Диагностический алгоритм и рациональная терапия функциональных нарушений билиарной системы у детей

По рекомендациям Международного консенсуса в Риме (1999) дисфункциональные расстройства билиарного тракта должны объединять моторные нарушения желчного пузыря (дисфункция желчного пузыря по гипо– или гиперкинетическому типу) и сфинктера Одди (дисфункция сфинктера Одди: спазм сфинктера Одди или недостаточность сфинктера Одди). Согласно отечественным классификациям их определяют, как дискинезии желчевыводящих путей. Вместе с тем, на наш взгляд, для стандартизации выборки, отработки диагностических критериев, которые могли бы войти в гастроэнтерологические стандарты, практическому здравоохранению необходимо рекомендовать использовать Римские критерии (1999), по аналогии с уже принятой отечественными исследователями такой новой нозологической формой, как синдром раздраженного кишечника.

В настоящее время не вызывает сомнения, что желчный пузырь, являясь висцеральным органом, находится под контролем многочисленных регулирующих влияний со стороны центральной нервной системы, периферической и энтеральной нервной системы, гормонов и желудочно–кишечных пептидов, которые обеспечивают синхронизацию последовательных физиологических процессов желчевыделения. Идентифицируя единый биологический механизм изменения функционального состояния желчевыделительной системы, можно предположить, что нарушения двигательной функции обусловлены иерархией патофизиологических реакций со стороны вышеперечисленных систем. Наиболее изучено звено гуморальной регуляции. Доказано, что ведущую роль в реализации скоординированного сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктеров играют гормональные факторы, прежде всего холецистокинин. Установлено, что характер моторно–эвакуаторной функции желчного пузыря определяется чувствительностью нервно–мышечного аппарата билиарного тракта к увеличению концентрации холецистокинина при воздействии различных желчегонных стимулов. На чувствительность гладкой мускулатуры к холецистокинину у пациентов с билиарными дискинезиями может влиять функциональное состояние вегетативной нервной системы. В регуляции сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря выяснена роль норадреналина, который выделяется симпатическими постганглионарными волокнами и, действуя пресинаптически на вагусные нервные окончания в ганглиях желчного пузыря, уменьшает выделение ацетилхолина из вагусных нервных окончаний [23,27,28,29,30]. На основании результатов большого клинического материала было сделано заключение, что чаще всего хронический дуоденит с моторными нарушениями, энтерит с моторными нарушениями, синдром раздраженного кишечника с дисбактериозом толстой кишки, холецистэктомия, стенозирующий дуоденальный папиллит, различные психогенный факторы приводят к нарушению продукции нейропептидов и гастроинтестинальных гормонов (прежде всего холецистокинина), к недостаточному образованию тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов, что, в свою очередь, изменяет тонус желчного пузыря и сфинктеров билиарного тракта [22,26].

Клинические проявления дисфункциональных расстройств билиарного тракта достаточно широки и неспецифичны, а выраженность их определяет качество жизни и самочувствие больного. Наиболее значимым с позиции интерниста представляется наличие у пациента абдоминальной боли, которая может иметь самые различные характеристики возникновения, продолжительности, периодичности болевых эпизодов, локализации, спектр интенсивности. Трудность в этих случаях заключается и в том, что, обследуя ребенка, необходимо учитывать индивидуальное восприятие боли и разный порог болевой чувствительности. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что в развитии гиперчувствительности повинны те же механизмы, что и в нарушении моторики, причем в реализации болевых ощущений принимают участие как центральные, так и периферические болевые рецепторы. Полагают, что наибольшую роль в снижении болевого порога и усиления болей играют серотонин и серотониновые рецепторы разных типов, а также холецистокинин и лиганды опиатных рецепторов.

Больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта отличают многообразие и изменчивый характер жалоб, установленная связь ухудшения самочувствия с психосоциальными факторами и характерологические особенности (добросовестность, пунктуальность, обязательность, ранимость, подозрительность, высокие требования к личной гигиене, склонность к самообвинению и замкнутость).

