Эндоскопическое хирургическое лечение сосудистых опухолей полости носа и околоносовых пазух
А.С.Лопатии, И.И. Акулич, Г.З. Пискунов, Д.Н.Капитанов, П.А. Кочетков Медицинский центр Управления делами Президента РФ, НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Москва, Россия
Сосудистые опухоли носа и околоносовых пазух (ОНП), даже доброкачественные по своему гистологическому строению, способны разрушать окружающие костные и хрящевые структуры, распространяться в орбиту и полость черепа (В.А. Черекаев, 1995). Эндоназальный способ удаления таких опухолей применяют редко, только для удаления небольших опухолей, расположенных в передних отделах полости носа. При опухолях большего размера обычно применяется доступ по Денкеру, боковая ринотомия по Муру, иногда транскраниальный подход. Предварительно рекомендуют перевязывать наружную сонную артерию, либо проводить эндоваскулярную эмболизацию сосудов, питающих опухоль.
(опубликовано 21.09.2009)
В последние годы в литературе появились первые сообщения о возможности внутриносового эндоскопического удаления крупных сосудистых опухолей (в частности, гемангиоперицитом) ОНП. В серии, представленной S. Herve et al. (1999), в двух из четырех случаев эндоскопический доступ был дополнен наружным. E. Serrano et al. (2000) проследили результаты эндоскопического удаления пяти гемангиоперицитом с предоперационной эмболизацией сосудов, лишь у одного пациента в течение 4,5 лет был выявлен рецидив.
За период с 1997 по 2004 год с использованием только эндоназального доступа нами было оперировано 14 больных с крупными сосудистыми опухолями ОНП. Средний возраст оперированных - 43 года. По гистологическому строению опухоли распределились таким образом: капиллярная гемангиома - 9 пациентов, кавернозная гемангиома - 4; гемангиоэндотелиома - 1, при этом в 10 случаях гистологический диагноз был верифицирован только после операции. В остальных 4 случаях диагноз был уже после предварительной биопсии, все эти опухоли достигали III стадии и сопровождались выраженными носовыми кровотечениями.
Опухоль была ограничена пределами полости носа в 6 случаях; распространялась из полости носа на решетчатый лабиринт у двух пациентов, в верхнечелюстную пазуху - у одного; в хоану - у одного и в клиновидную пазуху - еще у одного больного. В двух случаях опухоль находилась в верхнечелюстной пазухе, в одном занимала решетчатый лабиринт и частично лобную пазуху. Все новообразования располагались в глубоких отделах полости носа и плохо были видны при передней риноскопии. По распространенности 4 опухоли были I стадии, 5 - II и еще 5 - III стадии.
Хирургическое эндоскопическое лечение сосудистых опухолей имеет ряд особенностей. Из-за выраженной кровоточивости во время операции обязательно применение биполярной и монополярной коагуляции. Вопрос о необходимости предоперационной эмболизации в каждом случае является спорным. В нашей серии только 4 пациентам с уточненным диагнозом и распространенной опухолью перед операцией производилась предоперационная ангиография, при этом в трех случаях выполнялась эмболизация питающего сосуда, в одном случае крупных сосудов, ведущих к опухоли, обнаружено не было.
Во время операции во избежание рецидива опухоли необходимо удалять мягкие ткани образования вместе с подлежащей надхрящницей и надкостницей. Если образование располагается в недоступных для прямого эндоскопического обзора отделах верхнечелюстной или лобной пазух, эндоназальный доступ лучше дополнить наружным, однако в нашей серии таких ситуаций не возникало. У пациента с гемангиоэндотелиомой было выполнено субтотальное удаление опухоли, и после верификации диагноза ему был проведен курс лучевой терапии в суммарной дозе 60 Гр.
Оценка результатов лечения проводилась непосредственно после операции и далее в сроки от 1 до 8 лет. В эти сроки ни у одного из оперированных при эндоскопическом исследовании полости носа и оперированных ОНП продолженного роста выявлено не было. Два пациента умерли от инфаркта миокарда через шесть лет после операции в возрасте 75 и 88 лет, проведенное за год до этого обследование не выявило признаков опухолевого роста в полости носа. Не выявлено рецидива опухоли при осмотре и повторной биопсии через 1,5 года и у больного с гемангиоэндотелиомой.
По данным Т.В.Костиной (2002), проанализировавшей результаты хирургического лечения сосудистых опухолей носа и ОНП с использованием традиционных эндоназальных и наружных доступов, рецидив опухоли наступил у 8,1% оперированных. Среди них ровно половину составили больные со II и III стадиями опухоли, а другую половину - с IV стадией. В 66,7% случаев рецидив возник в течение года после операции, а у остальных - в сроки от года до трех лет. Эти данные свидетельствуют о том, что традиционные методы хирургического лечения сосудистых опухолей несовершенны и что так называемые "рецидивы", по сути, являются продолженным ростом не удаленной полностью первичной опухоли. Многие авторы приводят еще более высокие цифры процента неудач и сообщают, что эффективность повторных операций по поводу рецидива гемангиом не превышает 40% (В.С.Логосов и соавт., 1988; М.В.Гунчиков, 1997; Т.В.Костина, 2002).
Эндоскопические технологии внутриносовой хирургии в сочетании с возможностями современного интраоперационного гемостаза и предоперационной эндоваскулярной эмболизацией позволяют в полном объеме и с высоким эффектом проводить лечение сосудистых опухолей полости носа и ОНП при I-III стадиях распространенности процесса.
Источник: www.endomedium.ru
Вот уже десять лет на рынке климатического оборудования существуют такая организация, как «Профтехнология». За это время компания успела выполнить достаточно большое число проектов, которые позволили стать ей настоящим профессионалом в области оказания различного вида услуг, в т.ч. и паспортизация вентиляции. На сайте можно ознакомиться с примерами выполненных работ и отзывами клиентов.
Эндоскопическая хирургия
