НИИ Окологии и Медицинской Радиологии имени Н. Н. Александрова.
Причиной многих заболеваний являются различные нарушения кровотока в органах и тканях. Возможности методов интервенционной радиологии в регулировании кровотока, расширении просвета суженных сосудов открыли новую страницу в лечении ряда болезней. Окклюзия сосудов путем целенаправленной их эмболизации создает условия для остановки кровотечений, ишемизации опухолей, лечения сосудистых аномалий. Эмболотерапия, как часть интервенционной радиологии, сочетает в себе основные принципы последней: малотравматичность, безопастность, относительную простоту выполнения и экономическую эффективность.
(опубликовано 13.10.2009)
Исторические аспекты.
Несмотря на то, что лишь в последние десятилетия эмболотерапия стала привлекать повышенный интерес, принципы сосудистой эмболизации не новы. Еще в 1904 году Dawbain, Lussenhop и Spence описывали предоперационную инъекцию расплавленного парафин-петролата в наружные сонные артерии больным с опухолями головы и шеи. В 1930 году Brooks применил мышечный фрагмент для эмболизации травматической каротидно-кавернозной фистулы, вместе с наложением серебрянной клипсы на внутреннюю сонную артерию. В 70-ые годы были разработаны усовершенствованные виды катетеров, а также новые эмболизационные агенты,что позволило интервенционным радиологам эмболизировать суперселективно.
Эмболизационные агенты.
В настоящее время не существует универсального эмболизирующего вещества, основными требованиями к которому являются: нетоксичность, неантигенность, гидрофильность, тромбогенность, устойчивость к лизису с последующей фрагментацией и рентгеноконтрастность. Известно около 30 видов эмболов, которые можно условно разделить на:
Отдельным видом эмболизации является метод электрокоагуляции, применяемый при лечении варикозного расширения вен семянного канатика.
В зависимости от целей предстоящей эмболизации, эмболизируемого органа рентгенохирург выбирает один или несколько из вышеперечисленных агентов. В наши дни наиболее применяемыми являются гемостатическая желатиновая губка, Ивалон, абсолютный этиловый спирт, металлические спирали.
Желатиновая губка (Гельфоам) проста в применении, существует вариабельность в выборе диаметра ее частиц, но оказывает кратковременный (до нескольких недель) эффект. Используется в онкологии, а так же для остановки острых кровотечений и предоперационной эмболизации. В качестве механизма действия выступает панартериит с инфильтрацией лейкоцитов во все слои сосудистой стенки, повреждение интимы, что способствует тромбообразованию. Одним из побочных эффектов считается высокая контаминация бактериями из воздуха операционной, что требует обязательной последующей антибиотикотерапии.
Для Ивалона (частиц поливинилалкоголя) также характерен большой выбор в размере эмболов (45-150 мкм, 150-250 мкм, 355-500 мкм, 500-750 мкм, 750 -1000 мкм), но эффект действия более продолжительный, чем у Гельфоама. Механизм действия представляет собой первичную окклюзию как результат повреждения эндотелия острыми краями конгламератов частиц, с последующим тромбозом. Применяется в основном для остановки кровотечений и предоперационной эмболизации.
Абсолютный этиловый спирт вызывает денатурацию и элиминацию эндотелия, ведущую к первичному и отстроченному тромбозу с возможным фиброзом. Недостатком является нерентгеноконтрастность, возможный рефлюкс и неконтролируемый тромбоз, что снижает селективность эмболизации. Используется для эмболизации опухолей, склеротерапии.
Металлические спирали весьма удобны в применении, производятся в различных вариантах и размерах. Используются для постоянной окклюзии. Введение спирали в артерию вызывает повреждение интимы , но в большей степени тромбоз возникает в результате наличия синтетических нитей вплетенных в спираль. Такие спирали производятся в фабричных условиях, а используемые отечественными рентгенохирургами "самоделки" из оплетки ангиографических проводников дают высокий процент реканализации. Появившиеся недавно на рынке платиновые спирали имеют такое важное свойство, как отсутсвие ферромагнетизма, не создавая помех для магнитно-резонансных исследований. Спирали применяются для эмболизации опухолей, аневризм, кровотечений, артериовенозных мальформаций.
Клинические аспекты.
