НИИ Онкологии и Медицинской Радиологии имени Н. Н. Александрова.
70-80ые годы ХХ века ознаменованы бурным прогрессом в радиологии. В это время были внедрены и разработаны новые средства и методы диагностики - компьютерная томография, ультразвуковые исследования, магнитно-резонансная томография, дигитализация изображений. Весьма важным моментом явилось также формирование новой поддисциплины - интервенционной радиологии (минимальной инвазивной терапии, рентгенохирургии). Наибольший вклад в развитие этого нового направления внесли американские учёные Amplatz, Dotter, Gianturco, Rusch, Zeitler и швейцарский врач Gruntzig. На сегодняшний день существует множество интервенционных методик, огромное количество специального инструментария, позволяющего осуществлять лечение разнообразнейшей сосудистой и несосудистой патологии.
(опубликовано 13.10.2009)
Интервенционная радиология - это субдисциплина радиологии, включающая способы лечения различных заболеваний путём использования чрескожных доступов, катетеров и других малотравматичных инструментов, без общего наркоза, под контролем лучевых методов визуализации. Для процедур существует ограниченный круг противопоказаний, им свойственна безопасность, низкая себестоимость, простота выполнения. Все вмешательства можно условно разделить на две категории - сосудистые и несосудистые интервенции.
Сосудистые интервенции.
1. Артериальная ангиопластика при периферической и центральной сосудистой патологии.
Данный круг вмешательств охватывает баллонные диллатации артерий, стентирования сосудов, атерэктомию. При облитерирующих заболеваниях нижних конечностей, зачастую, возникает необходимость восстановления просвета пораженных сосудов с целью ликвидации ишемии. В этих целях в 1964 году Dotter и Judkins стали использовать набор коаксиальных катетеров для бужирования просвета артерий. Но наибольший прогресс был достигнут после внедрения в 1976 году Gruntzig специального баллонного катетера. Раздувание баллона, установленного в месте сужения сосуда, приводит к восстановлению его просвета либо в полном объёме, либо в размерах, позволяющих обеспечить адекватное питание конечности. Кроме того, имеется возможность многократных диллатаций. В последующие годы баллонные диллатации стали применяться на брахиоцефальных, коронарных, почечных, брыжеечных артериях, гемодиализных фистулах. Однако, неизбежная травматизация интимы, последующая её гиперплазия даёт высокий процент рестенозов. В связи с этим были разработаны внутрисосудистые металлические или нитиноловые протезы - стенты. Существует несколько модификаций стентов, которые можно разделить на саморасширяющиеся (Wallstent фирмы Schneider, Gianturco-Rusch Z-стент фирмы William CooK Europe) и расширяемые баллоном (стенты Palmaz фирмы Johnson & Johnson, Strecker фирмы Medi-Tech/Boston Scientific, Wiktor фирмы Medtronic, Gianturco-Roubin фирмы William Cook Europe). Соответственно различается и методика их имплантации. Установке Wallstent предшествует баллонная диллатация, а при стентировании стентами, расширяемыми баллоном, это происходит одновременно. Более того, применение стентов, покрытых полиэтиленом, позволяет использовать их для лечения аневризм аорты и крупных артерий (в том числе веретенообразных и аневризм больших размеров) путём создания нового просвета сосуда. В последние годы стали применятся стентирования полых вен при их сдавлениях опухолями, а также любых полых трубчатых структур, таких как пищевод, привратник, желчевыводящие пути, кишечник, трахея и бронхи, мочеточники, носо-слёзный канал. Основными показаниями для таких процедур являются злокачественные неоперабельные опухоли. Несмотря на паллиативный характер, весьма успешно купируются дисфагия, пищеводно-респираторные фистулы, механическая желтуха, кишечная непроходимость, уростаз.
Вместе с тем, проблемой остаётся большая стоимость стентов (от 600 до 2500 $ за единицу), что актуально даже для западных клиник.
2. Борьба с патологическим тромбообразованием.
В настоящее время стал широко применяться регионарный тромболизис. Максимально близкая установка катетера к тромбу позволяет повысить эффективность и снизить дозы вводимых через него фибринолитических препаратов, тем самым уменьшить побочные эффекты такого лечения. Некоторыми фирмами разработаны системы для внутрисосудистой механической ретракции тромба и отсасывания свежих сгустков. Наиболее эффективной методикой борьбы с тромбоэмболией легочной артерии считается установка металлических фильтров в нижнюю полую вену. Этим создаётся препятствие на пути крупных мигрирующих тромбов. Для установки фильтра используется либо трансфеморальный, либо трансюгулярный доступ, специальная система установки и доставки фильтра. Фильтры различаются по своей модификации. Самыми известными являются - Gunther-Tulip и Bird’s Nest фильтры фирмы William Cook Europe, и фильтр Greenfield фирмы Medi-Tech/Boston Scientific.
3. Сосудистые эмболизации.
Этот вид вмешательств используется для остановки кровотечений различной локализации, лечения ряда опухолей, а также при некоторых аневризмах и сосудистых аномалиях. В качестве эмболизирующих агентов используются масляные контрастные препараты, гемостатическая желатиновая губка, Ивалон, сотрадекол, 96% этиловый спирт, металлические спирали, аутогемосгустки, микросферы с ферромагнетиками и др. Эмболизация с гемостатической целью весьма эффективна при желудочно-кишечных кровотечениях, тяжёлых травмах таза, запущенных кровоточащих опухолях лёгкого, почки, мочевого пузыря и женских гениталий.
