Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мошонки.
Л.А. Атабекова, С.Г. Бурков. Поликлиника N1 медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва, Россия.
Появление в клинике ультразвуковых приборов нового поколения, оснащенных высокочастотными датчиками, разработка новых методологических приемов сделали возможной визуализацию анатомических структур мошонки, что еще 15-20 лет назад считалось мало реальным. Однако на сегодня практические врачи отделений (кабинетов) ультразвуковой диагностики недостаточно осведомлены в вопросах ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органов мошонки, о чем свидетельствует, в том числе, и почта нашего журнала. В настоящей статье мы попытались восполнить этот пробел.
Мошонка представляет собой кожномышечное образование (рис. 1)*, разделенное на две половины, в каждой из которых находится яичко, придаток яичка, мошоночный отдел семенного канатика. Стенка мошонки состоит из 7 слоев, которые называют также оболочками яичка. Это: кожа; мясистая оболочка, образующая срединную перегородку; наружная семенная фасция; фасция мышцы, поднимающей яичко; мышца, поднимающая яичко; внутренняя семенная фасция и влагалищная оболочка яичка, состоящая из париетального и висцерального листков.
(опубликовано 12.10.2009)
Яичко - парный железистый орган эллипсоидной формы, несколько уплощенный с боков. Длина его в среднем составляет 4,2-5 см, ширина - 3-3,5 см, толщина - 2-2,5 см. В яичке различают переходящие одна в другую латеральную и медиальную поверхности, задний и передний края, верхний и нижний полюса. Яичко подвешено на семенном канатике (левое ниже правого) таким образом, что оно наклонено верхним концом вперед, а латеральной поверхностью несколько кзади. Семенной канатик прикрепляется сзади и сверху. В проекции задненижнего края расположена мошоночная связка, фиксирующая яичко вместе с хвостом придатка к мошонке. Яичко покрыто фиброзной белочной оболочкой, образующей по задней поверхности клиновидное утолщение - средостение яичка. От последнего веером расходятся фиброзные перегородки, которые соединяются с внутренней поверхностью белочной оболочки и разделяют паренхиму на дольки. В каждой дольке располагается по 2-3 семенных канальца. Семенные канальцы содержат семяобразующие элементы, из которых развиваются сперматозоиды. Придаток располагается вертикально вдоль заднебокового отдела яичка. Различают верхнюю утолщенную часть его (головку), среднюю (тело) и нижнюю, несколько расширенную (хвост). Придаток яичка служит резервуаром для накопления спермы. В области верхнего полюса яичка, головки и хвоста придатка встречаются различные рудиментарные образования: привесок яичка, привесок придатка, отклоняющиеся протоки.
Кровоснабжаются органы мошонки следующими парными сосудами: яичковой артерией, артерией семявыносящего протока, кремастерной артерией, передней и задней мошоночными артериями, промежностной артерией. Яичковая артерия является ветвью брюшной аорты, причем правая может быть ветвью правой почечной артерии. Другие артерии - ветви внутренней и наружной подвздошных артерий. Перечисленные сосуды широко анастомозируют между собой, обеспечивая хорошее кровоснабжение мошонки. Венозный отток осуществляется венами двух типов: венами, отходящими от глубоко расположенных участков яичка, и венами, дренирующими поверхностные зоны органа. Оба типа вен, сливаясь, формируют вне яичка гроздевидное сплетение, образующее яичковую вену, которая справа впадает в нижнюю полую вену, а слева - в левую почечную вену. Вена семявыносящего протока и вена мышцы, поднимающей яичко, берут начало от одноименных венозных сплетений. Все три сплетения объединены коммуникантными венами.
При ультразвуковом исследовании применяются высокочастотные (7,5 Мгц и более) конвексные и линейные датчики. Во время эхографии пациент лежит на спине и рукой фиксирует половой член к передней стенке живота. Трансдюсер устанавливается перпендикулярно по отношению к исследуемой области, и последовательно получают томограммы в поперечной, продольной и косых плоскостях правой и левой половины мошонки.
