Ультразвуковой мониторинг пациентов с мочекаменной болезнью после оперативного лечения.

Наиболее частые диагностические ошибки встречаются при выявлении мелких конкрементов или фрагментов в чашечно-лоханочной системе, особенно рентгеннегативных и послеоперативных вмешательств. Это обусловлено тем, что их эхографические признаки по плотности приближаются к изображению чашечных структур и почечного синуса. Вследствие этого камни, толщина которых менее 5 мм, нередко остаются нераспознанными (Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. - М., 2001). Определенные трудности представляет диагностика уратных камней небольшого размера, особенно когда камень имеет плоскую форму. Кроме того, ошибки могут быть обусловлены наличием некротических масс в чашечно-лоханочной системе, которые характеризуются повышенной эхоплотностью и дают акустическую тень. С целью уменьшения ошибок необходимо строгое соблюдение методологических принципов проведения исследования:

сканирование необходимо осуществлять в нескольких проекциях при различных углах наклона датчика и разных положениях больного;
использовать фармакоультразвуковое исследование для выявления мелких камней и при подозрении на формирование стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента.
Безусловно, целесообразно проведение повторных ультразвуковых исследований для оценки течения патологического процесса в динамике.

Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 1097 пациентов, перенесших различные виды оперативного лечения мочекаменной болезни: дистанционную литотрипсию, чрескожную нефролитотрипсию, контактную уретролитотрипсию и традиционные операции. Сроки наблюдения составили от нескольких месяцев до 10 лет после оперативного вмешательства.
Результаты и обсуждение
Всем больным в послеоперационном периоде амбулаторно при первичном обращении к урологу выполнялось УЗИ почек и мочевых путей для определения их состояния, выявления резидуальных конкрементов или фрагментов камня, исследование анализов крови, мочи. В нашем исследовании после первичного УЗИ резидуальные камни и фрагменты камней выявлены у 545 (49,7 %) пациентов.
Особенности анатомического строения нижней группы чашечек - их множественность, угол примыкания чашечки к лоханке (пельвиокаликальный, инфундибуло-лоханочный), ширина ее шейки обусловливают трудности отхождения из нее фрагментов камня. На фоне проводимой противовоспалительной и литоизгоняющей терапии ультразвуковой контроль проводился с регулярностью в 1,5-2 мес в течение первого года наблюдения. Затем контрольные исследования проводились через 3-4 мес. Наибольшие сомнения в ходе динамического ультразвукового контроля возникали при выявлении в проекции чашечек гиперэхогенных образований размерами 2-5 мм без ультразвуковой тени. При подозрении на наличие мелкого камня в проекции чашечно-лоханочной системы, проводилось фармакоультразвуковое исследование почки на фоне искусственной полиурии. Применяемая методика создает оптимальные условия для выявления конкрементов. На фоне дилатированной чашечно-лоханочной системы мелкие конкременты могут менять свое положение, хорошо визуализируются, нередко удается определить акустическую дорожку.

Особого внимания требовали пациенты, у которых выявлялось расширение мочевых путей без признаков клинической картины почечной колики. При этом помимо обычного ультразвукового исследования почек по возможности проводилось исследование мочеточника, его интрамурального отдела при наполненном мочевом пузыре через переднюю брюшную стенку и ректальным датчиком. Указанные изменения со стороны мочевых путей могут быть обусловлены наличием в просвете мочеточника "вентильного" камня, частично блокирующего отток мочи из-за особенностей своей макроскопической структуры. В этих наблюдениях применение фармакоультразвукового исследования с фуросемидом за счет увеличения диуреза вызывает расширение мочеточника, что облегчает визуализацию камня, оценку его размеров и локализации (рис. 1, 2). При этом необходимо помнить, что наиболее часто конкременты обнаруживаются в местах его физиологических сужений. При визуализации камней в юкставезикальном и интрамуральном отделе существенную помощь оказывает исследование с использованием ректального датчика. При локализации камня в предпузырном и интрамуральном отделе ультразвуковое исследование проводится при хорошо наполненном мочевом пузыре. Камень четко определяется как гиперэхогенное образование, дающее ультразвуковую тень. Нередко удается визуализировать расширение мочеточника в предпузырном отделе до камня.

Оценка места локализации камня в мочеточнике имеет неоспоримое значение в динамике проведения физиотерапевтических процедур, направленных на изгнание его из мочевых путей, для определения положения электродов на теле больного.

У больных, имеющих камень в мочеточнике, анатомические и функциональные изменения в верхних мочевых путях имеют решающее значение в определении показаний к выбору метода лечения. Выявление сохраненной сократительной способности мочевых путей позволяет проводить консервативную терапию с применением спазмолитиков, диуретиков, физиотерапии, водных нагрузок. Снижение же сократительной способности мочевых путей - показание к оперативным методам лечения.

