C ростом сети УЗ-службы все большее количество врачей проводят скрининг-диагностику заболеваний предстательной железы и мочевого пузыря. Данный материал преследует цель помочь разобраться в особенностях морфологических изменений, происходящих в предстательной железе при ее патологии и соотнести с УЗ-картиной. Адресован прежде всего специалистам кабинетов УЗИ поликлиник и неурологических стационаров.
На западе рак предстательной железы составляет 20% от общего числа раковых заболеваний, а как причина смерти уступает только опухолям легких. По секционным данным с гистологическим исследованием предстательной железы у 12-47% мужчин старше 50 лет имеются очаги рака. Клинически рак диагностируется реже, так как большой процент от данного числа составляют "малые формы" рака, обладающие малой инвазивностью и при которых пациент умирает от другой патологии.
(опубликовано 19.10.2009)
Для повышения качества диагностики заболеваний предстательной железы важно знать особенности топографической и зональной анатомии данного органа.
Предстательная железа располагается в малом тазу между мочевым пузырем и передней брюшной стенкой, передней стенкой прямой кишки, мочеполовой диафрагмой. Железа имеет форму каштана и плотно охватывает шейку мочевого пузыря и простатическую уретру. Основание железы плотно спаяно с мочевым пузырем. Передняя поверхность направлена к симфизу, а задняя — к ампуле прямой кишки. По задней поверхности расположена выраженная бороздка, из-за которой железу традиционно делят на левую и правую доли. Кроме того, выделяется конусообразная средняя доля, ограниченная спереди простатической уретрой, а сзади — семявыбрасывающими протоками.
Согласно теории зональной анатомии в предстательной железе выделяют 4 железистые зоны (Cхема). От знания их топики во многом зависит правильность интерпретации УЗ-данных. Центральной зоне (ЦЗ) соответствует 20% железистой ткани. Периферическая зона (ПЗ) занимает 75%. Переходным (транзиторным) зонам (ТЗ) принадлежит 5% от общего количества железистой ткани.
Небольшой объем ткани занимают периуретральные железы (ПУЖ), но как раз эта часть железы очень важна для объяснения изменений при доброкачественных гиперплазиях.
Кроме железистой части различают 4 фибромышечные зоны (см. Схему выше): 1) Передняя фибромускулярная строма (ПФС), 2) Гладкомышечные волокна уретры (ГВУ), 3) Препростатический сфинктер (ППС), являющийся продолжением мускулатуры нижней части мочеточника и препятствующий обратной эякуляции, 4) Постпростатический сфинктер (ПОПС), отвечающий за удержание мочи в мочевом пузыре и блокирующий произвольное мочеиспускание.
Исходя из нормальной УЗ-картины при трансабдоминальном поперечном сканировании железу условно делят на 2 части: -наружную, состоящую из ЦЗ, ПЗ, ТЗ; -внутреннюю, включающую ПФС, ППС, ПОПС.
Наружная часть выглядит как структура нормальной эхо-плотности, а внутренняя — гипоэхогенная. Наружная и внутренняя части разделены фибромускулярным слоем, т.н. "хирургической капсулой", по ходу которой при оперативных вмешательствах производится разрез, а также идет отложение солей кальция (кальциевая инкрустация железы). Данные образования хорошо видных при УЗИ как гиперэхогенные структуры различного размера, часто дающие эхо-тень.
Анализ изображения предстательной железы проводится по следующим количественным и качественным характеристикам: 1.Размеры: передне-задний — 1,8-2,4 см, поперечный — 2,7-4,5 см, верхне-нижний — 2,4-4,1 см. 2.Объем — до 20 см3. 3.Симметричность. Ориентиром служит уретра. 4.Выраженность капсулы. 5.Ровность контуров. 6.Эхоструктура: а) однородная (характерна для нормальной железы, но может быть и при ее заболеваниях), б) диффузные уплотнения (зоны повышенной эхогенности без четких границ на фоне однородной структуры. Эхогенность этих зон не превышает плотность капсулы железы), в) очаговые уплотнения (участки с плотностью выше, чем у капсулы железы), г) зоны сниженной эхогенности (могут быть с четкими и нечеткими границами).