Размеры обоих яичек (они могут незначительно различаться), а также выявляемых патологических образований измеряются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Неизмененное яичко (рис. 2) имеет овальную форму, четкий, ровный контур, паренхима однородная, средней эхогенности. Белочная оболочка и висцеральный ли сток влагалищной оболочки визуализируются как тонкая непрерывная полоска высокой эхогенности, расположенная по краю яичка. Средостение (рис. 3) имеет вид гиперэхогенной тонкой полосы или клина в верхних отделах органа. Привесок яичка может визуализироваться в виде выступа или бугорка диаметром 2-3 мм у верхнего полюса яичка. Яичко окружает небольшое количество серозной жидкости, определяемое в виде тонкой гипоэхогенной зоны шириной 1-3 мм. Придаток яичка (рис. 4) располагается у верхнего полюса по задней поверхности яичка. Структура его однородна и по эхогенности аналогична паренхиме яичка. При отсутствии патологических изменений в придатке определяется лишь его головка, размер которой составляет 10-15 мм.
Семенной канатик и гроздевидное венозное сплетение лоцируются в виде тяжа ячеистой структуры со множеством гипоэхогенных участков диаметром 1-2 мм, располагающегося над яичком или по его заднему краю.
Аномалии развития яичек. Одна из областей применения эхографии - уточнение локализации неопустившегося яичка. Аномалия расположения, при которой яичко располагается по ходу нормального пути своего опускания, но не попадает в мошонку, носит название крипторхизма. Чаще яичко при крипторхизме задерживается в паховом канале. При эктопии (встречается крайне редко) происходит нормальное опускание яичка через наружное паховое кольцо, однако затем начинается его обратное перемещение, вследствие которого оно и располагается эктопически. Ультразвуковое исследование, как правило, эффективно лишь при паховой ретенции яичка.
При отсутствии одного или обоих яичек в полости мошонки необходимо произвести исследование в проекции паховых каналов. Для этого трансдюсер перемещают от области наружного пахового кольца вдоль паховой складки, захватывая надлобковую область и область бедренного треугольника. Неопустившееся яичко нередко уменьшено в объеме, имеет нечеткий контур и неоднородную структуру. Как правило, при крипторхизме придаток яичка не дифференцируется.
Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле). Важность своевременной диагностики варикоцеле объясняется не только распространенностью заболевания (от 8 до 20%), но и неблагоприятным влиянием на сперматогенез. К этиологическим факторам страдания относят: врожденное отсутствие или недостаточность клапанов яичковой вены, слабость венозных стенок гроздевидного сплетения, впадение левой яичковой вены в левую почечную вену под прямым углом и некоторые другие патологические состояния.
Варикозное расширение вен имеет характерные ультразвуковые признаки: в проекции мошоночного отдела семенного канатика, верхнелатеральных и задненижних отделах яичка определяются множественные расширенные трубчатые анэхогенные структуры извитой или узловатой формы. Диаметр вен превышает 3 мм.
Различают три стадии заболевания: в первой - варикозно расширенные вены определяются лишь при натуживании пациента или при исследовании его в положении стоя; во второй - варикоцеле сохраняется в положении лежа, а расширенные сосуды определяются на уровне верхнего полюса яичка и несколько ниже. В третьей стадии варикозно расширенные вены визуализируются ниже нижнего полюса яичка, отмечается уменьшение его размеров вплоть до атрофии. Водянка оболочек яичка. Водянка оболочек яичка (гидроцеле) характеризуется скоплением серозной жидкости между висцеральным и париетальным листком собственной влагалищной оболочки яичка . Гидроцеле может быть как врожденным, так и приобретенным. Причинами последнего чаще всего бывают воспалительные заболевания придатка яичка и его травма, врожденной - незаращение влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку.
Ультразвуковая диагностика гидроцеле не вызывает затруднений: обычно визуализируется обширная анэхогенная зона, окружающая яичко и придаток. Иногда жидкость проникает в паховый канал, образуя водянку в форме песочных часов или многокамерную водянку . Кисты яичка и его придатка (семенные кисты, сперматоцеле). Семенные кисты могут развиваться из эмбриональных остатков, а также иметь и приобретенный характер. Семенные кисты из эмбриональных остатков как правило небольших размеров (редко более 2 см) и содержат прозрачную жидкость . Приобретенные - возникают вследствие воспалительного процесса или травмы, вызывающих облитерацию протока и формирование ретенционной кисты. На ультразвуковых томограммах семенные кисты лоцируются в виде округлых или овальных анэхогенных образований с гладким, тонким, четким контуром.
