Современные методы диагностики и лечения эректильных дисфункций
Профессор О.Б. Лоран Профессор П.А. Щеплев К.м.н. С.Н. Нестеров С.А. Кухаркин Кафедра урологии МГМСУ Эректильная дисфункция (ЭД) - наиболее точный из употребляемых терминов импотенции, определяющий последнюю как неспособность достижения и поддержания эрекции, необходимой для удовлетворения сексуальных партнеров.
Исследования в области этиологии, диагностики и лечения полностью изменили взгляды на этиопатогенез ЭД. В период до 1970 г. ЭД считалась общим симптомом психогенных нарушений или изменений метаболизма тестостеро-на. Впоследствии было доказано, что психогенный фактор может обусловливать развитие ЭД, но ведущими в развитии нарушений эрекции являются органические изменения в механизме эрекции. Дефицит тестостерона также не приводит к нарушению механизма эрекции, а является патогенетическим фактором снижения либидо.
(опубликовано 27.08.2009)
Основные причины ЭД:
Психогенные:
• Депрессия
• Беспокойство
Нейрогенные:
• Нейромедиаторные нарушения на уровне спинного или головного мозга
• Травма
• Миелодисплазия позвоночника
• Повреждение межпозвоночных дисков
• Рассеянный склероз
• Диабет (периферическая нейропатия)
• Злоупотребление алкоголем
• Операции на органах таза
• Гормональный дефицит - низкий уровень тестостерона
• Прием гипотензивных препаратов, антидепрессантов, лютеинизирующего гормона и его аналогов
Болезнь Пейрони
Мультифакторные (смешанные).
Феномен эрекции состоит из сложной цепи нейрососудистых изменений кавернозной ткани, конечным звеном которой является релаксация гладкомышечных элементов трабекул и дилатация артерильных сосудов.
Приток артериальной крови к половому члену осуществляется по дорсальным и кавернозным артериям, берущим начало от внутренней срамной артерии. Далее расслабление гладкомышечных элементов кавернозной ткани ведет к заполнению артериальной кровью лакун. Это в свою очередь ведет к сдавлению субтуникальных и эмиссарных венул и блокированию оттока крови из полового члена. Этот феномен известен как веноокклюзивный механизм.
Выключение эрегированного пениса из системного кровотка позволяет создать необходимый градиент давления в кавернозных телах для поддержания ригидности. Вну-трикавернозное давление в половом члене во время эрекции в норме может превышать систолическое в 2-З раза. При детумесценции происходит сокращение гладкомышечных элементов трабекул, уменьшение притока крови по артериям, а также увеличение венозного оттока.
Гипоксия, гиперхолестеринемия, гипергликемия приводят к фенотипическим изменениям в кавернозной ткани, а именно к усилению синтеза и накоплению коллагена с исходом в кавернозный фиброз. Кавернозный фиброз является основным звеном в патогенезе ЭД.
Установлено, что в расслабленном состоянии в половом члене циркулирует венозная кровь. Через 48 ч после эрекции в кавернозной ткани развивается та степень гипоксии, при которой происходит индуцирование синтеза коллагена в кавернозной ткани. Оксигенация кавернозной ткани происходит во время эрекции полового члена. У мужчины с нормальной половой функцией, даже не ведущего половую жизнь, 4-8 эпизодов спонтанной эрекции во время ночного сна обеспечивают достаточную оксигенацию кавернозной ткани для предупреждения изменений, приводящих к фиброзу.
Диагностика
Для диагностики причин ЭД в настоящее время в арсенале врача имеется большое количество диагностических методик, позволяющих оценить все компоненты гемодина-мического механизма эрекции.
Современный диагностический алгоритм ЭД включает в себя комплекс методик (см. схему).
Обследование начинается со сбора анамнеза. Оптимальным способом сбора анамнеза является заполнение пациентом анкет, анализ данных которых во многих случаях позволяет предположить характер поражения.
При физикальном обследовании осматриваются половые органы и оцениваются вторичные половые признаки, и исследуется гормональный фон (тестостерон, фолликулости-мулирующий и лютеинизирующий гормоны, пролактин).
Необходимым скрининговым исследованием является мониторинг ночных спонтанных эрекций. Проведенными исследованиями установлено, что у здоровых мужчин в течение ночи, в фазу быстрого сна, отмечается 4-6 эпизодов эрекций, продолжительностью 10-15 мин. Общая продолжительность спонтанных эрекций в течение ночи составляет 1,5 ч или 20% от всего времени сна. Также отмечено, что с возрастом не все ночные спонтанные эрекции сопровождаются полной ригидностью, и число эпизодов туменесцен-ций со сниженной ригидностью резко возрастает.