При обнаружении одного из видов патологических изменений рекомендуем: — измерение размеров, — уточнение их локализации, — проведение гистографии патологического участка и участка ткани с нормальной эхогенностью. Это будет полезно при динамическом наблюдении за пациентом.
Нормальная железа выглядит при трансабдоминальном поперечном сканировании в виде овального образования, при продольном — в виде треугольника с четкими, ровными контурами. Симметричная, с сохраненной во всех отделах капсулой, с более гипоэхогенной внутренней фибромускулярной частью и однородной, средней эхогенности, наружной.
При доброкачественной гиперплазии УЗИ позволяет выявить направление преимущественного роста. При гипертрофии транзиторных зон железа растет по направлению к внутренней части. Образуются "латеральные доли", железа становится шаровидной, увеличенной в размерах, объеме, но сохраняет четкость контура, нормальную эхо-плотность. При трансабдоминальном доступе узлы четко визуализируются не всегда. Трансректальное УЗИ предоставляет наиболее детальную и достоверную информацию и проводится в специализированных стационарах.
Разросшиеся латеральные доли сдавливают ПЗ и ЦЗ и ведут к их атрофии. При росте парауретральных зон происходит ограничение их гиперплазии мощным фибромускулярным слоем ППС, поэтому при данном виде патологии железа растет по ходу уретры с формированием "средней доли", оттесняющей стенку мочевого пузыря (Рис. 1). Данная патология хорошо визуализируется при продольном трансабдоминальном сканировании (выбухание контура железы в мочевой пузырь со сдавлением его шейки). В начале роста происходит нарушение соотношения внутренней и наружной железистых частей. Кроме различий в зонах преимущественного роста будет отличаться и клиника. При варианте с образованием шаровидной железы (рост ТЗ) железа заметно увеличена, а дизурические явления минимальные, тогда как при образовании "среднекй доли" железа увеличена незначительно, а дизурия — выражена. При декомпенсации сфинктеров развивается недержание мочи, дилятация верхних мочевых путей с последующей атрофией коркового слоя почек, которые постепенно присоединяются к учащенному мочеиспусканию, никтурии, ослаблению напора мочи и замедленному мочеиспусканию, возникающим на начальных стадиях заболевания.
При сдавлении шейки мочевого пузыря можно визуализировать признаки инфравезикальной обструкции, следствиями которой являются морфологические и функциональные изменения в нижних и верхних мочевых путях. В частности, в мочевом пузыре, на начальных стадиях доброкачественной гиперплазии, определяется утолщение стенки с сохранением ее слоистого строения. Утолщение идет за счет компенсаторной гипертрофии детрузора. Затем на сонограммах можно зафиксировать трабекулярность стенки пузыря, а в конечной стадии от перерастяжения происходит ее истончение и уплотнение.
В зависимости от степени выраженности изменений различают 3 стадии доброкачественной гиперплазии предстательной железы: 1. Увеличение железы без наличия остаточной мочи, 2. Наличие остаточной мочи, 3. Присоединение к вышеописанному дилятации верхних мочевых путей и истончение коркового слоя почек. Кроме этого, необходимо помнить, что в норме у взрослого остаточный объем может быть до 20 ml, а у детей — не превышать 10ml.
Картина острого простатита неспецифична (диффузное увеличение ткани железы, снижение ее эхоплотности с сохранением четкости контура, симметрии, нарушение дифференцировки железы на фибромышечные и железистые зоны) поэтому диагностика должна проводиться в сочетании с пальцевым ректальным исследованием (болезненность при пальпации) и учетом клинико-лабораторных данных. В случае абсцедирования на фоне общего снижения эхогенности виден еще более гипоэхогенный или анэхогенный фокус с четкими или нечеткими контурами в зависимости от стадии процесса. Участки анэхогенной плотности соответствуют некротическим изменениям. При формировании стенки абсцесса видим снижение инфильтрации ткани вокруг полости и постепенную, при динамическом наблюдении, нормализацию плотности всей ткани. Поствоспалительная киста при адекватной терапии может регрессировать.