Широкий спектр сопутствующих жалоб можно условно разделить на три группы. Первая, самая многочисленная – симптомы сочетанной патологии желудочно–кишечного тракта: чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту, изменение частоты стула и др. Вторая, к которой можно отнести более 50% пациентов, представлена неврологическими и вегетативными нарушениями: головная боль, чувство кома в горле, кардиалгия, похолодание конечностей, потливость, сонливость, быстрая утомляемость и др. Третья, в которую входят признаки психоневрологических расстройств: депрессия, тревожный синдром, фобии, истерия, ипохондрия и др., выявляемые у 25% детей. Таким образом, перечень симптомов, доказывающих их неспецифичность, делает крайне сложной постановку диагноза на нозологическом уровне.

В плане диагностики важно отметить, что, как и другие функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта, дисфункциональные расстройства билиарной системы являются диагнозом исключения. В настоящее время в мировой практике используются рекомендации по выполнению ряда исследований, включающих скрининговые (биохимия крови по печеночному комплексу, панкреатические ферменты в крови и моче, фекальная эластаза, трансабдоминальное УЗИ и эзофагогастродуоденоскопия) и уточняющие тесты (УЗИ с оценкой моторной функции желчного пузыря и сфинктера Одди, УЗИ постпрандиального состояния поджелудочной железы, гепатобилисцинтиграфия, дуоденальное зондирование и ретроградная холангиопанкреатография). Как следует из представленного оптимума методов дифференциальной диагностики, в отношении дисфункциональных расстройств билиарного тракта нельзя выделить один специфический тест, который можно считать критерием постановки диагноза. Именно поэтому для повышения качества диагностики рекомендуется комплексное обследование. Сочетание клинических и лабораторных данных с результатами инструментального исследования органов брюшной полости позволит с большей вероятностью исключить органическое заболевание [12,21,25,26].

В каждом конкретном случае необходимо установить характер моторных нарушений и проводить их коррекцию, независимо от того, являются ли они первичными или вторичными.

Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта остается непростой задачей, основными направлениями которого являются: а) нормализация режима и характера питания; б) использование психотерапевтических методов; в) назначение лекарственных средств с широким спектром терапевтических воздействий.

При дисфункции с повышением тонуса сфинктеров назначается диета с низким содержанием растительного жира, исключением жареных, острых, кислых продуктов. Соответствующая коррекция диеты проводится и при дисфункции, обусловленной гипомоторной дискинезией. В рационе ребенка обязательно должны присутствовать овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага, клубника, малина, овсяная мука, сушеный шиповник и др.), которые снижают уровень холестерина и триглицеридов в организме, уменьшают литогенность желчи, потенцируют эффект лечебных мероприятий при ожирении, диабете, предотвращают возникновение запоров. Патогенетически обосновано применение пшеничных отрубей, механизм действия которых заключается в сокращении времени пассажа пищи по кишечнику, что приводит к уменьшению взаимодействия кишечных бактерий и желчных кислот. Снижается конъюгация холевой и хенодезоксихолевой кислот. Изменяется метаболизм желчных кислот: уменьшается образование дезоксихолатов, увеличивается пул хенодезоксихолатов. Рекомендуется пища, насыщенная коротко– и среднецепочечными триглицеридами. Растительное масло в сочетании с витамином В6 способствует уменьшению холестерина в желчи, что обусловливается уменьшением всасывания холестерина в кишечнике. Несмотря на такое разнообразие диетической коррекции, у многих детей сохраняются жалобы, поэтому таким детям показано проведение медикаментозной терапии.

