Лечение больных с желудочковыми аритмиями

Клиническое значение
Известно, что возрастание градаций желудочковых аритмий у больных с органическим поражением сердца и снижением его насосной функции сопряжено с увеличением риска внезапной аритмической смерти [1, 3, 4]. В связи с этим T. Bigger [4] предложил различать три категории желудочковых аритмий: доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные. Доброкачественными он считает экстрасистолы, вне зависимости от их градации, возникающие у лиц без органического поражения сердца. Такие экстрасистолы не влияют на жизненный прогноз. К потенциально злокачественным автор относит желудочковые экстрасистолы, возникающие с частотой более 10 в минуту у больных, имеющих органическое заболевание сердца со снижением сократительности левого желудочка. К злокачественным он относит пароксизмы стойкой желудочковой тахикардии, эпизоды фибрилляции желудочков, устраненные с помощью реанимационных мероприятий у больных с органическими заболеваниями сердца, особенно со снижением функции выброса левого желудочка менее 40%. Сочетание желудочковых аритмий высоких градаций и снижения сократительности левого желудочка значительно повышает риск внезапной аритмической смерти. У больных ишемической болезнью сердца, у которых внезапная смерть наступает более часто, имеется еще один важный фактор риска: острая ишемия миокарда, составляющая с двумя вышеназванными так называемый треугольник риска внезапной аритмической смерти [5]. Соотношение вышеназванных факторов риска представлено схематически на рисунке 1.

Известно, что возрастание градаций желудочковых аритмий у больных с органическим поражением сердца и снижением его насосной функции сопряжено с увеличением риска внезапной аритмической смерти [1, 3, 4]. В связи с этим T. Bigger [4] предложил различать доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные. Доброкачественными он считает экстрасистолы, вне зависимости от их градации, возникающие у лиц без органического поражения сердца. Такие экстрасистолы не влияют на жизненный прогноз. К потенциально злокачественным автор относит желудочковые экстрасистолы, возникающие с частотой более 10 в минуту у больных, имеющих органическое заболевание сердца со снижением сократительности левого желудочка. К злокачественным он относит пароксизмы стойкой желудочковой тахикардии, эпизоды фибрилляции желудочков, устраненные с помощью реанимационных мероприятий у больных с органическими заболеваниями сердца, особенно со снижением функции выброса левого желудочка менее 40%. . У больных ишемической болезнью сердца, у которых внезапная смерть наступает более часто, имеется еще один важный фактор риска: острая ишемия миокарда, составляющая с двумя вышеназванными так называемый треугольник риска внезапной аритмической смерти [5].
Желудочковые аритмии высоких градаций являются важнейшим признаком электрической нестабильности миокарда. Другими известными маркерами этого состояния могут служить нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма с преобладанием симпатической активности, что проявляется снижением вариабельности синусового ритма и барорецепторной чувствительности [6, 7], увеличением продолжительности и дисперсии интервала QT [8], а также появление поздних желудочковых потенциалов, регистрируемых с помощью ЭКГ высокого разрешения [9]. Изменение дисперсии интервала QT и выявление поздних желудочковых потенциалов имеют малую специфичность при выявлении лиц с повышенным риском внезапной аритмической смерти.
Основные факторы риска внезапной аритмической смерти, их клинические проявления и методы выявления у больных ИБС представлены в таблице 2. Вопрос о факторах риска, методах их выявления и подходах к профилактике внезапной смерти был подробно изложен в одной из наших предыдущих работ [10].

Лечение
Говоря о тактике лечения аритмий сердца вообще и желудочковых аритмий, в частности, необходимо прежде всего отметить, что они далеко не всегда требуют специальной терапии. Лечения в первую очередь требуют злокачественные и потенциально злокачественные аритмии. Существуют три показания к назначению антиаритмической терапии: неблагоприятное прогностическое значение аритмии; негативное влияние аритмии на гемодинамику; плохая субъективная переносимость аритмии.