Эндоваскулярная окклюзия позволяет достичь высокого гемастатического и ишемического эффекта в случаях когда операция невозможна, либо объем и риск операции чрезвычайно велик. Эмболизации проводятся интервенционными радиологами в условиях ангиографического кабинета. Основной принцип заключается в максимально селективной установке катетера в заинтересованном сосуде и достижении контролируемой его окклюзии.
В онкологии эмболизации применяются, как правило, при неоперабельных процессах, как палиативное воздействие; для перевода опухоли в операбельный статус; а также предоперационно для снижения кровопотери во время операции. Неоперабельные злокачественные опухоли часто ведут к длительным, некупируемым кровотечениям, оперативное вмешательство при которых ограничивается перевязкой питающего опухоль сосуда, что также не всегда осуществимо. Эмболизация дает возможность избежать обширной операции, имеет высокий гемостатический эффект, проста в исполнении. При опухолях легкого эмболизируются бронхиальные артерии, при опухолях органов малого таза — внутренние подвздошные артерии и почечные артерии при опухолях почки. Химиоэмболизация печеночной артерии является самостоятельным методом лечения опухолей печени.
Опухоли почки, в нашей клинике, эмболизируются в три этапа. На первом этапе вводится смесь, состоящая из доксорубицина и масляного контрастного вещества, на втором — желатиновая губка и завершающим моментом является установка 1-3 металлических спиралей.
При опухолях мочевого пузыря и матки необходимо эмболизировать так называемые "передние" ветви внутренних подвздошных артерий, обязательно с двух сторон, избегая попадания эмболов в верхние ягодичные артерии. Здесь вводится гемостатическая губка и металлические спирали.
При эмболизации бронхиальных артерий необходима, по возможности, более селективная установка катетера, поскольку существует риск заброса эмболов в артерии, отходящие от межреберно-бронхиального ствола к спинному мозгу. Металлические спирали не используются из-за малого диаметра просвета бронхиальных артерий.
Опухоли других локализаций эмболизируются не так часто, и в основном в целях снижения операционной кровопотери. Однако эмболотерапия опухолей конечностей представляется перспективным направлением. В литературе пока мало сообщений о целенаправленных исследованиях в данной области.
Другой широкой областью применения методов эмболизации является остановка желудочно-кишечных и травматических кровотечений любой локализации. Кровоточащие язвы, эррозии, дивертикулы, спонтанные и травматические кровотечения требуют эмболизации агентами короткой и средней продолжительности действия, для минимизации снижения функции органа и реканализации сосудов после завершения острого периода заболевания. Чаще всего применяются Гельфоам и аутогемосгустки. Размер частиц эмболов выбирается в зависимости от причины кровотечения и размера сосуда, требующего окклюзии. Реже используется Ивалон и спирали. Важным моментом является ангиографическое подтверждение кровотечения, которое на снимках проявляется экстравазацией. После обнаружения последней и определения кровоточащего сосуда, он катетеризируется макимально селективно и эмболизируется.
Принципы эндоваскулярного лечения артериовенозных мальформаций существенно не отличаются от описанных выше. Существенным моментом является тщательное обследование больного, позволяющее выявить заинтересованные сосуды, а также соотношение артериального и венозного компонента. В качестве эмболов используются Гельфоам, Ивалон, Авитен, спирали, абсолютный этиловый спирт, съемные баллоны. Необходимо отметить, что эмболотерапия при этих заболеваниях зачастую дает лучшие результаты, чем хирургическое лечение.
В нейрорадиологии проводятся эмболизации аневризм церебральных сосудов у которых имеется четко выраженная шейка. Для этих целей американской фирмой "Target" создана уникальная катетерная система Tracker, к сожалению, пока недоступная нашим врачам из-за высокой стоимости. Катетеры и проводники Tracker обладают чрезвычайной гибкостью и управляемостью, это позволяет проходить любые изгибы сосудов и заходить в аневризму. Проводник Tracker запускается в полость аневризмы, скручивается там в виде клубка, создавая основу для тромбоза аневризмы и пересекается путем электротермонагревания. Для эмболизации аневризм, а также артериовенозных фистул могут быть использованы съемные баллоны. Подобные принципы эмболизации могут применяться для лечения аневризм других локализаций.
Это краткое сообщение не может охватить все возможности, которые открывает эмболотерапия. В мировой медицине давно нашли подтверждение безопасность, экономичность и эффективность методов интервенционной радиологии. Потенциал внутрисосудистых искусственных окклюзий еще далеко не исчерпан.
Приборы и аппараты
