Инвазивные ультразвуковые методы в диагностике и лечении абсцесса простаты.
Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, В.А. Григорян, А.В. Мельников. Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.
Введение Послеоперационная задержка мочеиспускания, по литературным данным, наблюдается у 3,8-25 % пациентов-мужчин [6,7]. Катетеризация, а также длительное трансуретральное дренирование мочевого пузыря в 40-70% приводит к возникновению воспалительных заболеваний нижних мочевых путей [4,5]. Одним из них является абсцесс простаты. Летальность при этом заболевании составляет 3-16% [2,3]. Отсутствие патогномоничных признаков абсцесса простаты, широкое применение антибиотиков в послеоперационном периоде, появление клинически стертых форм заболевания обусловливают трудность диагностики абсцесса предстательной железы [1]. На наш взгляд, в настоящее время ведущую роль в установлении диагноза принадлежит ультразвуковому методу. Мы представляем наблюдение, в котором применение ультразвукового исследования ректальным датчиком позволило диагностировать абсцесс простаты, а также установить дренажные трубки в полость абсцесса, что предопределило эффективную терапию больного.
(опубликовано 12.10.2009)
Описание наблюдения Больной, 58 лет, поступил в хирургическую клинику ММА им. И. М. Сеченова с жалобами на боль в левой половине грудной клетки, сухой кашель. При обследовании диагностирован эхинококкоз, эхинококковые кисты печени и легких. Нарушений мочеиспускания не выявлено (при УЗИ простата размером 4,2 x 4,5 x 3,7 см, паренхима однородная, остаточной мочи нет, урофлоуметрия: максимальная скорость 19, 2 мл/с при объеме 292 мл, индекс IPSS - 0 баллов). Больному выполнена операция: лапароскопическая эхинококкэктомия из печени. В послеоперационном периоде у пациента возникают прогрессирующие нарушения мочеиспускания, завершившиеся острой задержкой мочеиспускания. По этому поводу в течение 3 сут производилось постоянное дренирование мочевого пузыря катетером Фоли N18 Сh, после чего самостоятельное мочеиспускание не восстановилось, и больному вновь установлен постоянный катетер. Еще через 3-е суток у больного отмечался подъем температуры тела до 39,4°, сопровождавшийся тахикардией и артериальной гипотонией. Несмотря на проводимую антибактериальную, противовоспалительную терапию, улучшения состояния достигнуть не удалось.
При ультразвуковом исследовании отмечено увеличение в размерах предстательной железы до 5,7 x 5 x 4,5 см, контуры железы нечеткие, в паренхиме визуализируется множество гипоэхогенных участков с неровными контурами с неоднородной внутренней структурой. Эхографическая картина характерна для абсцесса простаты. Perrectum: простата увеличена в размерах, мягкоэластической консистенции, дрябловатая, при пальпации незначительно болезненна. Заподозрен абсцесс предстательной железы, уретральный катетер удален, выполнена пункционная цистостомия под УЗ-контролем, продолжена антибактериальная, противовоспалительная терапия. После выполнения данного вмешательства у больного наблюдалась нормализация температуры тела в утренние часы, однако вечером отмечалась лихорадка до 38,5°. В последующие двое суток при ректальном исследовании отмечалось уменьшение в размерах левой доли предстательной железы, однако правая доля по-прежнему резко увеличена, консистенция ее мягкоэластическая. При пальпации правой доли простаты определялась болезненность и флюктуация. Больной переведен в урологическую клинику ММА для проведения дальнейшей терапии.
В клинике выполнено ультразвуковое исследование: простата увеличена в размерах (рис. 1) с неровным контуром, паренхима железы неоднородная, в правой и левой долях визуализируются несколько гипоэхогенных участков, отграниченных от окружающей паренхимы. Под ультразвуковым контролем выполнена чресперинеальная пункция абсцесса простаты и установка в его полость двух дренажных трубок. В течение первых суток по дренажам эвакуировано около 30 мл гноя. На фоне проведения антибактериальной (ципрофлоксацин, метрогил), дезинтоксикационной, противовоспалительной терапии, у больного сохранялись вечерние подъемы температуры тела до 38°; по дренажам отделялись слизисто-гнойные массы без запаха, со множеством сгустков, которые периодически забивали просвет дренажных трубок и требовали их промывания. Установлена промывная система с раствором хлоргексидина 0,02% - 400 мл и раствором диоксидина 2% - 5 мл. Периодически по дренажу в полость абсцесса вводили 10 мл раствора химотрипсина, после чего дренажи пережимали на 30 мин. Отхождение большого количества некротических масс потребовало замены дренажных трубок на больший диаметр. При простатографии отмечалась заполненная контрастным веществом полость абсцесса с четкими неровными контурами, размером 2,5 x 2 см, затеков контрастного вещества не выявлено . Комплексная (общая и местная) терапия позволила улучшить состояние больного, температура тела нормализовалась. При трансректальном ультразвуковом исследовании - простата с четкими ровными контурами, не увеличена в размерах, паренхима железы неоднородная с множеством мелких гипо- и гиперэхогенных участков. Данных за абсцесс нет. Спустя 1 мес от начала нарушения мочеиспускания цистостомический дренаж пережат, больной самостоятельно помочился, при урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания -13 мл/с при объеме 117 мл, остаточной мочи нет. В удовлетворительном состоянии пациент выписан домой. При контрольном ультразвуковом исследовании через 1 мес простата не увеличена в размерах, в правой и левой долях определяются гиперэхогенные участки по 0,5 и 0, 7 см соответственно; максимальная скорость мочеиспускания при урофлоуметрии 17 мл/с при объеме 212 мл. Вывод Данное наблюдение показывает, что ультразвуковое исследование ректальным датчиком позволило не только заподозрить абсцесс простаты, определить его размеры и локализацию, а также выполнить пункцию абсцесса и установить дренажные трубки в его полость. Все вышеперечисленное позволило избежать открытой операции и предопределило эффективную консервативную терапию данного пациента.
Литература Максимов В. А., Камалов А. А., Карпов В. К., Игнашин Н. С., Рябой А. В., Прохоров А. В. Ультразвуковая диагностика абсцесса предстательной железы // Sonoace international - 2001. - N 8. - С 43-49. Angwafo F. F., Sosso A. M., Muna W.F., Edzoa T., Juino A. G. Prostatic abscesses in Sub-Saharan Africa: a Hospital-Based experience from Cameroon // Europ. Urol. - 1996. - Vol. 30. - P. 320 - 324. Bachor R., Gottfried H. W., Hautmann R. Minimal invasive therapy of prostatic abscess by transrectal ultrasound-guided perineal drainage // Europ. Urol. - 1995. - Vol. 28. - P. 320-324. Horgan A. F., Prasad B., Waldron D. J., O`Sullivan D. C. Acute urinary retention. Comparison of suprapubic and urethral catheterization // Br. J. Urol. 1992 Aug; 70(2):149-51. Shapiro J., Hoffmann J., Jersky J. A comparison of suprapubic and transurethral drainage for postoperative urinary retention in general surgical patients //Acta Chir. Scand. 1982;148(4):323-7. Tammela T., Kontturi M., Lukkarinen O. Postoperative urinary retention. I. Incidence and predisposing factors //Scand. J. Urol. Nephrol. 1986;20(3):197-201. Walsh P. C., Retik A. B., Vaughan E. D, Wein A. J. // Campbell`s urology, seventh edition, p.990.
Функциональная диагностика