Одним из основных шагов в терапии функциональных нарушений билиарной системы является назначение лекарственных средств, устраняющих абдоминальную боль. К числу широко применяемых препаратов относятся спазмолитики. Они устраняют патологический спазм гладкомышечных клеток стенок желчного пузыря и желчных протоков. Из холинолитических средств, обладающих наибольшим спазмолитическим эффектом, выделяют атропин и экстракт белладонны, содержащий атропин. Они же имеют множество нежелательных системных эффектов со стороны различных органов, что, бесспорно, ограничивает их широкое применение в курсовой терапии функциональных нарушений билиарной системы у детей. В эту же группу спазмолитиков относят платифиллин. Специфические особенности его состава обусловливают антихолинергическое и прямое миотропное влияние, активность препарата в 5–10 раз ниже, чем у атропина, побочные эффекты более значительны, вплоть до развития судорог, одышки, снижения артериального давления. В практике пользуются такими синтетическими препаратами, как метацин и пирензепин. Доказано их выраженное негативное воздействие на сердечно–сосудистую систему. В целом холинолитические средства обладают достаточно сильным спазмолитическим эффектом. Его сочетание с выраженным антисекреторным действием определяет основную сферу их применения при купировании болевого синдрома, возникающего в результате острого воспалительного заболевания желчного пузыря или поджелудочной железы [24].

Следующая группа – это миотропные спазмолитики, которые характеризуются прямым влиянием на гладкомышечные клетки. В настоящее время на основании результатов многочисленных исследований приоритетную роль среди лекарственных средств, обладающих антиспастическими свойствами, следует отдать мебеверину гидрохлориду. Препарат имеет двойной механизм биологической активности и обладает особой тропностью к мышечной ткани, в частности, купирует патологический спазм, являясь блокатором быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, и препятствует развитию атонии гладкой мускулатуры. Отсутствие рефлекторной гипотонии позволяет применять препарат у детей с гипер– и гипомоторной дискинезией желчного пузыря. Мебеверин оказывает селективное спазмолитическое действие на сфинктерный аппарат желчных путей, не влияет на мускариновые рецепторы, не имеет побочных эффектов, поэтому безопасен, что важно для педиатрической практики; обладает пролонгированным действием и принимается два раза в сутки. Клинические исследования доказали его высокую эффективность у больных с билиарными нарушениями и синдромом раздраженного кишечника, в купировании абдоминальной боли при желчно–каменной болезни, хроническом панкреатите [5,7,11].

Еще одна группа миотропных спазмолитиков – ингибиторы фосфодиэстеразы, фермента, которому принадлежит важная роль в регуляции мышечного сокращения. Угнетение активности фосфодиэстеразы позволяет достичь расслабления миоцитов. В гладких миоцитах желудочно–кишечного тракта содержится преимущественно фосфодиэстераза IV типа. Дротаверин хлорид блокирует фосфодиэстеразу IV типа, т.е. доказана селективность действия на гладкие миоциты желудочно–кишечного тракта, причем она в 5 раз выше, чем у другого препарата этой группы – папаверина. Эффективность дротаверина подтверждена в плацебо–контролируемых исследованиях, где оценивалось долговременное применение препарата при дисфункции сфинктера Одди [24].

Среди группы «другие препараты спазмолитического действия» обращает на себя внимание гимекромон, действие которого напоминает эффект холецистокинина. Его фармакологическое действие заключается в сочетании селективного спазмолитического и выраженного желчегонного эффекта. Установлено, что Одестон снижает давление в билиарной системе и обеспечивает близкий к физиологическому дренаж желчевыводящих путей, способствуя тем самым улучшению процессов пищеварения и прекращению запоров [14,23].

Благодаря исследованиям последних лет, тщательному изучению и подтверждению фармакологических эффектов вновь возрос интерес к использованию растительных лекарственных препаратов, особенно в педиатрической практике.

Среди широкого спектра лекарственных средств имеет четкое преимущество препарат Гепабене компании ratiopharm, который представляет собой сочетание натуральных активных растительных компонентов: экстрактов дымянки и плодов расторопши пятнистой. Главными действующими веществами являются фумарин и силимарин. Фумарин обладает спазмолитическим, болеутоляющим, противовоспалительным действием, ускоряет образование желчи, способствует опорожнению желчного пузыря, опосредованно стимулирует экзокринную функцию поджелудочной железы, улучшает пищеварительные процессы, нормализует нарушенный микробиоценоз кишечника. Силимарин оказывает гепатопротективное действие.

