Эндолюминальная ультрасонография верхних мочевых путей и уретры.

Несмотря на достигнутые успехи, попрежнему трудно распознавать ряд заболеваний верхних мочевых путей и уретры, так как при отсутствии дилатации невозможно визуализировать чашечно-лоханочную систему и мочеточник. Только при нарушенном пассаже мочи по верхним мочевым путям или медикаментозной полиурии можно определить расширение чашечно-лоханочной системы и лишь частично увидеть мочеточник. Оценка морфологических изменений мочевых путей и окружающих тканей обычным методом ультразвукового исследования невозможна. Традиционно применяемые методы ультрасонографии также не высокоинформативны при папиллярных образованиях лоханки и мочеточника, при выявлении причин гидронефротической трансформации, при камнях мочеточника, небольших конкрементах лоханки и чашечек, болезни Ормонда [23,34,36]. Визуализация простатического отдела мочеиспускательного канала возможна путем трансректального эхосканирования в момент микции (микционная трансректальная эхоуретрография) или при введенном по уретре катетере [15]; пенильной части уретры - при неинвазивном ультразвуковом исследовании полового члена. Эти методики не всегда могут оценить взаимосвязь выявляемых патологических образований с уретрой, невозможна визуализация мочеиспускательного канала на всем протяжении. Помимо ультразвуковых другие, имеющиеся в арсенале уролога методы диагностики (рентгенологические, эндоскопические, магнитно-резонансная томография) не всегда отвечают на вопрос о степени распространения патологического процесса в стенке мочевых путей и окружающих тканях, что крайне важно в диагностике и определении лечебной тактики. Все это дало предпосылки для поиска новых способов получения более качественного изображения мочевых путей, разработки различных модификаций ультразвуковых датчиков для инвазивной ультрасонографии.

Основоположник инвазивных методик в ультрасонографии - Wild (США), который впервые в 1950 г. изобрел миниатюрный датчик для введения в прямую кишку [39]. С тех пор разработано множество датчиков, форма и размеры которых позволили вводить их через естественные отверстия организма в полые органы. L. Miscky (США) и H. Holm (Дания) разработали и впервые применили ригидные ультразвуковые трансдукторы для введения в канал шейки матки и мочевой пузырь [33,37]. Наши соотечественники также разрабатывали инвазивные методики [1,25-27]. Однако применение ригидных датчиков большого диаметра в урологической практике ограничено. В 1970 г. голландский ученый Bom изобрел миниатюрный трансдуктор диаметром менее 2 мм, который был смонтирован в проксимальный конец гибкого катетерапроводника [33]. Это дало возможность проводить датчик по сосудам в полости сердца. Так метод обрел второе рождение и успешно продолжает развиваться. Разработаны более совершенные миниатюрные трансдукторы на гибком проводнике. За последние несколько лет за рубежом опубликованы сообщения об исследованиях полых органов, в том числе и мочевых путей, миниатюрными трансдукторами радиального типа сканирования и частотой 7-12MГц на гибком катетере-проводнике 6-8 Fr [30-32,34,35,40]. Появилась уникальная возможность детального ультразвукового исследования стенок полых органов и окружающих их тканей, что ранее не представлялось реальным. Метод получил высокую оценку как зарубежных, так и отечественных исследователей и имеет большие перспективы [18,28,29,31,36,38].

Нам представляется целесообразным обсуждение названий применяемых в настоящее время ультразвуковых методик в урологии. Очевидно, что проведение датчика по мочевым путям относится к инвазивным или интервенционным методам ультрасонографии. Вместе с тем в ряде публикаций понятие "инвазивный ультразвук" подразумевает малоинвазивные хирургические вмешательства, проводимые под контролем эхосканирования. По нашему мнению, существующие ультразвуковые методики можно разделить следующим образом:

неинвазивная ультрасонография - наиболее широко применяемый метод, исследование проводится через неповрежденный кожный покров;
интраоперационная эхография - проводится при установлении датчика непосредственно на исследуемый орган во время открытых оперативных вмешательств;
инвазивная (интервенционная) ультрасонография - использование специальных ультразвуковых датчиков, непосредственно вводимых через естественные отверстия. К этим методам относятся: трансректальная, трансвагинальная, трансуретральная ультрасонография (исследование мочевого пузыря с помощью ригидного датчика, проводимого по уретре в мочевой пузырь), эндолюминальная (интрауретральная и интрауретеральная) ультрасонография;
малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем ультразвуковой визуализации - пункция кист почек, пункционная нефростомия, пункционная цистостомия, биопсия органов и т.п.
Исследование мочеточника, уретры путем их эхосканирования изнутри мы назвали интрауретральной и интрауретеральной ультрасонографией.

