Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — весьма опасное заболевание, которое может манифестировать еще в раннем детском возрасте нехарактерными симптомами. Несомненно, немалая часть случаев ПМР имеет тенденцию к спонтанному излечению либо без последствий, либо с дефектом в виде персистирующего расширения мочеточника и лоханки. У другой части пациентов, однако, недиагностированный и, следовательно, нелеченный ПМР приводит вследствие рецидивирующих инфекций мочевых путей, хотя иногда и без них (так называемый "стерильный рефлюкс"), к рубцеванию почечной паренхимы, развитию гидронефроза с нарушением функции почки, а в от-дельных случаях и к утрате функции органа. Нередким осложнением ПМР является развитие ренин-зависимой артериальной гипертензии. Двусторонний рефлюкс может стать причиной почечной недостаточности и уремической смерти.
(опубликовано 13.10.2009)
Наиболее популярным способом диагностики и контроля ПМР до сих пор считается рентгеновская микционная цистография. Главные достоинства этого метода заключаются в получении информации о деталях строения мочевого пузыря и анатомии уретры, а также в возможности классифицировать ПМР в соответствии с принятыми критериями. Однако, существенная лучевая нагрузка на ребенка, особенно опасная у девочек ввиду невозможности экранировать область гонад, заставляет искать альтернативные подходы к диагностике этого часто встречающегося страдания. Кроме того, будучи "дискретным", рентгеновский метод не может гарантировать, что ПМР, проявления которого в немалой части случаев также весьма ограничены во времени (секундами!), непременно совпадет с моментами выполнения снимков.
При выборе лечебной тактики оценивают клинические данные, выраженность ПМР, состояние раздельной почечной функции, вовлечение устьев мочеточников, наличие рубцов в почечной паренхиме. На многие важные вопросы, возникающие как при первичной диагностике ПМР, так и при динамическом наблюдении за больным, дают ответы радионуклидные тесты — непрямая и прямая цистография. Оба эти метода впервые в республике освоены в лаборатории радионуклидной диагностики Могилевской областной больницы и, как нам кажется, некоторые их аспекты могут представить интерес для коллег.
Для исследования применяют 99mTc-MAG 3 (меркаптоацетилтриглицин) или 99mTc-ДТПА (диэтилентриаминпентаацетат). Мы используем препараты ДТПА — пентатех (предприятие "Диамед", Россия) и Pentetate (фирма "Amersham", Англия). Процедура осуществляется в соответствии с модифицированным протоколом, предложенным A. Bockisch и R. Piepenburg [1].
Вначале проводится динамическая нефросцинтиграфия по общепринятой методике после внутривенного введения 1,5МБк 99mTc-ДТПА на 1кг массы тела ребенка и предшествующей гидратации. Записанные серийные двадцатисекундные изображения обрабатываются с помощью стандартных компьютерных программ, в результате чего можно получить информацию о морфологии почек и мочевых путей, а также, построив кривые активность-время с выбранных областей интереса, сведения о раздельной почечной функции.
Непосредственно перед исследованием очень важно опорожнить мочевой пузырь, так как в полном пузыре концентрация выделяемой в него метки будет существенно ниже, что заметно уменьшит чувствительность метода при последующей попытке выявить ПМР. После завершения динамической нефросцинтиграфии, на что уходит обычно 20 минут, пациента инструктируют не мочиться максимально возможное время. Периодически больного тестируют с помощью гамма-камеры, ожидая как можно более полного опорожнения верхних мочевых путей от метки. После этого его вновь усаживают спиной к плоскости детектора гамма-камеры, используя специальное кресло с укрепленным мочеприемником. Начинают запись двухсекундных изображений мочевых путей. По команде через 30 секунд от начала регистрации пациент мочится; тем временем продолжается запись изображений. Заканчивается она спустя 4 минуты от начала. Таким образом, мы получаем 120 двухсекундных изображений — до начала микции, во время и после нее. При компьютерной обработке полученной информации выбираем зоны интереса — с почек, мочеточников и мочевого пузыря — и строим кривые активность-время. Выраженный подъем кривой над почкой или мочеточником, синхронный микции, указывает на наличие ПМР.
У маленьких детей, не доступных контакту, микцию по команде можно заменить давлением на область мочевого пузыря. Регистрация изображений у таких пациентов проводится в положении лежа на спине; в редких случаях прибегают к седированию детей на время исследования.
Несомненным преимуществом непрямой радионуклидной цистографии является возможность количественной оценки структуры и раздельной функции почек, отсутствие необходимости катетеризации мочевого пузыря, физиологичность проведения теста (не раздражаются катетером уретра, а мочевой пузырь — вводимым раствором, что имеет место при рентгеновской и прямой радионуклидной цистографии). Лучевая нагрузка на пациента и, в частности, гонадная доза значительно меньше, чем при соответствующих рентгеновских манипуляциях.
Метод, однако, обладает рядом недостатков. Главный из них — невысокая чувствительность. Хотя, по некоторым оценкам [2], существует хорошая корреляция между непрямой радионуклидной цистографией и рентгеновской микционной цистографией, воспринимаемой как "золотой стандарт", все же большинство исследователей [3, 4] оценивают чувствительность теста как весьма невысокую со значительным процентом ложноотрицательных результатов. К тому же, хотя лучевая нагрузка на пациента, как уже сказано, невысока, она все же гораздо выше, чем при прямой радионуклидной цистографии, а в случаях нарушения почечного дренажа (что является нередкой находкой при ПМР) лучевая нагрузка на почку может оказаться ощутимой.
