Ультразвуковая ангиография рака предстательной железы.
М.В. Кислякова, И.В. Платицын, В.Е. Гажонова, Е.В. Малофиевская, Н.В. Тонэ, Н.А. Емельянцева, Л.А. Атабекова, В.Н. Суриков, Т.П. Кутасова, Т.П. Чуприк-Малиновская, Г.Г. Матякин, А.В. Зубарев. Центральная клиническая больница, Поликлиника N 3, ФГУ УД Президента РФ, Москва, Россия
Введение В настоящее время проблема диагностики рака предстательной железы (РПЖ) актуальна в связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности. Рак предстательной железы - самое частое злокачественное заболевание среди мужской группы населения [2-4, 11, 13]. Ежегодно в мире выявляется до 396 тыс. случаев [1]. В структуре онкологической заболеваемости у мужчин рак предстательной железы продолжает занимать лидирующее место, составляя 13 % в экономически развитых странах Европы и США [3]. В России рак предстательной железы составляет 10,9-11,3 случаев на 100 тыс. населения [7]. Учитывая, что пик заболеваемости приходится на шестое-седьмое десятилетия жизни, а демографическая обстановка характеризуется устойчивой тенденцией к увеличению числа лиц пожилого возраста, эпидемиологический прогноз предсказывает дальнейший рост больных раком предстательной железы [13]. Ожидается, что к 2007 г. число больных раком предстательной железы составит 1,6 млн человек, ежегодный рост заболеваемости - 3,8 % [3, 5].
(опубликовано 12.10.2009)
При первичном обращении метастазы выявляют у 60-80% больных [6, 9]. В течение первого года с момента установления диагноза рак предстательной железы умирают 20,1 % больных [3]. У пациентов более молодого возраста отмечается тенденция к более злокачественному течению с развитием низкодифференцированных форм и низким уровнем 5-летней выживаемости [3]. В этой связи существует настоятельная необходимость в разработке и применении методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и оценить распространенность опухолевого процесса для выбора оптимальной тактики лечения.
В настоящее время трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) получило широкое распространение как наиболее экономичный, простой и в то же время достоверный скрининговый метод визуализации предстательной железы, благодаря высокой информативности, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки, возможности многократного повторения [6, 8, 12]. С появлением и совершенствованием более информативных методов лучевой диагностики, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), их по праву считают приоритетными в диагностике местного распространения и наличия отдаленного метастазирования при раке предстательной железы [6, 10]. В ряде случаев клиницисты "забывают" о возможностях традиционного ультразвукового исследования, и при обследовании пациентов единственными являются КТ и МРТ.
Диагностические возможности ТРУЗИ в выявлении рака предстательной железы были оценены в большом количестве работ [5, 6, 8], однако его совместное использование с ультразвуковой ангиографией в оценке местного распространения рака предстательной железы освещено недостаточно.
В нашей работе мы попытались сопоставить информативность ТРУЗИ в сочетании с ультразвуковой ангиографией и МРТ в диагностике первичного очага и местного распространения рака предстательной железы.
Материалы и методы Обследовано 65 пациентов, страдающих раком предстательной железы (возраст 51-82 года, средний возраст - 65,6±8,82 года). Диагноз всех пациентов подтвержден данными комплексного обследования на поликлиническом и стационарном этапах, которое включало анамнез, клинические и лабораторные исследования, анализ гистологического материала, полученного после оперативного вмешательства или после проведенных под контролем ТРУЗИ пункционных биопсий, а также результатами нескольких визуальных методов исследования.
Всем пациентам было проведено ТРУЗИ на аппаратах экспертного класса, оснащенных режимами цветового и энергетического допплеровского картирования, трехмерной ангиографией, и магнитно-резонансная томография органов малого таза - на томографе "Magnetom Harmony", фирмы "Siemens" с напряженностью магнитного поля 1Т (с получением сагиттальных Т2-взвешенных изображений; аксиальных Т1- и Т2-взвешенных изображений, в том числе с подавлением сигнала от жировой ткани; коронарных Т2-взвешенных изображений).
При ТРУЗИ в режиме серой шкалы проводилась оценка: объема, структуры и эхогенности участков опухоли, состояния прилежащих к ним капсул железы и(или) хирургической капсулы, а также исследовались состояние, диаметр и структура семенных пузырьков; толщина и эхоструктура прилежащей стенки прямой кишки и задней стенки мочевого пузыря.
При ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией оценивали симметричность сосудистого рисунка железы; ход сосудов, степень васкуляризации железы и участков опухоли; прилежащих проксимальных отделов семенных пузырьков, степень васкуляризации стенки прямой кишки и задней стенки мочевого пузыря.
При МРТ осуществлялась оценка размеров предстательной железы с использованием сагиттальных и поперечных изображений, оценка внутренней зональной анатомии железы, латеральных границ простаты, передних и латеральных венозных сплетений и семенных пузырьков; при выявлении зон измененной интенсивности сигнала оценивались их локализация, характеристика данной зоны, а также взаимоотношение с другими структурами предстательной железы. Определялось распространение процесса на костные структуры таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника, регионарные лимфатические узлы. Данные ТРУЗИ сопоставлялись с клиническими, лабораторными результатами и МРТ.
Результаты При исследовании значения уровня общего ПСА его повышение более 4 нг/мл отмечалось у 60 (92%) пациентов, у остальных (8%) - значение общего ПСА было в пределах 0-4 нг/мл. По данным ТРУЗИ, в режиме серой шкалы у большинства пациентов объем железы был умеренно увеличен и в среднем составлял 43,5±5,2 см3 ( от 15,05 до 151,2 см3).