Учитывая, что применение открытых оперативных пособий, особенно повторных, приводит к развитию выраженных рубцовосклеротических изменений в тканях в зоне вмешательства, цель ультразвукового исследования заключается не только в выявлении и определении локализации резидуальных конкрементов, оценке состояния верхних мочевых путей, но и в оценке паранефральной и парауретеральной клетчатки в зоне операции. Выявление локального понижения эхоплотности паранефральной клетчатки в зоне операции, умеренное расширение ЧЛС при отсутствии указаний и клинических признаков наличия камня в мочеточнике мы расценивали как периуретерит и воспалительные реакции в тканях, приводящих к нарушению уродинамики по верхним мочевым путям. При обнаружении у больного указанных изменений применялись медикаментозная терапия, направленная на улучшение гемодинамики, нормализацию течения воспалительного процесса в пораженных тканях, различные физиотерапевтические методы лечения.

Не менее важно проведение длительного динамического контроля за состоянием мочевых путей в период амбулаторного наблюдения. Это обусловлено тем, что прогрессирование склеротических изменений в области лоханочно-мочеточникового сегмента протекает исподволь, без клинических проявлений. Мы наблюдали 45 больных, у которых были обнаружены ретенционные изменения мочевых путей со стороны выполненной ранее операции в сроки от 6 мес до 2 лет. С целью верификации данных, полученных при ультразвуковом исследовании, всем больным выполнена экскреторная урография с рентгентелевизионной записью. При этом у 39 больных выявлено сужение в области лоханочно-мочеточникового сегмента, у 6 - нарушение пассажа мочи по мочеточнику на уровне средней и нижней трети, что создает предпосылки для прогрессирования ухудшения уродинамики, способствует рецидивированию хронического пиелонефрита и камнеобразования. Именно поэтому необходимо установление причин возникновения и степени выраженности указанных изменений. Для определения степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям проводилось фармакоультразвуковое исследование с фуросемидом.

Исследование проводилось по методике, разработанной Ю.А. Пытелем и А.В. Амосовым в 1984 г. Методика заключается в следующем: выполняется исходное исследование почек с определением состояния чашечно.лоханочной системы. Затем внутривенно вводится 20 мг фуросемида. Ультразвуковые исследования проводятся каждые 5 мин. Исследования, проведенные в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова, свидетельствуют, что по длительности расширения чашечно.лоханочной системы в ответ на введение фуросемида можно предположительно судить о характере стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента. Отсутствие реакции лоханки на введение фуросемида указывает на наличие пиелита и формирование склеротических изменений в области лоханочно-мочеточникового сегмента и парауретеральной клетчатке. При этом применение курса лечения гинипралом при умеренных воспалительных и малых склеротических изменениях в верхних мочевых путях приводит к расширению лоханочно-мочеточникового сегмента и нормализации показателей фармакоультразвукового исследования. При выраженных склеротических изменениях такого эффекта не наблюдается. При обратимых сужениях пиелоуретерального сегмента определяющим фактором является не относительное увеличение размеров дилатации чашечно-лоханочной системы, а время сохранения ее расширения. В тоже время при гидронефротической трансформации имеют значение количественные и качественные параметры дилатации.

Среди наблюдаемых 45 пациентов данные за обратимые изменения (1 группа) в мочевых путях на основании ФУЗИ были выявлены у 28. Изменения признаны необратимыми (2 группа) у 17 больных, при этом 12 выполнена ранее пиело.(нефро)литотомия по поводу коралловидного камня, 4 - пиелолитотомия, 1- чрескожная нефролитотрипсия по поводу крупного камня лоханки. Всем пациентам проводилась длительная терапия ангиопротекторами, противовоспалительная, энзимо. и физиотерапия, направленные на уменьшение склеротических изменений в тканях. У всех 28 больных 1 группы по данным контрольного ФУЗИ отмечена положительная динамика, исчезновение расширения чашечно.лоханочной системы. У пациентов 2 группы существенной динамики по результатам контрольного ФУЗИ не было. У 6 пациентов, у которых определялись нарушения уродинамики на уровне различных отделов мочеточника, после проведенного курса лечения нормализация отмечена у 4, а у 2 больных при последующем динамическом наблюдении выявлено формирование стриктуры мочеточника. В качестве иллюстрации приводим два клинических наблюдения.
Вывод
Проведение динамического ультразвукового контроля больным, перенесшим оперативное лечение по поводу мочекаменной болезни, по праву является одним из основных и чрезвычайно ценных методов наблюдения. Применение функциональных методов ультразвуковой диагностики позволяет выявить изменения в мочевых путях на ранних этапах, когда проведение консервативной терапии может оказаться эффективным и предотвратить развитие органических, необратимых изменений в тканях. Неинвазивность, простота и доступность обеспечивают его широкое применение в любом амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Источник: www.medison.ru

Раздел
"Нефро-урология"

 Всего в разделе

 Публикации по теме >>

 Объявления >>

 Частные объявления >>

 Книги по теме (всего 42)

Лазерная терапия в урологии.  

Острый и ксантогранулематозный пиелонефрит.  

Как жить с болезнью почек?