Хронический простатит при УЗ-обследовании также не имеет единой характерной картины, но морфологические процессы при различных стадиях болезни находят свое отражение на сонограммах. На ранних стадиях железа увеличена, может иметь неровный, зубчатый контур, эхогенность может диффузно либо очагово снижаться (с образованием мелких кист), либо очагово повышаться (образование кальцинатов или гиперэхогенных участков склероза). При длительном течении заболевания за счет поствоспалительного замещения железистого компонента, размеры будут уменьшаться и на сонограммах начинает доминировать гиперэхогенный компонент. В поздних стадиях существует сложность при осмотре железы, так как из-за преобладающей фиброзной ткани орган плохо дифференцируется от окружающей клетчатки.
При онкопатологии трансабдоминальный доступ помогает локализовать процесс, оценить целостность капсулы, степень распространенности и вовлечения смежных органов. Минимальный размер опухоли, которую можно определить при трансабдоминальном доступе, составляет приблизительно 8-10 мм., тогда как при трансректальном УЗИ он составит 4-6 мм. 60% опухолевых узлов представлены гипоэхогенными структурами, до 38-40% — изооэхогенными. Лишь 1% составляют гиперэхогенные опухоли, хотя многими исследователями опухолевый генез данных образований отрицается. Они приводят данные гистологического обследования доказывающие, что участки фиброза и кальцинаты были оценены как опухоли (при трансабдоминальном обследовании кальцинаты малых размеров не всегда дают тень). По частоте возникновения рака на первом месте стоят периферические зоны. На их долю приходится 70-80% случаев. ТЗ-переходные зоны поражаются в 10-20% и менее 5% — ЦЗ. В переходных зонах очаг опухоли нужно искать приблизительно на расстоянии 3-4 мм от капсулы. При онконастороженности оцениваем симметричность долей по отношению к сагитальной оси, наличие либо отсутствие выбухания контура, его четкость, состояние рядом расположенных органов, особенно семенных пузырьков и мочевого пузыря, так как в 25% случаев метастазирование идет через верхушку железы или по семявыбрасывающим трактам. Учитывая то, что рак часто возникает на фоне уже имеющихся диффузных изменений, например при хроническом простатите или аденоматозе, вновь образовавшиеся раковые участки визуализируются не всегда. В таких случаях обращаются к результатам определения уровня ПСА и пальцевого ректального исследования. Уровень ПСА определяется с учетом возраста пациента и объема железы. Выводы:
1.Трансабдоминальная сонография позволяет диагностировать большинство заболеваний предстательной железы, имеющих макроскопические структурные изменения и, являясь методом скрининг-диагностики, должна дополняться при обнаружении патологических изменений трансректальным исследованием с биопсией. 2. Окончательный диагноз выставляется только с учетом клинико-лабораторных данных, результатов ректального пальцевого исследования в сочетании с трансректальным УЗИ и биопсией.
Литература:
1. Биссет, Хан Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании. Белмедкнига.Витебск,1997 2. В.В. Митьков. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.1 т.: стр. 273-299. 3. Даренков А.Ф. ,Игнашин Н.С., Науменко А.А. Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний. Ставропольское книжное издание, 1991 4. А.Н.Михайлов. Руководство по клинической визуализации. Минск, 1996 5. С.В. Капустин, С.И. Пиманов. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря мочеточников и почек. Белмедкнига. Витебск,1998 6.Strong and Niksin Yltrasaund dignoustics in uroloji Berlin 1998
Источник: www.nld.ru
В крупных торговых и промышленных зданиях система отопления и кондиционирования воздуха гораздо сложнее, чем в обычных домах. Поэтому обслуживание систем отопления стоит доверять профессионалам в этой области, тем кто действительно знает технологические особенности сложного оборудования, которое зачастую используется в промышленности.
Функциональная диагностика