Дальнейшие изучения показали, что у мужчин с ЭД отмечается снижение качества и количества спонтанных эрекций в течение ночного сна. Этот факт позволил использовать исследование ночных эрекций как дифференциально-диагностический тест органических и психогенных форм ЭД. Также по изменениям таких показателей, как ригидность и продолжительность, можно предположить характер нарушения эрекции (васкулогенная, нейрогенная).
При наличии ЭД органического генеза для определения причины нарушения эрекции необходимо выполнение ряда диагностических методик. Вся объективная диагностика строится на комбинированном интракавернозном применении вазоактивных препаратов.
Информативной является комбинация интракавернозной инъекции с генитальной стимуляцией (CIS-тесты), который выполняется следующим образом: вводится 10 мкг простагландина E1, после чего производится стимуляция полового члена для индуцирования эрекции. У пациента с подозрением на венозную утечку достигается полная эрекция, но отсутствует способность поддерживать ее более 5 мин.
Фармакодопплерография позволяет оценить артериальный компонент эрекции. В норме после фармакологической нагрузки поток крови должен быть в пределах 30 см/с, а диаметр глубоких артерий пениса не менее 0,7 мм.
Фармакокавернозометрия является основным тестом, непосредственно оценивающим степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности.
Фармакокавернозография обычно выполняется в двух проекциях и демонстрирует контрастированные венозные сосуды, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел.
В случае нейрогенной ЭД, что чаще встречается при сахарном диабете и поражениях спинного мозга, для установления причины нарушения эрекции необходимо проведение нейрофизиологических исследований, в частности определение бульбокавернозного рефлекса.
Данный диагностический алгоритм при использовании достаточного объема исследований позволяет с высокой точностью определить причину нарушения эректильной функции. Это прежде всего необходимо для патогенетического подхода к выбору лечебной тактики.
Лечение
Все методы восстановления половой функции разделяют на консервативные - инвазивные и неинвазивные, и оперативные.
К консервативным методам относятся пероральная медикаментозная терапия или применение ваку-умно-констрикторных устройств.
Медикаментозная терапия
До недавнего времени основным препаратом, применяющимся для лечения ЭД, являлся йохимбин. Эффективность его применения не превышает 10%. Необходимость длительного применения препарата (от нескольких месяцев до года) и низкая эффективность лечения делают данную методику малоприменимой. Показанием для применения йо-химбина является только психогенная ЭД.
Поиск патогенетической обоснованной, неинвазивной, высокоэффективной терапии ЭД увенчался успехом или созданием силденафила цитрата. Сильденафила цитрат не оказывает прямого расслабляющего действия на гладкомышечные клетки кавернозных тел полового члена. Он приводит к повышению уровня цГМФ в кавернозной ткани, способствуя индуцированию и поддержанию эрекции.
Показанием для приема силденафила цитрата являются ЭД психогенного и органического генеза.
Противопоказанием для назначения силденафила цитрата является прием больным донаторов окиси азота или нитратов в любой лекарственной форме.
Известные побочные явления, связанные с приемом препарата: незначительная и транзиторная головная боль, внезапное покраснение лица и шеи, диспепсия, гиперемия полости носа, изменение цветоощущения и остроты зрения. В результате происходит умеренная вазодилатация периферических сосудов и транзиторное изменение зрения в синей/зеленой области спектра. При применении силденафила цитрата не зафиксировано ни одного случая приапизма.
Эффективность применения силденафила цитрата у больных с психогенными и органическими формами ЭД, по данным многочисленных исследований, составляет 75-80%.
Вакуумно-констрикторная терапия
Сущность метода состоит в создании отрицательного давления в пещеристых телах полового члена с помощью вакуумного цилиндра и насоса, что вызывает приток крови и эрекцию, удерживаемую с помощью наложения у основания члена специального сжимающего кольца, ограничивающего венозный отток. Таким образом, половой член остается в эрегированном состоянии и обеспечивает возможность совершать половой акт продолжительностью не более 30 мин. Эффективность метода доходит до 40-50%, частота осложнений (подкожные кровоизлияния, болевой синдром) не превышает 5%. При неэффективности вакуумно-констрикторную терапию можно использовать в комбинации с медикаментозной терапией, инъекциями вазоактивных препаратов, а также для создания комплиментарной эрекции после имплантации протезов полового члена.
Метод интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов
Метод интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов в настоящее время стал самым распространенным и наиболее эффективным среди консервативных способов восстановления половой функции.
Для лечения ЭД используются папаверин, фентоламин и простагландин Е1 как в виде монотерапии, так и в их различных комбинациях.
Папаверин стал первым препаратом, используемым для интракавернозных инъекций. Практическое применение показало достаточно высокую эффективность препарата для восстановления половой функции (60-80%). Монотерапия ЭД папаверином ограничена по продолжительности в связи с высоким риском развития кавернозного фиброза, приапизма и гепатотоксичностью препарата.