Результаты многообразных благоприятных воздействий Гепабене явились обоснованием для его использования в гастроэнтерологии. Особый интерес представляют данные о влиянии Гепабене на восстановление функциональных нарушений билиарной системы у детей с деформациями желчного пузыря и с моторно–эвакуаторными нарушениями билиарного тракта без признаков воспаления [16,21].

Дизайн исследований: рандомизированное, контролируемое, в параллельных группах. Гепабене назначали по 1 капсуле 3 раза в день до еды в течение 30 дней. Анализ динамики клинических симптомов показал, что препарат оказался эффективным при купировании основных клинических проявлений у 94% детей. Отмечено исчезновение маркеров холестаза, улучшение кинетики, уменьшение или исчезновение осадка в желчном пузыре, нормализация размеров печени, эхогенности ее паренхимы. При адекватной дозе и длительном применении не было выявлено никаких побочных действий препарата, поэтому он включен в группу безрецептурных лекарственных средств.

Анализ проведенных наблюдений за детьми с хроническим гастродуоденитом, панкреатитом, колитом с признаками дисфункции билиарной системы, получавших Гепабене, показал раннюю ликвидацию абдоминального и диспепсического синдрома, снижение метеоризма, нормализацию стула у 92% больных [10,17,18].

Исследования [6,16] показали высокую терапевтическую результативность Гепабене при назначении больным с хроническим холециститом и билиарным сладжем. Было выявлено, что препарат имеет выраженное холеретическое действие и нормализует сократительную функцию желчного пузыря, его можно использовать больным с предкаменной стадией желчно–каменной болезни.

Изучалось спазмолитическое влияние Гепабене на сфинктер Одди [2]. Критерием эффективности препарата было нормализующее действие его на дуоденальную гипертензию за счет увеличения холереза и поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Изучено применение Гепабене у больных с жировым гепатозом [1,4,9]. Показано, что быстро купировалась клиническая симптоматика, улучшалась сократительная способность желчного пузыря с нормализацией его объема, снижались плазменный холестерин и липопротеиды низкой плотности. Терапия Гепабене проводилась в течение 2–3 месяцев в зависимости от тяжести выявленных нарушений. Подчеркивается, что эффект настоящей программы зависит от продолжительности лечения.

Получены обнадеживающие клинические данные о возможности использования Гепабене в лечении токсико–метаболических поражений печени [20]. В этом исследовании было показано, что в основе этого заболевания одну из ключевых ролей играет повреждение биологических мембран и связанное с ним нарушение функции ферментных систем печени. Гепабене, восстанавливая состояние билидинамики, способствовал нормализации метаболических функций печени за счет выведения токсичных желчных кислот.

Многочисленные клинические исследования доказали эффективность и хорошую переносимость комбинированного гомеопатического препарата – Галстена. Убедительно доказано его спазмолитическое, желчегонное и холеретическое, противовоспалительное действие [3,13]. Включение Галстены в комплекс лечебных мероприятий у больных с целиакией и хроническим энтеритом, имеющих функциональные нарушения билиарной системы, приводило к раннему купированию астенического синдрома, нормализации сократительной способности желчного пузыря, повышению местной иммунной защиты, улучшению качественного состава липидных комплексов желчи, нормализации микробиоценоза кишечника. Отмечена эффективность Галстены при лечении конъюгационных желтух у недоношенных новорожденных [8]. Данная форма препарата очень удобна для приема в раннем детском возрасте, т.к. позволяет точно дозировать препарат в соответствии с массой ребенка.

Обсуждая проблемы применения растительных препаратов в коррекции имеющихся дискинетических нарушений, нельзя не обратить внимание на экстракт сока свежих листьев артишока полевого. Он тормозит синтез холестерина, обладает антиоксидантным действием, усиливает образование желчи и защищает клеточные мембраны от разрушения. В отечественной литературе имеются многочисленные сообщения [26] о положительном эффекте экстракта при метаболическом синдроме (ишемическая болезнь сердца, мозга, ожирение, сахарный диабет, терминальная стадия гломерулонефрита и др.).

