МРТ диагностика дегенеративных изменений позвоночника.
Лихачевская М. А., Здоровец Л. А., Зюзькова И. В., Шиленок С. П.
Гомельская областная клиническая больница.
Магнитно-резонансная томография является новым высокоинформативным методом исследования позвоночника и спинного мозга. Достоинствами МРТ являются неинвазивность, широкое поле изображения, возможность получения срезов любой ориентации, визуализация содержимого дурального мешка, корешковых каналов и околопозвоночной зоны. Общепризнана эффективность МРТ в диагностике дегенеративных заболеваний позвоночника.
Материал и методы.
Исследование проводили на МР-томографе Vectra (GE) с напряженностью магнитного поля 0,5 Т и на КТ Sytec 3000 (GE). Было обследовано 1217 больных с дегенеративными изменениями поясничного отдела позвоночника. МРТ спинного мозга и позвоночника выполнена у всех пациентов, 112 больным проведена МРТ и КТ, 10 больным — миелография. МРТ проводили с использованием специальных поверхностных адаптированных катушек. Методика исследования включала получение Т1 и Т2-взвешенных изображений (Т1w и T2w) и протон-взвешенных (РД) изображений с использованием спин-эхо (SE) и градиент-эхо (GRE) последовательностей. В некоторых случаях применялись специальные контрастные препараты (магневист, омнискан).
(опубликовано 13.10.2009)
Результаты и обсуждение.
В 95% случаев у обследуемой группы людей мы находили дегенеративно измененный диск. К наиболее ранним дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков (МД) относятся: снижение МРТ сигнала МД, потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на Т1w и Т2w, дегидратация диска. Наряду с дегенеративными изменениями МД изменяется содержание сигнала от костного мозга в прилежащих отделах тел позвонков. Выделяют 3 степени дегенеративных изменений в зависимости от выраженности процесса.
1 степень — снижение сигнала на Т1w и усиление на T2w была выявлена у 90 человек. На обычных рентгенограммах изменений не находили. Считается, что в основе этих изменений лежит образование фиброваскулярной ткани и проникновение ее в костный мозг. Некоторые авторы эти изменения связывают с нестабильностью в данном сегменте.
2 степень — отчетливое повышение интенсивности сигнала на Т1w и легкое повышение на Т2w была выявлена у 215 больных. На обычных рентгенограммах изменений не было видно. В данной стадии, согласно литературным данным, гистологически выявляется замещение красного костного мозга жировым, часто сопровождается утолщением трабекул. Эта стадия обычно предшествует проявлению остеохондроза, диагносцируемого несколько позже по обычным рентгеновским снимкам.
3 степень — понижение сигнала на Т1w и Т2w, что соответствует выраженному склерозу тел позвонков, была выявлена у 312 человек. При далеко зашедшем дегенеративном поражении дисков выявлялись вторичные МРТ симптомы: снижение высоты МД, локальные выбухания разных форм и размеров, остеофиты позвонков. МРТ дает возможность дифференцировать протрузию и пролабирование диска, определить наличие разрыва фиброзного кольца, определить состояние продольных и других связок.
Протрузия представляет собой выпячивание тканей диска за задний контур тела позвонка в спинно-мозговой канал. Ткань фиброзного кольца сохраняется, но истончается, и на Т2w определяются только наружные волокна, дающие низкий сигнал. Пульпозное ядро смещается в диске далеко дорзально (Рис. 1). Протрузия имеет широкое основание и может продолжаться до межпозвонковых отверстий. При этом нижняя часть отверстий выполняется тканью диска. Компрессия интрафораминальных структур может привести к раздражению нервного корешка. Обычно нервный корешок круглый, окруженный жировой тканью. При компрессии он становится плоским, дисковидным. Протрузия может сопровождаться легким каудальным смещением, что нередко бывает на уровне межпозвонкового диска L5-S1. Протрузия МД выявлена у 729 человек.