Материалы и методы
Использовали миниатюрный ультразвуковой механический датчик с радиальным типом сканирования частотой 9-12 MГц, вмонтированный в проксимальный конец гибкого катетера-проводника диаметром 7-9 Fr "Sonicath" (рис. 1) Исследовали уретру и окружающие ее ткани путем непосредственного проведения катетера-проводника со встроенным датчиком ретроградно по уретре в мочевой пузырь и при его выведении. Получали последовательно ультрасонограммы уретры и парауретральных тканей во всех ее отделах. При стриктурах уретры, непроходимых для катетера, исследование сочетали с уретроскопией. Вводили катетер с датчиком по рабочему каналу цистоскопа к зоне сужения. Получали прицельные ультрасонограммы зоны стриктуры. Верхние мочевые пути исследовали в сочетании с цистоскопией. По рабочему каналу цистоскопа проводили датчик в мочеточник до лоханки, получая по мере проведения датчика последовательные изображения мочеточника, парауретеральных тканей от устья до лоханки. Исследования проводили под рентгентелевизионным контролем.

Всего обследовано 64 пациента в возрасте от 21 до 61 года. Интрауретральная ультрасонография выполнена у 21 пациента. У 19 были стриктуры уретры различной локализации, у 1 - склероз шейки мочевого пузыря. Одному больному исследование проведено для исключения рецидива рака после радикальной простатэктомии. Сочетание стриктуры уретры и гиперплазии простаты имело место у 3 пациентов. У 43 больных исследовали верхние мочевые пути (мочеточник, чашечно-лоханочную систему). Из них 33 пациента с обструктивными заболеваниями: 3 - со стриктурами средней и нижней трети мочеточника, 30 - со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента. У 10 пациентов показанием к интрауретеральной ультрасонографии было подозрение на папиллярные образования чашечно-лоханочной системы и (или) мочеточника. Всем больным выполняли общее ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную урографию, экскреторную рентгеновскую урографию, ретроградную уретеропиелографию и эндоскопические исследования.

Результаты
При интрауретральной ультрасонографии в неизмененных отделах мужской уретры по мере проведения датчика мы определяли головку полового члена, губчатое тело, кавернозные тела с окружающими их оболочками, сосуды. В более широком луковичном отделе регистрировались спонгиозная ткань с более тонкой стенкой и прикрепляющимися к ней мышцами . В мембранозном отделе спонгиозная ткань не определяется, визуализируются повышенной эхогенности пластинка тазовой фасции, далее мочеполовая диафрагма с проходящими сосудами. При проведении датчика в область простатического отдела хорошо определяется предстательная железа, ее транзиторная, центральная, частично периферическая зоны, капсула. Четко визуализируются патологические образования в паренхиме . В зоне стриктуры мочеиспускательного канала определяется различной протяженности и глубины фиброзная ткань в виде гиперэхогенных участков.
При интрауретеральном эхосканировании в неизмененной части мочеточника четко визуализируются пониженной эхогенности мышечный слой, вокруг гиперэхогенная адвентиция. Толщина стенки мочеточника колебалась в пределах 0,7-1,2 мм. Вокруг его стенки определяется повышенной эхо генности парауретеральная клетчатка (рис. 7). По мере проведения датчика визуализируются граничащие с мочевыми путями сосуды, мышцы, чашечно-лоханочная система, почечная паренхима (рис. 8а,б). В мочеточнике при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента ниже стенозированного сегмента наблюдались следующие изменения: при начальных стадиях - утолщение стенки за счет мышечного слоя, а при выраженных - истончение. Зона стеноза была представлена единой гиперэхогенной тканью. При распространении склеротического процесса в окружающие ткани адвентиция не определялась, зона стеноза представляла гиперэхогенную ткань, распространяющуюся в парауретеральную клетчатку. Если имелся аберрантный сосуд, последний четко определялся (рис. 9). При проходимых для катетера стриктурах средней и нижней трети мочеточника мы определяли их протяженность и исследовали мочеточник выше сужения. В зоне стриктуры мы наблюдали идентичную, описанную при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента картину, с разицей лишь в степени вовлечения в процесс периуретеральной клетчатки. В мочеточнике выше стриктуры - истончение его стенки в зависимости от выраженности гидронефротической трансформации. Полученные нами предварительные выводы нашли свое подтверждение при последующих оперативных вмешательствах и подкреплены результатами морфологических исследований измененных участков мочеточника.