Говоря о тактике лечения аритмий сердца вообще и желудочковых аритмий, в частности, необходимо прежде всего отметить, что они далеко не всегда требуют специальной терапии. Лечения в первую очередь требуют злокачественные и потенциально злокачественные аритмии. Существуют неблагоприятное прогностическое значение аритмии; негативное влияние аритмии на гемодинамику; плохая субъективная переносимость аритмии.
Очень распространена ошибочная врачебная тактика, заключающаяся в неоправданно агрессивном назначении антиаритмических средств для лечения доброкачественных аритмий. Такая тактика может нанести большой вред пациенту, т.к. большинство антиаритмических препаратов обладает серьезными побочными действиями, длительное использование некоторых из них может негативно влиять на жизненный прогноз. Существенным негативным последствием такой тактики является то, что пациент, который ранее не обращал большого внимания на сердечные ощущения, видя то внимание, которое врач уделяет лечению аритмии, начинает прислушиваться к работе своего сердца, постоянно проверяет пульс и считает себя серьезно больным, что далеко не всегда соответствует действительности. Другой ошибкой является благодушное отношение к аритмиям, реально требующим адекватной терапии. Поэтому первым вопросом, на который врач должен ответить, обследовав больного с аритмией – это вопрос о необходимости и целесообразности антиаритмической терапии и цели последней. Задачами такой терапии являются не только и не сколько полное устранение аритмии (что часто нереально), сколько улучшение прогноза и качества жизни больного.

Стремясь устранить аритмию, необходимо в первую очередь иметь в виду ее этиологию, т.е. лежащее в основе заболевание. В некоторых случаях этиотропной терапии бывает достаточно для того чтобы аритмия перестала быть терапевтической проблемой. Помимо этого, при обследовании больного необходимо выявить патогенетические факторы и условия, способствующие возникновению и прекращению аритмии, например, психоэмоциональные реакции, физическое напряжение, парасимпатические влияния, нарушения электролитного баланса, интоксикации, аритмогенное действие медикаментов и др. Устранение этих факторов может играть важную роль в лечении аритмий. Так, у лиц без органического заболевания сердца, которые имеют субъективно плохо переносимую желудочковую экстрасистолию, можно с успехом использовать психотропные препараты, при наклонности к брадикардии – холинолитические средства, при нарушениях электролитного баланса – препараты калия и магния.

Вопрос о применении антиаритмических препаратов для лечения желудочковых аритмий у больных с органической патологией сердца весьма сложен и имеет много противоречивых аспектов. Наибольшее распространение получило изучение результатов использования антиаритмиков, основанное на классификации E.M. Vanghan Williams в модификации J.C. Harrison [11], хотя известно, что многие антиаритмики обладают свойствами не одного, а нескольких классов, и отнесение их по преимущественному действию к одной из групп весьма условно.

Наиболее изучены результаты применения антиаритмических средств у больных, перенесших инфаркт миокарда. Широко известные исследования CAST–I и CAST– II показали, что подавление желудочковых экстрасистол с помощью препаратов I С класса флекаинида, энкаинида и морицизина приводило к значительному повышению риска внезапной и общей смертности [12]. Негативное влияние на жизненный прогноз постинфарктных больных было отмечено при использовании препаратов класса I А и I В [13]. Следует заметить, что во всех исследованиях, показавших негативное влияние антиаритмиков I класса на жизненный прогноз, эти препараты давались длительно, непрерывно и в больших дозах. Однако при ретроспективном анализе результатов исследований CAST было отмечено, что «легкое» подавление желудочковых экстрасистол малыми дозами антиаритмиков может способствовать снижению риска внезапной смерти [14]. Антиаритмические препараты I класса можно без опасения использовать для лечения желудочковых аритмий у больных с некоронарогенными заболеваниями миокарда, не сопровождающимися выраженным снижением сократительности миокарда. Среди этих препаратов в нашей стране распространены этацизин, аллапинин [15] и пропафенон [16].

Значительную роль в лечении желудочковых аритмий могут играть блокаторы адренергических b–рецепторов. Многочисленные рандомизированные клинические исследования показали, что b–адреноблокаторы, не обладающие собственной симпатомиметической активностью, в том числе кардиоселективные, могут существенно снижать летальность постинфарктных больных, в частности, частоту внезапной смерти [13, 17]. При этом отмечено, что снижение летальности далеко не всегда совпадает с устранением желудочковых аритмий и может быть обусловлено не столько антиаритмическим, сколько антиадренергическим, антиангинальным и другими эффектами. Имеются данные о том, что сочетанная терапия b–адреноблокаторами и антиаритмиками I С класса в исследованиях CAST привела к снижению летальности постинфарктных больных [18]. Рандомизированное клиническое исследование CIBIS–II показало, что использование кардиоселективного b–адреноблокатора бисопролола у больных с сердечной недостаточностью различной природы способствует снижению летальности и подавлению злокачественных желудочковых аритмий [19]. Известно, что препараты этого класса могут с успехом использоваться для лечения желудочковых аритмий при некоронарогеных заболеваниях сердца, в частности, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка, дистрофиях миокарда различного генеза, а также при идиопатических аритмиях.

Что касается препаратов IV–го класса (блокаторов кальциевых каналов), то они, как правило, малоэффективны для лечения желудочковых аритмий, за исключением редких случаев желудочковой тахикардии, чувствительной к верапамилу [20].