При разрыве волокон фиброзного кольца происходит пролабирование пульпозного ядра сублигаментарно или, при разрыве связки, внутрь спинно-мозгового канала. Продольные связки на МРТ хорошо отграничены и представлены в виде черных лентовидных структур, которые прилежат к костям и фиброзному кольцу. Экстралигаментарное выпадение может смещаться в каудальном или краниальном направлении. Экстралигаментарные пролабирования диска, которые потеряли связь с "материнским диском" становятся секвестрами. Иногда мы наблюдали очень маленькие экстралигаментарные секвестры, которые далеко смещались в спинно-мозговом канале и трудно выявлялись.
Пролабирование МД выявлено у 445 человек. В 68% случаев грыжа МД сочеталась с другими дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника на этом уровне. Чаще всего грыжа МД определялась на уровне L4-5 в 83%, на уровне L5-S1 в 15%, L3-4 в 2%. У 50 больных было поражение нескольких дисков. Прооперировано было 196 больных, у которых боковые грыжи определялись у 114 человек, срединно-боковые у 76, срединные у 6 человек. 5 человек были оперированы по поводу рецидивов грыжи. Экстралигаментарные секвестированные грыжи диагносцированы у 38 человек, интрадуральные у 3. Множественные секвестры были у 5 человек.
Клиническая симптоматика при пролабировании МД была вариабельной и не всегда зависела от их величины. В некоторых случаях мы наблюдали медианные протрузии, которые не вызывали никаких клинических проявлений. Клиническая симптоматика при маленьких секвестрированных грыжах была ничуть не меньше, чем при больших секвестрах. При оценке МРТ данных следует уделять внимание не только размеру грыжи, но и величине резервных пространств спинно-мозгового канала и их соотношениям.
МРТ исследование при подозрении на грыжу следует проводить как минимум в 2-х плоскостях: сагитальной и парааксиальной, т.е. параллельной плоскости диска, причем сагитальное исследование в Т1w— SE можно комбинировать с другими последовательностями.
Срединные выпадения МД на сагитальных изображениях, как на T1w, так и на T2w были довольно четко видны. Преимущественно содержание сигнала грыжи соответствовало содержанию сигнала пульпозного ядра. Наружная часть фиброзного кольца, задняя продольная связка и твердая мозговая оболочка дают низкий сигнал на T1w и на T2w и друг от друга не дифференцируются. Таким образом, прямое доказательство разрыва наружной части фиброзного кольца, МР-томографически не всегда удается получить. В пользу протрузии на аксиальных снимках говорит широкое и в то же время нерезко выраженное выступание пульпозного ядра за задний край тела позвонка. При пролапсе МД в большинстве случаев определяется локальное выраженное выбухание ткани диска. Смещение и компрессия спинного мозга хорошо видны как в сагитальных, так и в аксиальных проекциях.
Ряд исследователей рекомендует при исследовании поясничного отдела использовать спин-эхо последовательности с длинным ТR, т.е. протон-взвешенные изображения и T2w. РД дают возможность определить морфологию, включая патоморфологию выпавшей части диска, хотя дифференциация между выпавшим диском и дуральным мешком менее четкая. Сагиттальные снимки по РД имеют преимущество для решения вопроса о выпадении диска, о величине и форме межвертебральных отверстий, величине спинно-мозгового канала, о состоянии костей. Эти снимки не показательны для выявления интрадурального процесса, особенно плохо на них виден конус. РД имеют недостатки при обсуждении состояния пульпозного ядра и фиброзного кольца. Для этого используются Т2w, они дают хороший контраст между пульпозным ядром и фиброзным кольцом и иногда дают возможность дифференцировать разрыв фиброзного кольца и протрузию без разрыва. На Т2w снимках удается, благодаря миелографическому эффекту, получить хорошее отграничение субарахноидального пространства.
Источник: www.nld.by
Любой дом, независимо от того, небольшой домик в деревне, дача или же солидный коттедж в элитном районе, должен выглядеть красиво не только внутри, но и снаружи. К тому же, снаружи он должен быть не только привлекателен, но и устойчив к воде, жаре, и прочим природным раздражителям. Материал керамогранит успешно выполняет все эти функции. Зимой не мерзнет, от дождей не набухает, да и внешние довольно привлекателен и красив.
Функциональная диагностика