Воспалительные заболевания придатка и яичек. Эпидидимит (воспаление придатка яичка) чаще всего сопровождается орхитом (воспалением самого яичка), что объясняется тесной анатомической и функциональной связью органов, хорошо развитой коллатеральной сетью между их системами кровообращения и лимфооттока. В большинстве случаев эпидидимиты и орхиты имеют инфекционную природу.
Эхографически при эпидидимите отмечается равномерное увеличение придатка, снижение его эхогенности, структура нередко становится мелкоячеистой, неоднородной . Часто в воспалительный процесс вовлекаются оболочки яичка, что проявляется наличием свободной жидкости в их полости. При хроническом эпидидимите придаток увеличен в объеме и имеет неоднородную структуру , возможно формирование кист. При остром орхите яичко увеличено в объеме, эхогенность его понижена. В большинстве случаев болезнь сопровождается выпотом в оболочки яичка. Наибольшую трудность для дифференциальной диагностики представляет хронический орхит. При ультразвуковом сканировании в подобном случае яичко чаще увеличено в размерах (хотя может быть нормальным или уменьшено), имеет неровный контур, внутренняя структура неоднородная . Частое развитие тромбоза сосудов при орхите приводит к образованию очаговых изменений, которые необходимо дифференцировать с опухолевым процессом.
Опухоли яичка. Неопластические поражения яичка встречаются относительно редко (2-3% всех злокачественных новообразований у мужчин). Более 90% случаев рака представлены герминогенными опухолями, развивающимися из семенного эпителия. Опухоли появляются как в виде гомогенных, так и смешанных форм, несколько чаще справа, двустороннее поражение отмечается у 1-2% больных.
На ультразвуковых томограммах опухоль чаще имеет неправильную форму, иногда состоит из нескольких сливающихся узлов, структура ее неоднородная. Пораженное яичко, как правило, увеличено в размерах, визуализируется реактивный выпот в его оболочках. У пациента с предполагаемой опухолью яичка обязательно должно проводится обследование забрюшинного пространства и регионарных зон лимфооттока. Особенностью лимфооттока обусловлено преимущественное поражение паракавальных лимфоузлов при раке правого яичка и парааортальных - левого, первоначально поражаются лимфатические узлы, расположенные на уровне ворот почки. Метастазы в паховых лимфоузлах появляются в далеко зашедших случаях при значительном местном распространении опухолевого процесса.
По результатам ультразвукового исследования в заключении следует отразить: размеры обоих яичек (нормальные, увеличенные, уменьшенные); размеры придатков (их головок); характер контура (ровный, неровный, четкий, нечеткий); характеристику эхогенности паренхимы яичек и придатков (обычная, пониженная, повышенная); наличие свободной жидкости в межоболочечном пространстве. Кроме того, следует указать размеры и характеристики патологических образований при их наличии, а также отметить симметрию или асимметрию сосудистого рисунка.
* Сироткин А.К. Топографическая анатомия половых органов, уретры и промежности / В кн.: Оперативная урология. - М.-Л.: Гос. изд-во биологической и медицинской литературы, 1934.
Литература Демидов В.Н., Пытель Ю.А.,Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М.: Медицина, 1989. - 112с. Зубарев А. В. Диагностический ультразвук. М.: Реальное время, 1999. - С. 94-103. Зубарев А.Р., Митькова М.Д., Корякин М.В., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика наружных половых органов у мужчин. М.: Видар, 1999. - С. 53-81. Лопаткин Н. А. Урология. М.: Медицина, 1992. - С.267, С.468-488. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1996. - С.311-321. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека, т.2. М.: Медицина, 1973. - С. 183-186. Фениш Ханц. Карманный атлас анатомии человека. 2-е изд. Минск: Высшая школа, 1998. - С. 158-162.
Источник: www.medison.ru
Для очистки многих изделий от различного рода загрязнений: нагара, налета, клея и прочих видов загрязнений используются ультразвуковые ванны. Их применение при современном производстве повсеместно. Благодаря своим характеристикам, они в разы экономят время на обработку и подготовку материала, очень качественно производят очистку при минимальных затратах и после такой очистки практически не требуется ручная очистка.
Функциональная диагностика