Важную роль в речении желудочковых аритмий играют препараты III–го класса (блокаторы калиевых каналов, замедляющие реполяризацию). Существуют так называемые «чистые» блокаторы калиевых каналов, например, дофетилид, ибутилид, азимилид и др., которые в России пока еще не вошли в клиническую практику, и препараты, обладающие, помимо способности замедлять реполяризацию, свойствами других классов. К последним, в частности, относится соталол (имеется в виду получивший распространение d/l – соталол) и амиодарон.

Соталол обладает свойствами неселективного b–адреноблокатора. Имеется ряд сообщений по результатам рандомизированных исследований, показавших высокую эффективность этого препарата при лечении и профилактике желудочковых аритмий, причем антиаритмическая эффективность и выживаемость больных была выше, чем при использовании препаратов I–го класса [21, 22]. Однако исследования с использованием соталола показали довольно высокую частоту побочных действий, в частности, аритмогенного эффекта, вероятность которого возрастает с увеличением дозы препарата [23].

Роль амиодарона

Наибольшее распространение среди антиаритмических препаратов в настоящее время имеет амиодарон. Как и другие препараты III–го класса, он способен блокировать калиевые каналы и удлинять потенциал действия, замедляя реполяризацию. Помимо этого, препарат инактивирует быстрые натриевые каналы, подобно антиаритмикам I–го класса, а также может блокировать медленные кальциевые каналы, как препараты IV класса. Амиодарон оказывает также неконкурентное ингибирующее действие на a– и b–адренорецепторы, т.е. обладает симпатолитическим эффектом. Таким образом амиодарон имеет свойства всех четырех классов антиаритмических препаратов. Значительную роль в антиаритмическом действии амиодарона играют его способность тормозить синтез в щитовидной железе тироксина и превращение последнего в трийодтиронин.

Амиодарон уменьшает потребность миокарда в кислороде и вызывает расширение коронарных артерий, что обусловливает антиангинальный эффект препарата. В отличие от большинства антиаритмиков отрицательное инотропное действие амиодарона незначительно. Амиодарон медленно всасывается в желудочно–кишечном тракте и связывается с белками плазмы. Максимальная концентрация амиодарона в плазме достигается через несколько часов после приема. Препарат депонируется в жировой ткани, скелетных мышцах, печени в других органах. Период полувыведения амиодарона может колебаться от нескольких недель до трех месяцев. Это свойство обусловливает медленное начало и большую длительность действия амиодарона. Антиаритмический эффект препарата при внутривенном введении достигает максимума только через несколько часов, а при приеме внутрь начинается через 2–3 дня и достигает максимума через несколько недель. После прекращения приема амиодарона действие его может продолжаться еще несколько недель [24].

Несмотря на то, что высокая антиаритмическая эффективность амиодарона известна с начала 70–х годов, широкое распространение этот препарат получил лишь в 90–х годах, когда стали известны результаты рандомизированных исследований, показавших возможность негативного влияния антиаритмиков I–го класса на жизненный прогноз, а также исследований, выявивших способность амиодарона снижать смертность постинфарктных больных. Такие ценные свойства препарата, как низкая частота аритмогенного эффекта и отсутствие выраженного отрицательного инотропного действия, наряду с высокой эффективностью, вывели амиодарон на первое место по частоте назначаемости среди всех антиаритмиков.

Хорошо известна высокая эффективность амиодарона при купировании и профилактике рецидивов мерцания и трепетания предсердий. По сводным данным семи рандомизированных исследований, купирующая эффективность внутривенного введения амиодарона при пароксизмах мерцания и трепетания предсердий составляет в среднем 66,5%, не уступая пропафенону, новокаинамиду, дизопирамиду и другим препаратам [25].

Еще более эффективен амиодарон при профилактике рецидивов мерцания предсердий. По данным завершившегося в 2000 году канадского сравнительного исследования [26], амиодарон по профилактической эффективности при данной аритмии стоит на первом месте, превосходя пропафенон и соталол.

Амиодарон высоко эффективен для купирования и профилактики узловой реципрокной тахикардии и приступов тахикардии у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков.

Препарат является одним из наиболее эффективных препаратов для лечения желудочковой экстрасистолии различного генеза, однако, учитывая достаточно высокую частоту нежелательных эффектов при длительном приеме (см. ниже), этот препарат целесообразно назначать в основном при злокачественных формах аритмии, резистентных к антиаритмическим препаратам других классов [27].

