Алгоритм диагностики и лечения при синдроме неязвенной диспепсии
Профессор А.А. Шептулин, О.З. Колмакова ММА им И.М. Сеченова В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Multinational Working Teams to Develop Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders), состоявшегося в ноябре 1999 г. в г. Риме во время 7-й Объединенной европейской недели гастроэнтерологии (так называемые Римские критерии II), синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта, локализованное в подложечной области ближе к срединной линии [1]. Последнее уточнение представляется важным, поскольку боли, локализованные в области правого или левого подреберья, уже не будут относиться к синдрому диспепсии.
(опубликовано 27.08.2009)
Что же касается дискомфорта, то под ним в данном определении понимается комплекс субъективно неприятных симптомов, которые пациент идентифицирует не как боль, а как ощущение тяжести и переполнения в подложечной области, тошноту, раннее насыщение.
Симптомокомплекс, свойственный синдрому диспепсии, необходимо отличать от такового при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (преобладают изжога и жгучие боли в области мечевидного отростка) и синдроме раздраженного кишечника (боли в животе связаны с опорожнением кишечника и сопровождаются нарушением частоты дефекации и консистенции стула).
В зависимости от причин, вызывающих появление диспепсических жалоб, выделяют органическую и функциональную (неязвенную) диспепсию. Об органической диспепсии говорят в тех случаях, когда в процессе обследования больного выявляются такие заболевания, как язвенная болезнь, опухоли желудка, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит и др. Если при тщательно проведенном диагностическом поиске указанные заболевания удается исключить, то эти пациенты (в тех случаях, когда диспепсические жалобы продолжаются в общей сложности в течение года не менее 12 нед рассматриваются как страдающие синдромом неязвенной диспепсии.
Клинические варианты неязвенной диспепсии
В зависимости от преобладания в клинической картине синдрома неязвенной диспепсии тех или иных симптомов выделяют язвенноподобный и дискинетический варианты. Различия между ними представлены в табл.1.
Если имеющиеся у больного диспепсические симптомы полностью не укладываются в тот или иной основной вариант, они идентифицируются как неспецифический вариант неязвенной диспепсии. Возможно также сочетание синдрома неязвенной диспепсии с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и синдромом раздраженного кишечника.
Эпидемиология
Диспепсические расстройства относятся к числу наиболее распространенных гастроэнтерологических жалоб. Частота синдрома диспепсии в популяции в развитых странах Западной Европы, США, Канаде составляет 30-40%, достигая в странах Африки 60% и выше. При этом на долю органической диспепсии приходится 35-50% всех случаев этого синдрома, на долю неязвенной (функциональной) диспепсии - 50-65%.
Этиология и патогенез
При отсутствии у больных с синдромом диспепсии язвенной болезни, рака желудка, желчнокаменной болезни и др., причиной возникновения диспепсических расстройств прежде считался хронический гастрит, как правило, ассоциированный с пилорическим хеликобактером (Н. pylori). Однако проведенные в последние годы исследования показали, что не существует корреляции между изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у больных диспепсических жалоб, и подавляющее число больных с хроническим гастритом чувствуют себя субъективно здоровыми.
Как показали в своей последней работе N.J. Talley и соавт. [2], хронический гастрит, ассоциированный с Н. pylori, часто выявляется у больных с синдромом неязвенной диспепсии. Однако авторам не удалось обнаружить зависимость между степенью гастритических изменений и характером и интенсивностью жалоб. Эрадикация Н. pylori приводила у таких пациентов к уменьшению активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, однако не способствовала у большинства больных исчезновению диспепсических жалоб (клинический эффект эрадикационной терапии у таких пациентов существенно не отличался от эффекта применения плацебо).
Исследования, проведенные в последние годы, показали также, что у больных с синдромом неязвенной диспепсии отсутствуют различия в уровне секреции соляной кислоты по сравнению со здоровыми. Среди этих пациентов не отмечается также большей распространенности курения, употребления алкогольных напитков, чая и кофе, а также применения нестероидных противовоспалительных препаратов по сравнению с пациентами, страдающими другими гастроэнтерологическими заболеваниями.
Важным фактором патогенеза синдрома неязвенной диспепсии, значение которого можно уже в настоящее время считать доказанным, являются нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки [3]. Более того, обнаружена связь определенных диспепсических жалоб с конкретными нарушениями двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 2).
Так, расстройства аккомодации желудка (под аккомодацией здесь понимают способность фундального отдела желудка к расслаблению после приема пищи), выявляемые у 40% больных с неязвенной диспепсией, приводят к нарушению распределения пищи в желудке и раннему насыщению. Гастропарез, выявляемый у многих больных с дискинетическим вариантом неязвенной диспепсии, обусловливает появление таких жалоб, как чувство переполнения в подложечной области после еды, тошнота, рвота. При нормальной эвакуаторной функции желудка причинами диспепсических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (так называемая висцеральная гиперсенситивность).
