаболическим действием, является Церебролизин. Его клиническая эффективность и мультимодальное нейроспецифическое действие были установлены в различных экспериментальных исследованиях, а клиническая эффективность препарата подтверждена в ходе проспективных, рандомизированных двойных слепых плацебо–контролируемых клинических исследований [1,12,21,22]. Была подтверждена нейротрофическая активность Це­ре­бро­ли­зи­на, сходная с активностью естественных нейротрофических факторов (табл. 5). Действие Церебролизина по эффекту и его выраженности напоминает действие фактора роста нервов. Проводилось сравнение эффективности естественно образующегося в организме фактора роста нервов, который вводился в желудочки головного мозга, и Церебролизина, вводившегося интраперитонеально. Было отмечено, что Церебролизин более существенно уменьшает мнестические расстройства, чем фактор роста нервов. Кроме того, Це­ре­бролизин ускорял процесс обучения, в то время как введение фактора роста нервов не влияло на способность к обучению [11]. Также было отмечено, что улучшение возникало только после применения препарата в течение 4 недель, а его применение в течение 2 недель приводило только к временному эффекту. Высказы­вается мнение, что Церебролизин препятствует развитию мнестических расстройств как при его применении непосредственно после повреждения, так и через несколько месяцев после повреждения головного мозга [11].
Полученные данные позволяют высказать предположение о том, что Церебролизин способен увеличивать плотность синапсов и индуцировать нейрогенез (рис. 1).
При этом у экспериментальных животных отмечено существенное улучшение выполнения тестов, оценивающих мнестические функции и способность к обучению.
В плацебо–контролируемом исследовании влияния высоких доз Церебролизина (15–20 мл однократно) у пациентов с легкой мультиинфарктной деменцией было показано положительное влияние препарата на аб­стракт­ное мышление, память и внимание [1]. В течение 2 лет проводилось также исследование влияния Це­ре­бро­лизина на прогрессирование и развитие ин­сульта у больных с дисциркуляторной энцефалопатией [4], которое показало улучшение в когнитивной сфере, снижение темпов прогрессирования хронической сосудисто–мозговой недостаточности и риска развития ин­сультов и транзиторных ишемических атак. Был проведен также фармакоэкономический анализ, показавший экономическую целесообразность данного лечения.
Литература
1. Верещагин Н.В., Лебедева Н.В. Легкие формы мультиинфарктной деменции: эффективность церебролизина. //Сов. мед. –1991. – N.11. – С.6–8.
2. Дамулин И.В., Орышич Н.А. Нормотензивная гидроцефалия. //Русск. мед. журн. –2000. –Т.8, N13–14. –С.589–592.
3. Дамулин И.В., Орышич Н.А., Иванова Е.А. Нормотензивная гидроцефалия. //Неврол. журн. –1999. –Т.4, N6. –С.51–56.
4. Чуканова Е.И. Влияние церебролизина на прогрессирование и развитие инсульта у больных с дисциркуляторной энцефалопатией //Русс. мед. журн. –Т.14, N 9. – 2006. – С.652–657.
5. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике //Невролог. журн. – 2006. –Т.11, прил. N1. –С.4–13.
6. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ–данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2. Когнитивные нарушения. // Невролог. журн. – 2001. – Т6., N 3 – С.10–18.
7. Aguero–Torres H., Kivipelto M., von Strauss E. Rethinking the dementia diagnoses in a population–based study: What is Alzheimer’s disease and what is vascular dementia? A study from the Kungsholmen Project. //Dement. Geriatr. Cogn. Disord. –2006. –Vol.22. –P.244–249.
8. Chimowitz M.I., Thompson D.W., Furlan A.J. Common vascular problems in office practice. /In: Office Practice of Neurology. Ed. by M.A.Samuels, S.Feske. –New York etc.: Churchill Livingstone, 1996. –P.334–341.
9. Erkinjuntti T. Types of multi–infarct dementia. //Acta Neurol. Scand. –1987. –Vol.75. –P.391–399.
10. Erkinjuntti T. Vascular dementia. //In: Abstracts of the XVII World Congress of Neurology. –London, 2001. –P.S117.
11. Francis–Turner L., Valouskova V. Nerve growth factor and nootropic drug Cerebrolysin but not fibroblast growth factor can reduce spatial memory impairment elicited by fimbria–fornix transection: short–term study. //Neurosci. Lett. –1996. –Vol.202. –P.193–196.
12. Gauthier S. Results of a 6–month randomized placebo–controlled study with Cerebrolysin in Alzheimer’s disease. //Europ. J. Neurol. –1999. –Vol.6, suppl.3. –P.28.
13. Inzitari D. ,Di Carlo A., Pracucci G. et al. Incidence and determinants of poststroke dementia as defined by an informant interview method in a hospital–based stroke registry. //Stroke. –1998. –Viol.29, N.10. –P.2087–2093.
14. Kase C. S., Wolf P.A., Kelly–Hayes M. et al. Intellectual decline after stroke. The Framingham study. //Stroke. –1998. –Vol.29. –P.805–812.
15. Pasquier F., Leys D. Why are stroke patients prone to develop dementia? //J. Neurol. –1997. –Vol.244. –P.135–142.
16. Pohjasvaara T., Erkinjuntti T., Ylikoski R. et al. Clinical determinants of poststroke dementia. /In: Research and Practice in Alzheimer’s Disease. Vol.2. Ed. by B.Vellas, L.J.Fitten. –Paris, New York: Serdi Publisher, Springer Publishing Company, 1999. –P.192–195.
17. Ransmayr G. Difficulties in the clinical diagnosis of vascular dementia and dementia of the Alzheimer type – comparison of clinical classifications. //J. Neural. Transm. –1998. –Vol.53 (suppl.). –P.79–90.
18. Reisberg B., Franssen E.H., Hasan S.M. et al. Retrogenesis: clinical, physiologic, and pathologic mechanisms in brain aging, Alzheimer’s and other dementing processes. //Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. –1999. –Vol.249 (Suppl.3). –P.III/28–III/36.
19. Rockenstein E., Adame A., Mante M. et al. Amelioration of the cerebrovascular amyloidosis in a transgenic model of Alzheimer’s disease with the neurotrophic compound Cerebrolysin. //J. Neural. Transm. –2005. –Vol.112. –P.269–282.
20. Wetterling T. How to diagnose vascular dementia? //Europ. J. Neurol. –1997. –Vol.4, Suppl.1. –P.S30.
21. Windisch M., Gschanes A., Hutter–Paier B. Neurotrophic activities and therapeutic experience with brain derived peptide preparation. //J. Neural. Transm. –1998. –Vol.53 (Suppl.). –P.289–298.
22. Windisch M., Reinprecht I., Windholz E., Gschanes A. Increased synaptic density in the hippocampus of 24 months old rats after 20 days of treatment with peptidergic preparation – an explanation for improved spatial memory? //Neurobiol. Aging. –2000. –Vol.21, N.1S. –P.S85.

Источник: www.rmg.ru

Раздел
"Терапия"

 Всего в разделе

 Обзоры по теме

04.02.15  FLIR – эволюция ИК-зрения для смартфона  

24.06.09  ТРАНСКРАНИАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ МОЗГА ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА.  

 Публикации по теме >>

 Объявления >>

 Частные объявления >>

 Книги по теме (всего 139)

Лямблиоз  

Антибиотикотерапия. Теория и практика  

Соматоневрология