Большинство неопухолевых поражений поджелудочной железы (ПЖ) могут быть отнесены к одной из форм панкреатита. Итогом развития всех форм заболевания являются в разной степени выраженная прогрессирующая атрофия железистой ткани, фиброз и замещение соединительной тканью клеточных элементов паренхимы ПЖ.
Острый и хронический панкреатит (ОП и ХП) нередко рассматривают, как два отдельных заболевания. В большинстве случаев, однако, правильнее говорить о едином фазовом воспалительно-дегенеративном процессе в ПЖ, когда обострения с деструкцией ткани железы чередуются с периодами относительного благополучия. Таким образом, ХП можно рассматривать, как продолжение и исход ОП, а его острые приступы - как эпизоды хронического поражения ПЖ.
(опубликовано 27.08.2009)
ХП без болевых приступов, но с выраженной внешне- и внутрисекреторной недостаточностью ПЖ имеет в основе нарастающий склероз ее ткани, обусловленный первично-метаболическими нарушениями. При ряде заболеваний и синдромов (вирусный гепатит, язвенный колит, гемохроматоз, инфекционный мононуклеоз и др.) могут возникать склеротические изменения ткани ПЖ без клинических проявлений панкреатита. Таким образом, рецидивирующий панкреатит - важная, но не единственная форма течения заболевания.
Большинство этиологических факторов ОП и ХП оказываются общими или сходными.
• токсические и метаболические факторы (алкоголь, гипертриглицеридемия (эндо- и экзогенная), гиперкальциемия (на почве гиперпаратиреоидизма или экзогенная), лекарственные препараты);
Холе- и холедохолитиаз примерно у половины больных является причиной развития ОП и ХП вследствие рефлюкса желчи в протоки ПЖ при обтурации ампулы Фатера.
Согласно теории двухфазного "персистирующего холедохолитиаза" [1] в первой фазе более мелкие камни вызывают спазм сфинктера Одди и рефлюкс желчи в протоки ПЖ, приводя к отеку последней; во вторую фазу более крупные камни блокируют отток активированного панкреатического секрета, что может вызывать развитие панкреонекроза.
Вторичный холангиогенный панкреатит носит рецидивирующий характер с развитием эпизодов ОП; в хронической стадии грубые анатомические изменения ПЖ и ее функциональные расстройства наблюдаются реже.
Острый панкреатит
А.Н. Бакулев и В.В. Виноградов (1951) выделяют отечный панкреатит, панкреонекроз и гнойный панкреатит, которые могут переходить один в другой, представляя в тяжелых случаях стадии единого патологического процесса. H. Beger [2] вносит в классификацию, помимо интерстициально-отечного и некротического панкреатита (стерильного и инфицированного), его важнейшие осложнения: панкреатические абсцессы и псевдокисты.
Клиническая картина
Клиническое течение ОП определяется тяжестью патологического процесса. При интерстициальном ОП отсутствуют желтуха и существенные изменения уровня глюкозы и кальция в крови, креатинина, гематокрита; при ограниченном панкреонекрозе отмечаются субиктеричность кожи, выраженные изменения перечисленных показателей, ухудшение состояния больного, несмотря на интенсивную терапию; при диффузном панкреонекрозе присоединяются дыхательная недостаточность и энцефалопатия [3].
Тяжесть состояния больных и прогноз лечения ОП зависят от глубины поражения ПЖ, окружающих тканей и органов. J. Ranson [4] разработал перечень прогностических критериев, фиксируемых при поступлении больного в стационар и спустя 48 ч. При выявлении не более двух прогностических признаков вероятность летального исхода не превышает 1-2%, при наличии 5-6 признаков достигает 40%, а у больных, имеющих 7-8 признаков и более, приближается к 100%.
Лечение
Консервативное лечение обычно позволяет купировать атаку отечного (интерстициального) ОП и предотвратить развитие "хирургических" осложнений при ограниченном неинфицированном панкреонекрозе.
Цели консервативной терапии ОП и средства их решения могут быть сформулированы следующим образом:
• воздействие на патогенетические механизмы осложнений (антибиотики, антациды, циметидин);
• поддерживающая терапия и лечение осложнений (возмещение и поддержание объема циркулирующей крови (ОЦК); возмещение электролитного баланса; поддержка функции дыхания; обеспечение питания; анальгезия; гепаринотерапия).
Возможности консервативного лечения в "создании покоя ПЖ", ингибировании ее секреции, дезактивировании ферментов с помощью холангиолитиков, ингибиторов протеаз, цитостатиков, препаратов соматостатина, глюкагона, Н2-блокаторов ограничены [5], им отводится роль поддерживающей терапии и профилактики осложнений ОП. Следует различать стандартную базовую терапию при сравнительно мягком течении ОП и интенсивную терапию при панкреатогенном шоке, полиорганной недостаточности и гнойных осложнениях.