При ТРУЗИ, включавшем в себя как исследование в В-режиме, так и использование методик ультразвуковой ангиографии, было выявлено 103 участка измененной эхоструктуры, эхогенности или васкуляризации паренхимы предстательной железы, которые на основании характеристик и результатов лабораторных данных были расценены как опухоли. По данным МРТ было выявлено 89 участков. При ТРУЗИ с УЗ-ангиографией производилась качественная и количественная оценка васкуляризации выявленных участков опухоли у пациентов с раком предстательной железы, распределения сосудистого рисунка в опухолевом участке, симметричность сосудистого рисунка паренхимы ПЖ.
В результате проведенных исследований было определено, что в 64 (62,1%) случаях участки были гиперваскулярны по сравнению с контралатеральным неизмененным участком паренхимы железы, в 26 (25,2%) случаях определялись гиповаскулярные участки. В 13 (12,6%) участках опухоли количество сосудов было сопоставимо с количеством сосудов, определявшихся в контралатеральном участке ПЖ. Во всех участках отмечалась деформация сосудистого рисунка.
При экстракапсулярном распространении оценивались состояние капсулы железы и хирургической капсулы в проекции участка опухоли, состояние семенных пузырьков со стороны опухоли, а также толщина и эхоструктура прилежащей стенки прямой кишки и задней стенки мочевого пузыря. Таким образом, при сопоставлении показателей информативности ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией и МРТ в оценке распространенности рака предстательной железы было показано, что чувствительность в выявлении участка измененной паренхимы предстательной железы выше при использовании ТРУЗИ в режиме ультразвуковой ангиографии. Методы ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией и МРТ были сопоставимы в отношении выявления экстракапсулярного распространения: чувствительность 84 и 88%, точность 84 и 89% соответственно. МРТ была намного чувствительнее в определении вовлечения в процесс семенных пузырьков и повышала чувствительность с 87 до 100%. В то же время МРТ позволяет оценить органы мишени при метастазировании процесса - кости таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника, попадающих в поле зрения при рутинном исследовании, а также регионарные лимфатические узлы малого таза.
Основываясь на полученных результатах, было выявлено, что ультразвуковая ангиография позволяет более точно дифференцировать изменения в паренхиме предстательной железы (с чувствительностью 92%), в то время как МРТ более четко (чувствительность для экстракапсулярного распространения и инвазии в семенные пузырьки - 88 и 100% соответственно) определяет распространение процесса.
Выводы Проведенное исследование показало достаточно высокую информативность ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией в диагностике первичного очага и местного распространения рака предстательной железы - на собственную капсулу железы, парапростатическую и параректальную клетчатку, заднюю стенку мочевого пузыря и стенку прямой кишки. Метод ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией более информативен в оценке структуры железы и размеров первичного очага и менее информативен в оценке вовлечения в опухолевый процесс семенных пузырьков, задней стенки прямой кишки, регионарных лимфатических узлов по сравнению с МРТ органов малого таза.
Таким образом, ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией и МРТ в диагностике первичного очага и местного распространения рака предстательной железы являются взаимодополняющими методами лучевой диагностики, применение которых позволяет получить более точное представление о внутренней структуре предстательной железы, размерах и структуре опухоли, распространении опухоли в пределах железы и за капсулу железы.
Литература Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 г.// Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. - М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2002. - С. 85-106. Аксель Е.М., Матвеев Б.П. Состояние онкоурологической помощи больным в России, 1997 // Клин. онк. - 1999. - Том 1. - N 1. - С. 35-41. Александров В.П., Карелин М.И. Рак предстательной железы. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - С.55-69. Бухаркин Б.В. Рак предстательной железы // Клин. онк. - 1999. - Том 1. - N 1. - С. 10-13. Гажонова В.Е., Платицын И.В., Кислякова М.В. Комплексная магнитно.резонансная и ультразвуковая диагностика рака предстательной железы // Кремл. мед. Клин. вест. - 2004, N1. - С. 15-19. Гранов А.М., Матякин Г.Г., Зубарев А.В., Чуприк-Малиновская Т.П., Гажонова В.Е., Малофиевская Е.В., Кислякова М.В., Емельянов И.В., Виноградова Н.В. Возможности современных методов лучевой диагностики и лечения рака предстательной железы // Кремл. мед. Клин. вест. - 2004, N1. - С. 9-12. Денисов Л.Е., Николаев А.П., Виноградова Н.Н. и др. Рак предстательной железы // Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций. - М. - 1997. - С. 122-134. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология. - М., 2002. - С. 142-152. Матякин Г.Г., Чуприк-Малиновская Т.П., Малофиевская Е.В. Лучевая терапия рака предстательной железы // Кремл. мед. Клин. вест. - 1999. - N 1. - С. 41-44. Halpern E.J., Cochlin D.LI, Goldberg B.B. Imaging of the prostate // Martin Dunitz. - 2002. - P. 20-50, 77-99. Fleshner N., Rakovitch E., Klotz L. Differences between urologists in the United States and Canada in the approach to prostate cancer // J. Urol. - 2000. - Vol. 163. - N 5. - P.1461-1466. Littrup P.J., Bailey S.E. Prostate cancer: the role of transrectal ultrasound and it`s impact on cancer detection and management // The radioligic clinics of North America. - 2000. Jan. - P. 87-114. Silverberg E., Boring C.C., Sqires T.S. Cancer statistic // Canc. - 1990. - Vol. 40. - P. 9-26.
Функциональная диагностика