Широко используется метод химиоэмболизации печёночной артерии при злокачественных первичных и метастатических опухолях печени. Здесь нашли применение свойства масляных контрастных препаратов (липиодол, этиодол, этиотраст, майодил и иодлипол ). При введении в печёночную артерию они гораздо активнее проникают и депонируются в опухлевой ткани, чем в печёночной паренхиме. Перемешанные с цитостатиками (чаще всего с доксорубицином) они оказывают не только ишемический, но и химиотерапевтический эффект. Некоторые авторы считают химиоэмболизацию печёночной артерии альтернативой резекции печени при солитарном опухолевом поражении, а при множественных печёночных метастазах, хотя паллиативным, но единственным способом продлить жизнь больного и её качество.
Среди других патологий, при которых эффективна эмболизация, нужно отметить артерио-венозные мальформации, аневризмы сосудов головного мозга с чётко выраженной шейкой, некоторые опухоли костно-мышечной системы, открытый артериальный проток.
4. TIPS.
Аббревиатура TIPS расшифровывается как трансюгулярный, внутрипечёночный шунт системы воротной вены. Методика предложена Rusch для борьбы с кровотечениями из варикозных вен пищевода при портальной гипертензии. После пункции яремной вены и её катетеризации катетер устанавливается в одной из печёночных вен, и затем специальной, проведённой через катетер иглой, пунктируется одна из ветвей воротной вены. Проделанный тунель расширяется баллонным катетером и стентируется. Результат процедуры - искусственно созданный порто-кавальный анастомоз всего лишь через одно пункционное отверстие.
5. Извлечение инородных тел.
С помощью катетеров с петлями-ловушками, корзинками и других приспособлений рентгенохирурги могут исправлять огрехи своей работы или последствия вмешательств хирургов и анестезиологов в виде оставленных в просвете сосудов и полостей сердца обрывков катетеров, проводников, других инородных тел. После захвата инородного тела фиксирующим элементом катетера оно низводится в периферический сосуд, чаще всего в бедренную артерию или вену, и удаляется через небольшой разрез.
Несосудистые интервенции.
Несосудистые интервенции не так распространены, как сосудистые. Это связано с тем, что интервенционная радиология была создана специалистами, занимающимися ангиографией, да и большинство интервенций, на сегодняшний день, проводится в ангиографических кабинетах. Кроме того, при несосудистых интервенциях реже используется рентгеновский контроль, а значение УЗ контроля возрастает.
При механической желтухе, возникающей в результате опухолей головки поджелудочной железы, печени, двенадцатиперстной кишки, фаттерова соска, общего желчного протока и других желчных путей, применяется чрескожный транспечёночный доступ с катетеризацией и дренированием биллиарной системы. Может быть использовано и стентирование биллиарных сосудов.
Примерно такой же спектр процедур соответствует и интервенциям на мочевыводящих путях.
Сюда включают нефростомию, дренирование, баллонную диллатацию и стентирование мочеточников.
Нужно упомянуть также и о методике реканализации маточных труб при женском бесплодии, дренажах абсцессов и тканевых биопсиях, при которых используется радиологический способ контроля. Число таких интервенций растёт с каждым годом, меняется и их направленность. Например, часто выполнявшиеся биопсии печени под УЗ контролем дали начало такому новому способу лечения мелких опухолей печени, как чрескожная этаноловая инъекция (ЧЭИ). ЧЭИ заключается в пункции под УЗ контролем опухоли печени, и введении в неё 96-% этилового спирта, что ведёт к некрозу опухоли. Этому воздействию подлежат небольшие солитарные опухоли печени, и результаты ЧЭИ сопоставимы с результатами химиоэмболизации.
Закончив обзор круга основных способов лечения в интервенционной радиологии, следует перейти к проблемам, существующим в этой сфере в республике. На сегодняшний день в Белоруссии не осуществляется и десятой части описанных выше интервенций. Число лечебных учреждений, где работают специалисты по интервенционной радиологии, ограничено. Пожалуй, только в НИИ Кардиологии, НИИ онкологии, Республиканском диагностическом центре активно занимаются интервенционной радиологией. Более того, только в двух клиниках республики имеются современные ангиографические аппараты, на которых возможно проводить интервенции. Безусловно, и оборудование, и инструменты достаточно дороги для невысокого бюджета нашего здравоохранения, но результаты применения методов интервенционной радиологии указывают на необходимость существования этого направления в медицине нашего государства. Давно доказанная, итоговая экономичность процедур, огромное число больных, нуждающихся в них, требуют немедленного решения ряда вопросов, касающихся оснащения крупных лечебно-профилактических учреждений республики современной аппаратурой для ангиографии и интервенций. Будем надеяться, что 1998 году, многие из существующих перед интервенционной радиологией в Белоруссии проблем будут своевременно решены.
Источник: www.nld.by
Нет ничего лучше, чем качественный отдых за границей. Еще лучше, проводить там не только 3 недели в году, а каждые выходные. Покупка апартаментов в будапеште позволит проводить каждые выходные в этом прекрасном городе в дали от рабочих проблем и надоевшего города.
Рентгенорадиология