Базовая терапия предусматривает прекращение приема пищи и жидкости через рот, декомпрессию желудка; местное применение холода; инфузию солевых растворов и 5% глюкозы; назначение антибиотиков и анальгетиков. Наиболее эффективно купировать болевой синдром и парез кишечника при ОП удается с помощью эпидуральной анестезии.
Комплекс интенсивной терапии при панкреонекрозе с органной недостаточностью включает современные методы детоксикации, продленной искусственной вентиляции легких, возмещение дефицита жидкости, электролитов, белкового состава крови, устранение анемии, парентеральное и энтеральное зондовое питание, инсулинотерапию. Для профилактики осложнений панкреонекроза назначают антибиотики широкого спектра действия, циметидина для предупреждения изъязвлений желудка и гастродуоденальных кровотечений.
Показаниями к операции при остром панкреатите являются: _ клиническая картина "острого живота" при невозможности исключить другое острое хирургическое заболевание; _ деструктивный холецистит, обтурационная желтуха, холангит; _ прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на интенсивную терапию; _ инфицирование некротизированных участков ПЖ и парапанкреатической клетчатки; _ осложнения панкреонекроза: кровотечения, желудочные и кишечные свищи, перитонит, кишечная непроходимость, псевдокисты.
Задачи хирургического лечения ОП и пути их решения могут быть суммированы следующим образом: снижение тяжести панкреатита (лапаротомные и эндоскопические вмешательства на желчных путях); воздействие на патогенез осложнений (дренирование зоны ПЖ; резекции ПЖ, некрэктомия; перитонеальный лаваж); лечение осложнений (еюностомия; некрэктомия, дренирование гнойных очагов и псевдокист).
Разрешения отечного ОП обычно удается добиться с помощью неоперативных мероприятий; при его сочетании с деструктивным холециститом, холедохолитиазом с обтурационной желтухой и холангитом выполнение экстренной или срочной операции на желчных путях оказывается жизненно необходимым. Чаще к хирургическому лечению приходится прибегать при панкреонекрозе и его осложнениях.
При симптомокомплексе "острого живота" у больных с предполагаемым ОП рекомендуется экстренная лапароскопия, позволяющая исключить перитонит иной этиологии, при выявлении признаков панкреонекроза дренировать брюшную полость, эвакуировать до 2 л/сут экссудата и более, купировав явления панкреатогенного перитонита.
При сопутствующем деструктивном холецистите целесообразна лапароскопическая либо лапаротомная холецистэктомия или холецистостомия, при необходимости с дренированием общего желчного протока (ОЖП) и экстракцией из него конкрементов; при благоприятном течении заболевания операцию целесообразно выполнять в отсроченном периоде. При ОП, обусловленном холедохолитиазом, особенно при ущемлении конкремента, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), выполняемая в максимально ранние сроки, позволяет добиться декомпрессии ОЖП и стихания патологического процесса в железе [1]. Выполнение ЭПСТ на высоте сформировавшегося панкреонекроза таит в себе опасность его углубления, развития таких осложнений, как холангит, ретродуоденальная перфорация. ЭПСТ при ОП алкогольной этиологии патогенетически не обоснована и может привести к прогрессированию панкреонекроза. Абсолютным показанием к операции являются гнойно-септические осложнения ОП: нагноившиеся псевдокисты ПЖ; панкреатические и парапанкреатические абсцессы; не имеющие четких границ скопления гноя и некротических масс в толще железы и/или клетчатке.
При сохранении у пациентов лихорадки и/или лейкоцитоза на протяжении 21 дня несмотря на лечение, как правило, имеет место инфицирование панкреонекроза [4]. Подтвердить наличие панкреатических абсцессов или флегмоны, определить их локализацию и распространенность процесса, показания к операции и ее конкретный способ позволяют ультразвуковое исследование и компьютерная томография, а также тонкоигольная чрескожная пункция с бактериологическим исследованием пунктата [2].
При панкреонекрозе используются: резекции ПЖ; перитонеальный диализ; дренирование зоны железы множественными трубками; некрэктомия и секвестрэктомия с активным дренажем ПЖ или с лаважем сальниковой сумки; "открытый живот" (лапаростомия); "неоперативное" (чрескожное) дренирование гнойников [2].
Резекции ПЖ при ОП технически сложны, из-за трудности определения глубины поражения железы могут быть ошибочно удалены участки ее жизнеспособной ткани либо оставлена неудаленной некротизированная клетчатка. Не улучшают исходы лечения ОП применение перитонеального диализа [6], дренирование сальниковой сумки даже несколькими дренажными трубками. Без удаления некротизированных инфицированных тканей у 40% оперированных развивается абсцедирование в зоне панкреонекроза [7].