Из 10 обследованных пациентов с подозрением на папиллярные образования чашечно-лоханочной системы и мочеточника, у 8 диагноз не подтвердился. У 1 больного с помощью интрапельвикального эхосканирования была выявлена небольших размеров (0,7 см в диаметре) парапельвикальная киста, создающая дефект наполнения при экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии, компьютерной томографии с контрастированием . Компьютерная навигация, выполненная на основании данных спиральной томографии, позволила получить виртуальную эндоскопическую картину чашечно-лоханочной системы, мочеточника и определить пролабирование стенки лоханки, соответствующее дефекту наполнения на рентгенограммах . При оптической уретеропиелоскопии также констатировано пролабирование лоханки. Таким образом, интрауретеральная ультрасонография - единственный метод, позволивший наиболее четко не только выявить изменение формы лоханки, но и определить причину этого состояния - парапельвикальная киста . У 1 пациентки выявлен небольших размеров (2 мм) рентгеннегативный камень мочеточника. У 2 больных диагноз опухоли подтвердился. На интрауретеральных ультрасонограммах опухоль определялась как образование неоднородной эхоструктуры, преимущественно гипоэхогенное, создающее неровность внутреннего контура лоханки, мочеточника. У 1 пациента выявлено 3 папиллярных образования мочеточника размерами 0,3-0,4 см, не инфильтрирующие мышечный слой и адвентицию . С помощью данного метода была установлена степень инвазии - стадия Т1, что в сочетании с другими клиническими данными позволило выполнить эндоскопическую резекцию стенки мочеточника с опухолью. У 1 пациента интрауретеральная ультрасонография наряду с другими методами, помимо визуализации множественных объемных образований чашечно-лоханочной системы и мочеточника, позволила определить их структуру и оценить глубину инвазии . Пациенту была выполнена нефруретерэктомия с резекцией устья и лимфаденэктомия.
Получаемая информация при интрауретральном эхосканировании помогает выбрать наиболее правильный метод оперативного лечения. При значительном вовлечении в процесс окружающих тканей в области стриктуры показана открытая пластическая операция мочеиспускательного канала, а при стриктурах с поверхностными фиброзными изменениями, не выходящими за пределы уретры в парауретральную ткань, наиболее целесообразна оптическая уретротомия, которая может выполняться под контролем интрауретрального эхосканирования для определения радикальности иссечения фиброзно-измененной ткани.

Информация, получаемая при интрауретеральной ультрасонографии, позволяет выявить не только протяженность стриктуры, но и степень распространения склеротических изменений в стенке мочеточника и за ее пределами, что также важно в выборе метода оперативного лечения. При минимальных склеротических изменениях в стенке мочеточника или невозможности выполнения открытой пластической операции на верхних мочевых путях целесообразно эндоскопическое рассечение стриктуры мочеточника. Для определения границы рассечения склеротически измененной ткани, а также контроля расположения сосудов в зоне резекции оперативное вмешательство возможно и целесообразно проводить под контролем интрауретеральной ультрасонографии. С помощью интрауретеральной ультрасонографии можно выявить не только наличие опухоли мочеточника и чашечно-лоханочной системы, но и определить одиночность или множественность папиллярных образований, степень инвазии опухоли, состояние почечного синуса, парауретеральной клетчатки, что важно для определения объема оперативного пособия. В случаях возможной резекции стенки мочеточника с опухолью оперативное лечение целесообразно проводить под контролем интрауретерального эхосканирования для определения радикальности удаления опухоли в зоне резекции.