Амиодарон при внутривенном введении может купировать пароксизмы желудочковой тахикардии [28]. Учитывая медленное действие препарата, использовать его лучше не как начальное средство, а в случаях, резистентных к терапии лидокаином и другими препаратами I–го класса.

Наибольшую значимость имеет использование амиодарона для профилактики угрожающих жизни желудочковых аритмий. Как уже указывалось выше, под этим понятием подразумеваются желудочковые аритмии высоких градаций (табл. 1) у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка, а также первичная фибрилляция желудочков. В 1993 году были опубликованы результаты исследования CASCADE [29], которое оценивало выживаемость больных, реанимированных после первичной фибрилляции желудочков, на фоне терапии амиодароном или антиаритмиками I–го класса (хинидином, новокаинамидом, флекаинидом). Результаты этого исследования показали, что профилактическая эффективность амиодарона была значительно и достоверно выше по сравнению с препаратами I–го класса. Это проявилось более высокой выживаемостью больных и меньшей частотой рецидивирования аритмий. В 90–х годах было проведено большое число рандомизированных исследований влияния амиодарона на выживаемость постинфарктных больных с повышенным риском внезапной смерти, в частности, BASIS [30], CAMIAT [31], EMIAT [32] и др. Их результаты показали достоверное снижение частоты внезапной смерти при лечении амиодароном.

Несколько рандомизированных исследований было посвящено изучению применения амиодарона у больных с недостаточностью кровообращения различной этиологии. В частности, результаты аргентинского исследования GESICA [33] показали, что в группе больных, леченных амиодароном, как общая, так и внезапная смертность была достоверно ниже, чем в контрольной группе. В другом рандомизированном исследовании CHF–STAT [34] общая смертность в группе леченных амиодароном была ниже, но не достоверно, в этой группе было отмечено снижение числа желудочковых экстрасистол. Недавно были опубликованы обобщенные результаты двух метаанализов большого числа рандомизированных исследований по применению амиодарона у больных с повторным риском внезапной смерти. В одном из них L. Sim и соавт. [35] по обобщенным данным 15 исследований отметили достоверное снижение внезапной и общей смертности при лечении амиодароном в группах больных инфарктом миокарда с дисфункцией левого желудочка и переживших остановку кровообращения. В исследовании ATMA [36] по результатам 13 рандомизированных исследований больных инфарктом миокарда и больных с сердечной недостаточностью с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиями было отмечено, что применение амиодарона приводит к достоверному снижению риска как аритмической смерти, так и смерти от всех причин. Данные этого метаанализа подтвердили также положение о том, что добавление b–адреноблокаторов к амиодарону ведет к дополнительному снижению риска смерти. Во всех указанных исследованиях амиодарон использовался в малых и умеренных дозах. При попытке использования в одном из исследований [37] больших (более 1000 мг в сутки) доз препарата в виде длительного приема, было отмечено увеличение летальности по сравнению с контрольной группой, в связи с чем исследование было прекращено.

Обобщая результаты указанных исследований с использованием амиодарона, можно констатировать, что этот препарат на сегодняшний день является самым эффективным и безопасным среди антиаритмиков у больных с высоким риском внезапной смерти.

В последние годы в клиническую практику все шире входит имплантация кардиовертеров–дефибрилляторов (ICD) для снижения риска смерти больных со злокачественными желудочковыми аритмиями. Анализ опубликованных в настоящее время результатов исследований по сравнению эффективности этого метода с лечением амиодароном [38–41], хотя и свидетельствует в целом о большей эффективности ICD, но дает противоречивые результаты и не позволяет однозначно рекомендовать данный метод, как средство выбора для профилактики внезапной смерти. Возможна и комбинированная терапия с помощью ICD и антиаритмических препаратов, в частности амиодарона, однако при этом могут возникать сложные проблемы взаимодействия аппарата и медикаментов [42], которые еще недостаточно изучены.

Побочные действия амиодарона

Возможности при лечении амиодароном в определенной степени ограничены его нежелательными действиями, которые чаще наблюдаются при использовании высоких доз препарата [24, 27, 36]. Наиболее серьезным из них является развитие «пируэтной» желудочковой тахикардии, способной трансформироваться в фибрилляцию желудочков (приобретенный синдром удлинения интервала QT). Данная аритмия может наступать при быстром насыщении высокими дозами амиодарона или при комбинации последнего с другими антиаритмиками, замедляющими реполяризацию желудочков. Возможны и другие аритмогенные эффекты, в частности, увеличение частоты имеющихся ранее или возникновение новых желудочковых аритмий. Аритмогенное действие амиодарона проявляется значительно реже, чем при применении других антиаритмиков, в частности, III–го и I–го классов. При применении амиодарона в низких дозах частота аритмогенных эффектов, по данным различных авторов колеблется от 1 до 5%. Нередко основанием для прекращения или перерыва в приеме амиодарона служит развитие выраженной синусовой брадикардии, синоатриальной или атриовентрикулярной блокады. По данным исследования ATMA [36], брадикардия обусловливает отмену препарата в 2,4% случаев.