Диагностика и дифференциальная диагностика
Симптомокомплекс, свойственный неязвенной диспепсии, не является специфичным, поэтому и диагностика этого синдрома строится в соответствии с его определением на исключении заболеваний, входящих в круг органической диспепсии (в первую очередь язвенной болезни, рака желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы). Необходимо также помнить о возможности вторичного нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, при сахарном диабете, системной склеродермии).
При обследовании больных в обязательном порядке проводятся клинический и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, гастродуоденоскопия, по показаниям - рентгенологическое исследование с взвесью сульфата бария, компьютерная томография. При наличии симптомов, указывающих на нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, применяют электрогастрографию, сцинтиграфию желудка с изотопами технеция и индия.
При постановке диагноза неязвенной диспепсии необходимо обязательно обращать внимание на наличие так называемых симптомов тревоги (alarm symptoms) или "красных флагов" (red flags), обнаружение которых исключает диагноз неязвенной диспепсии и требует проведения тщательного диагностического поиска с целью выявления более серьезного органического заболевания.
Симптомами тревоги у больных с синдромом диспепсии являются:
• лихорадка;
• дисфагия;
• видимая примесь крови в кале;
• немотивированное похудание;
• анемия;
• лейкоцитоз;
• ускорение СОЭ;
• симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет.
Лечение
Лечение больных с синдромом неязвенной диспепсии представляет собой сложную задачу. Оно должно быть комплексным и включать в себя не только назначение тех или иных лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, при необходимости - психотерапевтические методы. В последнем 6-м издании, пожалуй, наиболее авторитетного в настоящее время руководства по гастроэнтерологии (Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 1998) общие мероприятия, проводимые при лечении больных с неязвенной диспепсией, сформулированы в виде заповедей для практических врачей (табл. 3).
Из лекарственных препаратов при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии используются антацидные и антисекреторные препараты (Н2-блокаторы и блокаторы протонного насоса). У части пациентов (примерно у 20-25%) может оказаться эффективной эрадикационная антихеликобактерная терапия. В качестве аргумента в пользу ее проведения выдвигается то обстоятельство, что даже если эрадикационная терапия и не приведет к исчезновению диспепсических расстройств, она все равно снизит риск возможного возникновения язвенной болезни [4].
В лечении больных с дискинетическим вариантом основное место отводится назначению прокинетиков - препаратов, нормализующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. К лекарственным средствам этой группы относятся прежде всего блокаторы допаминовых рецепторов - метоклопрамид и домперидон (Мотилиум). Применение метоклопрамида (особенно длительное) признано в настоящее время не вполне желательным, поскольку этот препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает у большого числа больных (20-30%) серьезные побочные эффекты в виде сонливости, усталости, беспокойства, а также экстрапирамидных реакций.
Фармакодинамические свойства Мотилиума связаны с его блокирующим действием на периферические дофаминовые рецепторы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и заключаются в усилении тонуса и перистальтики преимущественно верхних отделов пищеварительного тракта. Мотилиум повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительную способность желудка и ускоряет его опорожнение, улучшает антродуоденальную координацию.
Анализ результатов европейских двойных слепых исследований, посвященных применению Мотилиума в лечении больных с синдромом неязвенной диспепсии в дозах 5-20 мг 3-4 раза в день в течение 3-4 нед, показал, что частота хороших и отличных результатов (исчезновение жалоб или значительное уменьшение их выраженности) составила - при сопоставлении с эффектом плацебо - от 61 до 85%. В открытых европейских исследованиях хорошие и отличные результаты применения Мотилиума у больных с неязвенной диспепсией были достигнуты у 88% пациентов. Параллельно с уменьшением выраженности клинических симптомов у больных наблюдалось и улучшение эвакуации из желудка твердой и жидкой пищи.
Побочные эффекты при применении Мотилиума встречаются редко (у 0,5-1,8% больных). Наиболее частыми из них являются головная боль, общая утомляемость. Экстрапирамидные расстройства, свойственные метоклопрамиду, при применении Мотилиума встречаются исключительно редко (0,05% ).
В ходе проходившего в марте 1999 г. в Мадриде конгресса, посвященного функциональным заболеваниям органов пищеварения, был предложен и одобрен алгоритм диагностики и лечения при синдроме неязвенной диспепсии (см. схему).
2. Talley N.J., Janssens L, Lauritsen K. et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 months’foolow up Br. Med.J. 1999; 318: 833-7.
3. Smout A.J.P.M. Mechanisms underlying non-ulcer dyspepsia New horizons in gastrointestinal and liver disease (ed. M.J.G.Farthing, G.Bianchi-Porro). John Libbey Eurotext, Paris, 1999; 45-51.
4. McColl K.E.L. Update on the management of non-ulcer dyspepsia New horizons in gastrointestinal and liver disease (ed. M.J.G.Farthing, G.Bianchi-Porro). John Libbey Eurotext, Paris, 1999; 53-60.
Методы лечения и диагностики