Наконец, результаты метода зависят от функции почек, как и от возможнос-ти сотрудничества с пациентом во время исследования: иногда дети не могут помочиться в непривычной обстановке, а задержанная микция имеет следствием избыточную лучевую нагрузку на стенку мочевого пузыря.
Подводя итог сказанному, можно рекомендовать непрямую (внутривенную) радионуклидную цистографию скорее для динамического наблюдения за уже диагностированным ПМР, но не для его первичной диагностики (исключением являются пациенты с единственной почкой, проведение эндовезикальных манипуляций которым крайне нежелательно). При оценке результатов теста можно руководствоваться правилом: положительные результаты надежны, тогда как отрицательные должны при серьезных подозрениях на наличие ПМР перепроверяться с помощью прямой цистографии.
Прямая (ретроградная) радионуклидная цистография.
При ее проведении мы ориентируемся на протокол, предложенный M. Majd [4]. В общем виде он включает катетеризацию уретры, ретроградное заполнение мочевого пузыря физиологическим раствором хлорида натрия, смешанного с меткой, и получение с помощью гамма-камеры изображений области мочевых путей во время заполнения пузыря, в момент мочеиспускания и после него.
Пациента укладывают на спину на стол гаммакамеры, подложив под тазовый конец пластиковую пеленку во избежание контаминации стола 99m-технецием. В асептических условиях катетеризируют уретру катетером Foley или пластиковой трубкой для кормления новорожденных. Пузырь опорожняется.
Катетер соединяют с флаконом с подогретым до температуры тела физраствором хлорида натрия с помощью системы для внутривенных инфузий. Флакон помещают на высоту 100 см от поверхности стола. Как только поток жидкости стабилизируется, в резинку вводят 37 МБк 99mTc-пертехнетата натрия. Пациента позиционируют так, чтобы мочевой пузырь проецировался у нижнего края экрана персистенскопа и монитора компьютера. В момент обнаружения рефлюкса отмечают, при каком объеме пузыря он появился (эти данные будут очень важны при динамическом наблюдении за пациентом и повторном проведении пробы). Если обнаруживают двусторонний ПМР, введение жидкости в пузырь немедленно прекращают. Если рефлюкс не выявляется, пузырь заполняют до объема, который у детей определяют по формуле: емкость пузыря = (возраст в годах + 2) х 30мл.
Нужно помнить, конечно, о существовании пузыря с очень малой емкостью (10 — 20мл!), как и о том, что дети, склонные к редким мочеиспусканиям, могут иметь емкость пузыря, превышающую 500мл. В общем случае о достаточном заполнении пузыря свидетельствует прекращение тока жидкости при опускании флакона с физраствором до уровня 30см над пузырем.
После заполнения пузыря катетер извлекают и пациента побуждают к мочеиспусканию. Очень маленькие дети мочатся в пеленки, оставаясь на столе.
Пациенты постарше мочатся, сидя спиной к плоскости детектора. В любом случае важно, что весь процесс заполнения мочевого пузыря, микция и состояние мочевых путей после мочеиспускания непрерывно регистрируются гаммакамерой. Получают серию из десятисекундных изображений, а также одноминутные изображения в продолжение всего исследования.
Описанный метод имеет ряд важных достоинств. Главное из них — исключительно низкая лучевая нагрузка: менее 15 мрад на стенку пузыря и менее 5 мрад на яичники. Тестикулярная доза не превышает 2 мрад. В то же время гонадная доза при стандартной рентгеновской микционной цистографии колеблется от 75 мрад до нескольких рад (!), в зависимости от условий исследования и количества снимков. Далее, даже весьма непродолжительный ПМР не будет пропущен при проведении прямой радионуклидной цистографии, в отличие от рентгеновской. В-третьих, при радионуклидном методе выявлению даже небольшого рефлюкса не мешают ни костные структуры, ни кишечное содержимое, что нередко затрудняет оценку рентгеновской цистографии.
Объем пузыря в момент появления ПМР, как уже было сказано, имеет немалое прогностическое значение при повторных исследованиях. Наконец, метод дает возможность количественной оценки объема как рефлюкса, так и остаточной мочи.
Недостатками метода являются невозможность оценки анатомии мужской уретры (поэтому проведение теста у мальчиков не рекомендуется без предварительного изучения особенностей уретры при мочеиспускании в рамках рутинной экскреторной урографии), недостаточное разрешение, что иногда затрудняет оценку степени ПМР, а также необходимость катетеризации мочевого пузыря.
Сочетание высокой чувствительности теста и низкой лучевой нагрузки позволяет рекомендовать его как метод выбора: а) при динамическом наблюдении за детьми с уже диагностированным ПМР или перенесшими антирефлюксные операции; б) как скринирующее исследование для детектирования рефлюкса у асимптомных сиблингов детей с диагностированным ПМР; в) при серийных исследованиях детей с нейрогенным мочевым пузырем и высоким риском развития рефлюкса; г) для первичного скрининга девочек с инфекцией мочевых путей для детектирования возможного рефлюкса; д) с той же целью у мальчиков после предварительного исследования анатомии уретры.
Нам представляется, что описанные методы диагностики и контроля ПМР заслуживают того, чтобы найти широкое применение в специализированных стационарах республики и должны, по крайней мере отчасти, вытеснить рентгеновскую микционную цистографию из педиатрической практики.
Функциональная диагностика