Выводы
Эндолюминальная (интрауретральная и интрауретеральная) ультрасонография является современным высокоинформативным методом диагностики стриктур мочеиспускательного канала, обструктивных заболеваний верхних мочевых путей, в выявлении папиллярных образований чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Особая ценность метода состоит в определении состояния парауретеральных и парауретральных тканей и установлении взаимосвязи их изменений с заболеваниями мочевых путей, степени инвазии опухолей мочеточника, что практически невозможно выявить другими методами. На основе получаемой информации значительно облегчается выбор тактики лечения у большой категории урологических больных.

Литература
Абдухалимов А.Ф. Трансуретральное сканирование в комплексной ультразвуковой диагностике стадий рака мочевого пузыря // Дисс. ... канд.мед.наук, М.: 1991.
Алифанов Ю.В., Громов А.И., Мартыненко А.В., Муравьев В.Б. Методика ультразвуковой микционной цистоуретрографии с цветовым допплеровским картированием потока мочи. // Медицинская визуализация. - 1998. - N1. - С. 34-40.
Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Локшин К.Л. Трансректальная цветная допплерография у больных раком предстательной железы до и после орхиэктомии // Тез. докл. на 3-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М.: 1999. - С. 112.
Амосов А.В. Диагностическая ценность ультразвукового сканирования при заболеваниях почек //Дисс. ... канд.мед.наук, М.: 1982.
Амосов А.В. Ошибки ультразвукового исследования почек и их предупреждение. // Актуальные вопросы урологии: Тез. докл. VIII областной научно-практической конференции, Тула, 1985. - С. 38-43.
Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в урологии (обзор литературы) // Медицинский реферативный журнал, XIX раздел. - 1983. - N 9. - С. 1-6.
Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике //Дисс. ... д-ра мед.наук, М.: 1999.
Афанасьев М.Б. Ультразвуковая семиотика некоторых урогеникологических заболеваний // Дисс. ... канд. мед. наук, М.: 1995.
Буйлов В.М. По поводу статьи В.В. Митькова, А.Н. Хитровой, Р.М. Чернякова и соавт. "Фармакоэхографическая диагностика кист почечного синуса" // Визуализация в клинике. - 1995. - N 6. - С. 44.
Громов А.И. Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике заболеваний предстательной железы // Дисс. ... д-ра мед. наук, М.: 1997.
Громов А.И. Анализ ошибок ультразвуковой диагностики заболеваний предстательной железы // Тез. докл. на 3-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 1999. - С. 116.
Даренков А.Ф., Игнашин Н.С. Ультразвуковые исследования в урологии. - М.: 1994.
Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. - М.: Медицина, 1989. - С. 112.
Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. - М.: Видар, 1997.
Игнашин Н.С., Крутов И.В., Гринев А.В. Ультразвуковая характеристика склеротических изменений уретры при ее структуре у мужчин // Урология и нефрология. - 1988. - N1. - С. 62-63.
Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в диагностике и лечении урологических заболеваний // Дисс. ... д-ра мед. наук, М.: 1989.
Зубков А.Ю. Инвазивные УЗ-вмешательства при новообразованиях мочевого пузыря и предстательной железы // Казанский медицинский журнал. - 1997. N 3. - С 204-206.
А.Г.Мартов и соавт. Эндолюминальная ультрасонография в диагностике и лечении заболеваний верхних мочевых путей //Тез. Юбилейной научно-практ. конф. "Достижения и перспективы развитя урологии", Екатеринбург, 2000. - С. 33-34.
Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - Т. 1. - М.: Видар. 1996.
Митьков В.В., Хитрова А.Н., Насникова И.Ю. Значение допплерографии в оценке уродинамики // Тез. докл. II съезда Ассоциации ультразвуковой диагностики в медицине. - М.: 1995. - С. 107.