Более безопасным препаратом для интракавернозного применения является простагландин Е1. Эффективность метода интракавернозных инъекций простагландина Е1 составила 70-80%. При динамическом мониторинге больных, получающих интракавернозные инъекции в течение нескольких лет, практически у всех больных не отмечалось признаков кавернозного фиброза, системных побочных реакций. Это позволяет считать этот препарат основным для лечения ЭД в виде интракавернозных самоинъекций.
Интракавернозные инъекции фентоламина в виде монотерапии ЭД в клинической практике не применяются. Этот препарат обычно применяется в комбинации с папаверином или простагландином Е1.
Период, проходящий от первого обращения пациента к врачу и его обследованием до перевода его в фазу самоинъекций, определяется программой интракавернозной аутоинъекционной терапии ЭД.
Эта программа состоит из 6 уровней:
1. Диагностика причины и степени нарушения эрекции.
2. Определение показаний к применению метода интракавернозных инъекций.
3. Подбор дозы вазоактивного препарата и определение частоты применения аутоинъекций.
4. Обучение пациента технике самоинъекций.
5. Перевод пациента в режим самоинъекций в оптимально подобранной дозе.
6. Обучение пациента комплексу мер и последовательности их проведения в случае развития приапизма.
Комплексный программный подход к назначению интракавернозной терапии позволяет сделать применение этого метода эффективным и безопасным.
Интрауретральная терапия
Для интрауретральных аппликаций используется препарат алпростадил, действующим веществом которого является простагландин Е1. Из уретры препарат всасывается и с кровотоком попадает в кавернозные тела, где вызывает каскад реакций, приводящих к усилению кровенаполнения кавернозной ткани и возникновению эрекции. Действие препарата, введенного интрауретрально, такое же, как при интракавернозном введении. Интрауретральная терапия является эффективным методом восстановления эрекции (60-70%), позволяющим исключить инъекцию в половой член.
Хирургическое восстановление половой функции
Оперативное лечение венозной недостаточности полового члена выполняется в случае поражения веноокклюзивного механизма полового члена. Несмотря на столь длительную историю этого метода лечения и кажущуюся очевидность его эффективности, это направление сосудистой хирургии ЭД является наиболее противоречивым. Необходимо отметить, что эффективность веноокклюзивной хирургии составляет 50-60%, что является причиной некоторого скептицизма в отношении подобного рода операций. Однако даже при относительно невысоких результатах венозная хирургия пениса все равно должна применяться в клинической практике. Это связано с тем, что даже если не удастся полностью восстановить половую функцию, то проведенная операция в большинстве случаев потенцирует действие медикаментозной, интракавернозной терапии или вакуумных эректоров, что позволяет добиться сексуальной реабилитации пациентов.
Оперативное лечение артериальной недостаточности полового члена показано в случае недостаточного артериального притока к кавернозной ткани.
Учитывая, что эрекция является преимущественно гемодинамическим феноменом, артериальный приток к кавернозным телам является важнейшим компонентом для развития необходимой ригидности кавернозных тел. Эффективность артериального микрососудистого шунтирования очень вариабельна, по данным различных авторов, и колеблется от 20 до 80%. Столь значительные колебания эффективности зависят от диагностических критериев, принципов отбора пациентов и типа выполняемой операции. Артериальная реваскуляризация может быть эффективна только у молодых пациентов с сохранным веноокклюзивным механизмом и вторичной артериальной ЭД в результате травмы таза или промежности.
Протезирование полового члена является в настоящее время самым эффективным и наиболее часто применяемым методом восстановления ригидности полового члена. Восстановление половой функции происходит более чем в 70% случаев. Основными показаниями для имплантации явились васкулогенная ЭД, кавернозный фиброз, сахарный диабет.
Имплантация протезов полового члена на современном уровне развития медицины, имея в арсенале большое количество моделей протезов, является самым эффективным методом восстановления половой функции.
Основное правило имплантационной хирургии пениса:
Имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД.
Это значит, что в случае неправильного определения показаний и вследствие этого неудачного исхода операции, применение какого-либо альтернативного метода восстановления половой функции невозможно.
2. Chen ]., Godschalk M.F. et al. Combining intracavernous injection and external vacuum as treatment for erectile dysfunction. J Urol 1995; 153: 1482.
3. Giesbers A.A., Bruins J.L. et al. New methods in the diagnosis of impotense: Rigi Scan penile tumescence and rigidity monitoring and diagnostic papaverine hydrochloride infection. World J Urol 1987;
5: 173-6.
4. Knoll L.D., Fisher J., Benson R.G., Minich P.J., Furlow W.L. Managing penile fibrosis with prosthetic implantation and flap advancement with tissue debulking. J Urol 1996; 156: 394-7.
Терапия