Что касается других немедикаментозных методов, таких как лечебная физкультура, физиотерапия, бальнеотерапия, рефлексотерапия, лазеротерапия, методы, основанные на принципе биологической обратной связи и т.д., то они применяются в виде курсов и, безусловно, могут уменьшить риск рецидивов абдоминальной боли.

Важным условием терапевтического успеха является формирование партнерских отношений и истинного сотрудничества между врачом и пациентом. Очень важным является психотерапевтическое воздействие, которое заключается в обсуждении с детьми проблем здоровья, а не только болезни, простоте и доступности рекомендаций и их реалистичности для конкретных пациентов. Необходимо искать возможные пути ликвидации психосоциальных факторов. Анализируя отечественный и зарубежный опыт, в настоящее время можно твердо говорить о факторах риска поведенческого характера, которые управляемы, зависят от воли и усилий самого ребенка и членов его семьи. Любые методы борьбы с неадекватным эмоциональным напряжением, и особенно обучение пациентов способам «правильного» реагирования на него, должны применяться шире и осуществляться специалистами–психотерапевтами.

Подводя итог вышеизложенному, можно сделать следующее заключение:

Диагностика функциональных нарушений билиарной системы у детей предусматривает исключение органических заболеваний.
Благодаря тщательному изучению и подтверждению фармакологических эффектов к современным технологиям лечения можно отнести использование препаратов, обладающих щадящим физиологическим действием – мебеверин, Гепабене, гимекромон и др.
Очень важно, чтобы вопросы назначения препаратов решались лечащим врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Литература:

1. Авдошина С.П., Фавстова С.К., Хлюстина С.А. Эффективность препарата Гепабене в лечении билиарной патологии. //Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М. – 2002. – С. 10.

2. Агафонова Н.А. Состояние после холецистэктомии. Патогенез, клиника и лечение. // Симпозиум «Механизмы регуляции желчеобразования и методы его коррекции». – 2002. – С. 9–11.

3. Горник С.М. Клинико–функциональное состояние билиарной системы при целиакии и хроническом энтерите у детей и коррекция выявленных нарушений.: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – Н. Новгород, 2001. – 25с.

4. Григорьев П.Я. Жировой гепатоз (жировая инфильтрация печени): диагностика, лечение и профилактика. //Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. – 2002. – т. 4. – N 1. – С.30–31.

5. Елизаветина Г.А., Минушкин О.Н. Место дюспаталина в лечении функциональных заболеваний кишечника и желчных путей. //Тезисы докладов медико–фармацевтического форума. М., 2002. – С.117–118.

6. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря. Диагностика. Лечение. // Симпозиум «Механизмы регуляции желчеобразования и методы его коррекции». – 2002. – С. 6–8.

7. А.А. Ильченко, Э.Я. Селезнева. Мебеверин–ретард в купировании болей при желчнокаменной болезни. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. М., 2002. – 3. – С.57–59.

8. В.И. Кудря, Е.И. Абросимова и др. Клиническая эффективность препарата Галстена при конъюгационных желтухах у недоношенных новорожденных //Материалы конкурсных работ. М., Медицина. – 2001. – С.50–51.

9. Г.П. Кудряшова. Опыт применения препарата Гепабене в лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей. //Consilium Medicum. Симпозиум «Механизмы регуляции желчеобразования и методы его коррекции». – 2002. – С. 12–13.

10. М.Н. Куткова, Н.В. Глазырина, Е.Ю. Юрченко. Опыт применения Гепабене у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы восьмой Российской гастроэнтерологической недели. – 2002. – N 5. – т. XII. – С. 114.

11. Н.Г. Лютов. Роль дюспаталина в лечении функциональных заболеваний желудочно–кишечного тракта. //Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. – 2001. – т. 3. – N 2. – С.70–73.

12. В.А. Максимов, К.М. Тарасов, А.Л. Чернышев. Современная диагностика нарушений внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта.//Практикующий врач. – 1997. – N 10. – С.7–12.

13. О.Н. Минушкин, Г.А. Елизаветина. Эффективность препарата Галстена при заболеваниях гепато–билиарной системы. // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М. – 2002. – С. 297–298.