Насникова И.Ю. Значение допплерографии в оценке нарушений уродинамики // Дисс. ... канд. мед. наук, М.: 1987.
Насникова И.Ю, Митьков В.В., Хитрова А.Н., Герасимова Н.П. // Ультразвуковая диагностика. - 1987. - N3. - С. 43.
Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г., Демидов В.Н., Амосов А.В., Чабанов В.А. Возможности ультразвукового сканирования в дифференциальной диагностике мочекислых камней и папиллярных опухолей почки // Урология и нефрология. - 1981. - N6. - С. 8-12.
Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Чалый М.Е. Эходопплерография в оценке кровообращения почки // IХ Всероссийский съезд урологов, Курск, 1997. - С. 341-342.
Степанов В.Н., Перельман В.М., Абдухалиx мов А.Ф. Трансабдоминальное и трансуретральное сканирование в диагностике стадии рака мочевого пузыря // Урология и нефрология. - 1991. - N2. - С. 33-37.
Степанов В.Н., Перельман В.М., Серегин А.В. Внутрипузырный ультразвуковой контроль радикальности ТУР при раке мочевого пузыря // II съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М.: 1995. - С. 109.
Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков С.Б. Эндоскопическая реканализация под трансректальным ультразвуковым контролем как способ лечения облитерации задней уретры // IX Всероссийский съезд урологов. - М.: 1997. - С. 170.
Bagley D.H; Liu J.B; Goldberg B. Endoluminal sonographic imaging of the ureteropelvic junction. J. Endourol, 1996 Apr;10(2):105-10.
Bagley D.H.; Liu J.B. Endoureteral sonography to define the anatomy of the obstructed ureteropelvic junction. Urol. Clin. North Am, 1998, 25(2):271-9.
Goldberg B.B., Liu J.B., Meton D.A., Kurtz A.B. Endoluminal US: expеriments with nonvascular used in animals. Radiology, 1990;175: 39-43.
Goldberg B.B., Bagley D., Liu J.B. et al. Endoluminal sonography of the urinary tract: preliminary observations. AJR, 1991;156: 99-103.
Goldberg B.B., Liu J.B. Endoluminal urologic ultrasound. J. Urol. Nephrol. 137: 147-154, 1991.
Holm H.H., Northeved A. A transurethral ultrasonic scanner. J. Urol., 1974, 111: 238-248.
Holm H.H.; TorpxPedersen S.; Larsen T.; Dorph S. Transabdominal and endoluminal ultrasonic scanning of the lower ureter. J .Urol .Nephrol. Suppl 1994;157:19-25.
Klotz T.; Homann H.; Mathers M.J.; Vorreuther R. Value of endoluminal highresolution ultrasound in urology. Ultraschall Med .,1994 Aug;15(4):198-201.
Liu J.B., Bagley D.H., Conlin M.J., Merton D.A., Alexander A.A., Goldberg B.B. Endoluminal sonographic evaluation of ureteral and renal pelvic neoplasms. J-Ultrasound-Med. 1997 Aug; 16(8): 515-21; quiz 523-4.
Von Micsky L.I. Ultrasonic tomography in obstetrics and gynecology. Ultrasound diagnostic. New York. Plenum 1966, 348-368.
Rivas D.A.; Chancellor M.B.; Liu J.B; Hanau C.; Bagley D.H.; Goldberg B. Endoluminal ultrasonographic and histologic evaluation of periurethral collagen injection. J. Endourol 1996, Feb;10(1):61-6.
Wild J.J., Reid J.M. Progress in techniques of soft tissue examination by 15 MC pulsed ultrasound. In 4: Kelly E, ed. Ultrasound in Medicine and Biology. Washington DC: American Institute of Biological Science 1957; 30-45.
Wolf M.C.; Hollander J.B.; Salisz J.A.; Kearney D.J. A new technique for ureteral stent placement during pregnancy using endoluminal ultrasound. Surg. Gynecol Obstet ,1992 Dec;175(6):575-6.

Источник: www.medison.ru

Раздел
"Нефро-урология"

 Всего в разделе

 Публикации по теме >>

 Объявления >>

 Частные объявления >>

 Книги по теме (всего 42)

Лазерная терапия в урологии.  

Острый и ксантогранулематозный пиелонефрит.  

Как жить с болезнью почек?