Из экстракардиальных побочных действий наиболее серьезным является интерстициальный пневмонит или фиброз легких, который развивается при длительном приеме высоких доз препарата с частотой до 1%.

Одним из наиболее частых побочных эффектов амиодарона является нарушение функции щитовидной железы. При длительном приеме препарата приблизительно у 5% больных развивается гипо– или гипертиреоз. Больным с нарушением функции щитовидной железы амиодарон назначать не следует.

При длительном непрерывном приеме амиодарона у 1–6% развивается пигментация кожи, чаще серо–зеленоватого оттенка, сопровождающаяся изменением фотосенсибилизации и повышением чувствительности к солнечным лучам. Продолжительное лечение этим препаратом может вызвать пигментные отложения в эпителии роговицы, что изредка приводит к незначительным зрительным нарушениям.

Из других побочных действий амиодарона следует отметить развивающиеся у небольшого процента больных тошноту, головную боль, бессонницу, реже – другие неврологические расстройства. У части больных повышается активность печеночных ферментов, хотя клинические проявления дисфункции печени наблюдаются редко. Амиодарон способствует повышению дигиталиса в плазме. В связи с этим при одновременном назначении амиодарона и препаратов дигиталиса дозы последних должны быть уменьшены.

Следует еще раз подчеркнуть, что почти все перечисленные побочные действия обычно наблюдаются при длительном использовании высоких доз амиодарона. При более осторожном назначении препарата в поддерживающей дозе до 200 мг в сутки с перерывами риск развития нежелательных эффектов значительно снижается.

Тактика лечения аритмий

Из изложенного вытекает необходимость соблюдать осторожность при назначении амиодарона, как и других антиаритмиков. Хотелось бы предостеречь врачей от недостаточно обоснованного назначения этих препаратов, что, к сожалению, нередко имеет место. Для подбора терапии больных с доброкачественными аритмиями возможен эмпирический подход. При аритмиях злокачественных для подбора и оценки эффективности лечения необходимо использовать метод холтеровского мониторирования ЭКГ, а также электрофизиологическое исследование сердца.

Хотелось бы предостеречь от необоснованного назначения высоких доз антиаритмиков, т.к. при этом значительно возрастает риск побочных эффектов. Необходимо подбирать минимальные эффективные дозы. В частности, применение высоких доз амиодарона можно считать оправданным лишь при купировании опасных аритмий. При пароксизмах желудочковой тахикардии этот препарат вводят струйно по 150 мг, а затем капельно в течение нескольких часов в суммарной суточной дозе около 1000 мг. При пероральном приеме купирующая суточная доза амиодарона может составлять до 2000 мг. При стойких аритмиях лечение амиодароном начинают с дозы 400–800 мг в сутки в течение нескольких дней, а затем переходят на поддерживающие дозы. Наиболее распространена схема, по которой для поддержания эффекта препарат назначают по 200 мг в сутки 5 дней в неделю.

Достигнув желаемого результата при доброкачественных аритмиях, прием антиаритмиков можно прекратить, возобновляя его по мере необходимости, избегая длительного непрерывного использования препаратов. При потенциально злокачественных и злокачественных аритмиях применение прерывистой тактики лечения антиаритмиками, особенно амиодароном, мы также считаем возможным во многих случаях при достижении стойкой ремиссии, отсутствии рецидивов аритмий в течение нескольких недель, наряду с улучшением показателей гемодинамики, снижением частоты ангинозных атак и т.п. Этому в значительной мере может способствовать лечение основного заболевания, в частности, использование ингибиторов АПФ (эналаприл), дезагрегантов, статинов, оздоровление образа жизни и т.д.

В заключение необходимо отметить, что правильно подобранную, осторожную терапию антиаритмическими препаратами на сегодняшний день можно считать ведущим методом лечения больных с желудочковыми аритмиями.

Источник: www.rmg.ru

Раздел
"Терапия"

 Всего в разделе

 Обзоры по теме

04.02.15  FLIR – эволюция ИК-зрения для смартфона  

24.06.09  ТРАНСКРАНИАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ МОЗГА ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА.  

 Публикации по теме >>

 Объявления >>

 Частные объявления >>

 Книги по теме (всего 139)

Лямблиоз  

Антибиотикотерапия. Теория и практика  

Соматоневрология