14. С.В. Насонова, З.А. Лемешко, Л.И. Цветкова и др. Одестон в лечении и диагностике функциональных расстройств билиарного тракта. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001. – N 5. – С. 86–89.

15. Ю.Н. Орлова, Т.В. Вихрова, С.Ю. Сильвестрова. Гепабене при холестерозе желчного пузыря в сочетании с билиарным сладжем. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы восьмой Российской гастроэнтерологической недели. – 2002. – N 5. – т. XII. – С. 106.

16. В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова, И.В. Румянцева. Функциональные нарушения билиарной системы у детей с деформациями желчного пузыря//Русский медицинский журнал. – М., 2003. – т. 11. – N 3. – С. 171–172.

17. Г.В. Римарчук, Н.И. Урсова. Эффективность Гепабене в терапии хронических гастродуоденитов, сочетающихся с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта. // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М. – 2002. – С. 375.

18. Г.В. Римарчук, Н.И. Урсова, А.В. Лебедева. Терапевтическая коррекция дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей. //Материалы конгресса «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». – М., 2002. – С. 238.

19. В.С. Савельев, В.А. Петухов, А.В. Каралкин, Д.К. Фомин. Внепеченочные билиарные дисфункции при липидном дистресс–синдроме: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения. //Русский медицинский журнал. – 2002. – т. 4. – N 2. – С. 62–70.

20. Н.Г. Соболева, Д.В. Сутовская, Ю.А. Варнавская. Опыт применения Гепабене при билиарной патологии у детей. //Материалы VII конгресса педиатров России: «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». – 2002. – С. 284–285.

21. Н.И. Урсова. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей, критерии диагностики и коррекции. //Consilium Medicum. Симпозиум «Механизмы регуляции желчеобразования и методы его коррекции». – 2002. – С. 14–15.

22. Н.И. Урсова, Г.В. Римарчук, Е.И. Краснова. Функциональные нарушения желчного пузыря у детей с хроническим гастродуоденитом. //Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2002. – С.67–68.

23. Н.Е. Федоров, Л.М. Немцов и др. Показатели секреции холецистокинина, вегетативной регуляции сердечного ритма и уровень тревожности у больных с моторной дисфункцией желчного пузыря//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. М., 2003 – 3. – С. 50–54.

24. Ю.О. Шульпекова. Сравнительная характеристика спазмолитических препаратов, применяемых в практике гастроэнтеролога //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2002. – 5. – С.6–11.

25. П.Л. Щербаков, М.А. Квирквелия, Л.А. Харитонова и др. Роль ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. //Сборник работ конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». – М., – 1998. – С.36–41.

26. Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (диагностика и лечение) /Методическое пособие для врачей. Медпрактика. М., 2000. – 31с.

27. H. A. Gielkens, S. Y. de Boer et al. The role of cholecystokinin and cholinergic system in aminoacid induced gallbladder emptying// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997. Vol. 9. P. 1227–1231.

28. R. A. Liddle. Cholecystokinin // Armu. Rev. Physiol. 1997. Vol. 59. P. 221–242.

29. G. M. Mawe et al. Innervation of the gallbladder structure neurochemical coding and physiological properties of guinea pig gallbladder ganglia // Microsc. Res.Tech. 1997. Vol. 39. N 1. P. 1–13.

30. R. Sonode et al. Control of gallbladder contractions by cholecystokinin through cholecystokinin–A receptors in vagal pathway and gallbladder in thedog // Regul. Pept. 1995. Vol. 60. N 1. P. 33–46.

Источник: www.rmg.ru

Раздел
"Терапия"

 Всего в разделе

 Обзоры по теме

04.02.15  FLIR – эволюция ИК-зрения для смартфона  

24.06.09  ТРАНСКРАНИАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ МОЗГА ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА.  

 Публикации по теме >>

 Объявления >>

 Частные объявления >>

 Книги по теме (всего 139)

Лямблиоз  

Антибиотикотерапия. Теория и практика  

Соматоневрология