Гигантская опухоль почки и камень противоположного мочеточника.
Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, В.А. Григорян, З.Г. Григорян, А.Ф. Абдусаламов. Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.
Введение По данным урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, нефролитиаз отмечается у 11,1% больных с опухолью почки. Сочетание опухоли почки и камня противоположного мочеточника мы наблюдали у 5 (0,6%) больных. Определение рациональной и эффективной тактики лечения у этой категории больных имеет важное практическое значение, так как клинические проявления нефролитиаза и связанные с ним осложнения (атака острого пиелонефрита, анурия, развитие гидронефротической трансформации) могут развиться в оставшейся почке после нефрэктомии по поводу опухоли (Ю.Г. Аляев, Е.И. Андриеш, 1992; М.Ф. Трапезникова и соавт., 1995). При сочетании опухоли и камня мочеточника на противоположной стороне следует в первую очередь определить последовательность проведения лечебных мероприятий. Мы считаем, что оперативное вмешательство по поводу опухоли (нефрэктомия или органосохраняющая операция) должно осуществляться только после восстановления пассажа мочи с противоположной стороны. Приводим наблюдение сочетания опухоли почки больших размеров и камня противоположного мочеточника.
(опубликовано 12.10.2009)
Клиническое наблюдение Больная, 33 года, поступила в урологическую клинику ММА им. И.М. Сеченова в ноябре 1999 г. с жалобами на тупую боль в поясничной области слева. Впервые приступообразную боль в поясничной области отметила в 1996 г. При обследовании выявлен камень правой почки. В октябре 1999 г. стала отмечать тупую боль в поясничной области слева, имел место эпизод тотальной макрогематурии с червеобразными сгустками.
При поступлении состояние удовлетворительное, АД 130/80 мм рт. ст., живот мягкий, безболезненный, в левой подреберной и подвздошной области прощупывается малоподвижное, с неровной поверхностью, плотное объемное образование. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Анализ крови: эритроциты - 4,5 млн, Нв - 11,9 г %, лейкоциты - 8500, СОЭ - 23 мм/ч, содержание в сыворотке крови мочевины - 7 мг %, креатинина - 1,2 мг %, мочевой кислоты - 5 мг % , глюкозы - 121 мг %. Анализ мочи: лейкоциты 2-5 в поле зрения, эритроциты - единичные в поле зрения, рН - 5, уд. вес 1004 - 1017 при диурезе 650 мл.
При УЗИ справа определяется выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы - лоханки до 3,5 см, чашечек до 3 см ; слева всю почку занимает объемное образование неоднородной структуры размером 14 х 7,5 см . При допплерографии сосудов почек - слева повышение линейной скорости кровотока с увеличением периферического сопротивления, признаки экстравазального сдавления венозного коллектора; справа магистральные и паренхиматозные сосуды без патологических изменений.
На обзорном снимке мочевой системы в проекции нижней трети правого мочеточника определяется тень, подозрительная на конкремент размером до 0,7 см. На серии экскреторных урограмм справа чашечно-лоханочная система и мочеточник расширены, определяется симптом Лихтенберга; слева чашечно-лоханочная система резко деформирована, расположена на уровне поперечного отростка L4, пассаж контрастного вещества по мочеточнику сохранен (рис.3 а,б). При рентгенографии костей скелета патологических изменений не выявлено. При компьютерной томографии левая почка увеличена (16 х 11,5 х 22 см) за счет объемного образования. Опухоль тесно прилежит к селезенке, диафрагме, поясничной мышце, граница между ними четко не определяется. Данных за наличие увеличенных лимфатических узлов и тромбоз нижней полой вены нет (рис. 3в).При ангиографии подтвержден диагноз опухоли левой почки (рис. 3г). При рентгенографическом исследовании толстой кишки данных за прорастание опухоли не получено. Диагноз: опухоль левой почки T4N0M0, нефролитиаз, камень правого мочеточника.
Учитывая выраженную дилатацию чашечно-лоханочной системы и нарушение пассажа мочи, произведено дренирование правой почки катетером-стентом. В связи с длительным нахождением камня в мочеточнике, опасностью окклюзии последнего фрагментами дезинтегрированного конкремента при функционально неполноценной противоположной почке, уретеролитотомия была признана более предпочтительной, чем ДУВЛ.
4.11.99 г. уретеролитотомия справа. Удален конкремент бурого цвета размером 0,8 х 0,4 см. Послеоперационный период без осложнений.
При динамическом УЗИ и на экскреторных урограммах дилатация чашечно-лоханочной системы справа уменьшилась, мочеточник не расширен, пассаж по нему восстановлен.
7.12.99 г. нефрэктомия слева, парааортальная, аортокавальная и прекавальная лимфаденэктомия. Оперативное вмешательство было сопряжено со значительными техническими трудностями, связанными с большими размерами (опухоль занимала всю операционную рану, полностью прикрывала аорту, нижнюю полую вену и распространялась в полость таза) и тесным взаимоотношением опухоли с окружающими тканями и органами (поясничной мышцей, селезенкой, нисходящим отделом толстой кишки, поджелудочной железой). Удалена почка с опухолью единым блоком с фасциями и паранефральной клетчаткой размером 24 х 17 х 11 см. Гистологическое заключение: опухоль представлена всеми типами почечноклеточного рака преимущественно низкой степени дифференцировки; в лимфатических узлах метастазов не обнаружено (pT4N0M0G3).
Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на 16-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение Особенности данного наблюдения - сочетание камня мочеточника и опухоли больших размеров противоположной почки, которое ставило под сомнение возможность радикального оперативного пособия. При этом необходимо было определить последовательность и характер лечебных мероприятий. В связи с предстоящей нефрэктомией слева и выраженными проявлениями почечнокаменной болезни справа (нарушение оттока мочи, гидронефротическая трансформация), обусловленными камнем мочеточника, решено первоначально удалить конкремент и восстановить пассаж мочи для исключения осложнений в единственной почке в раннем послеоперационном периоде. Учитывая локализацию конкремента в нижней трети мочеточника, опасность длительной миграции осколков, угрозу возникновения "каменной дорожки" и окклюзии мочевых путей на фоне гидронефротической трансформации при наличии опухоли противоположной почки, уретеролитотомия признана более предпочтительной, чем ДУВЛ. Удаление камня мочеточника и восстановление оттока мочи создало благоприятные условия для радикальной нефрэктомии с противоположной стороны и обеспечило гладкое течение послеоперационного периода.
Литература Аляев Ю. Г., Андриеш Е. И. Сочетание нефролитиаза и рака почки / Пленум всероссийского научного общества урологов. - Ростов-на-Дону, 1992. - С. 5-6. Трапезникова М. Ф. и соавт. Тактика лечения больных при сочетании опухоли почки и мочекаменной болезни // Урол. и нефрол. - 1995. - N 6. - С. 18-22.
Функциональная диагностика