При панкреонекрозе и парапанкреатите удаление некротизированных тканей ПЖ и клетчатки может выполняться в виде секвестрэктомии, что не сопровождается выраженной кровоточивостью, в то время как некрэктомия при отсутствии четкой границы между жизнеспособной и некротизированной тканью затруднительна и сопровождается кровотечением. Не менее 40-50% больных панкреонекрозом приходится оперировать повторно с целью удаления некротических тканей, гноя и дренирования [6]. В таких случаях обоснованы программированные повторные вмешательства - релапаротомия либо лапаростомия (метод "открытого живота").
Малоинвазивные методы хирургического лечения панкреонекроза и его осложнений - пункции и катетеризация гнойников под контролем ультразвукого исследования и компьютерной томографии позволяют в ряде случаев ликвидировать ограниченные парапанкреатические гнойники, не прибегая к лапаротомии. Примерно у половины больных гнойным панкреатитом пункционно-катетеризационные вмешательства оказываются неэффективными и требуют перехода к "открытым" вмешательствам [2]. Полное удаление некротизированных и сохранение жизнеспособных тканей не могут быть заменены чрескожным дренированием; показанием к подобным ограниченным вмешательствам могут являться инфицированные псевдокисты и абсцессы [6], при инфицированном панкреонекрозе, протекающем по типу "флегмоны", лишь в отдельных случаях удается добиться успеха, используя повторные многократные пункции, дренажные трубки большого диаметра, а также применяя эндоскопическую технику с кавитацией гнойных полостей.
Хронический панкреатит
Клиническая картина
Для алкогольного панкреатита характерны тяжелые морфологические изменения паренхимы и протоков ПЖ, включая камни в протоках ПЖ и обызвествленные участки в ее паренхиме. Промежуток времени между началом регулярного употребления алкоголя и появлением симптомов ХП составляет для мужчин от 6 до 17 лет, а для женщин от 3 до 13 лет [8]. Однократный прием алкоголя и жирной пищи, особенно после голодания, может стать важнейшим фактором развития ХП.
Алкогольный ХП возникает на фоне избыточного употребления богатой белками и жирами пищи вместе с алкоголем, что способствует развитию интрапанкреатической гипертензии, или на фоне диеты, бедной жирами и протеином, что вызывает элиминацию белка из ацинарных клеток железы, приводя к атрофии ее паренхимы и нарушению синтеза ингибиторов протеаз [8]. При этом повышается концентрация белков и ферментов в секрете ПЖ, снижается концентрация бикарбонатов и выделяемых ингибиторов протеаз, изменяется рН, увеличивается содержание лактоферрина в ацинарных клетках, что вызывает нарушение функциональной проходимости протоков железы, стимулирует процессы ее кальцификации.
Характер течения алкогольного ХП непостоянен, в первые годы часто отмечается его рецидивирующее течение, а по мере прогрессирования панкреатита, гибели паренхимы ПЖ заболевание приобретает безрецидивное течение с постоянными болями и функциональными расстройствами.
Нарушения оттока панкреатического секрета и развитие вторичного ХП могут быть обусловлены интрапапиллярными полипами с гиперплазией папиллярных желез так называемой раздвоенной ПЖ, которая характеризуется неполным слиянием протоковых систем вентрального и дорзального зачатков железы, часто в сочетании со стенозом малого сосочка ДК.
Хронический панкреатит клинически проявляется рядом патологических состояний: болевым синдромом; внешнесекреторной панкреатической недостаточностью; скрытым или явным сахарным диабетом, реже - гипогликемическим синдромом; симптомами холестаза; нарушениями дуоденальной проходимости; сегментарной портальной гипертензией; воспалительными и гнойными осложнениями.
Лечение
Возможности консервативного лечения в хронической фазе панкреатита ограничены; медикаментозные препараты, специфически влияющие на патогенез ХП, практически отсутствуют. Поэтому основные усилия должны быть направлены на смягчение болей, рациональную диетотерапию, коррекцию внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ, а также на устранение этиологических факторов панкреатита путем купирования воспалительного процесса в желчных путях, борьбы с алкогольной зависимостью пациента.
Необходимость диетотерапии обусловлена снижением у больных ХП массы тела, наличием авитаминоза; она является также важным средством профилактики обострений панкреатита.
K. Morgenroth и соавт. [3] рекомендуют следующую схему диетотерапии при ХП: _ частый прием пищи при общей энергетической ценности 2500-3000 ккал на фоне адекватной ферментной терапии; _ снижение количества жира до 60 г в день (540 ккал); _ количество углеводов - 300-400 г/день (1200-1600 ккал) при необходимости с введением адекватной дозы инсулина; _ количество протеина - 60-120 г/день (320-480 ккал).
Наличие признаков внешнесекреторной недостаточности ПЖ (похудание, стеаторея, повышенное газообразование) требует проведения заместительной терапии. Помимо традиционно используемого панкреатина применяются современные препараты с повышенным содержанием липазы, облегчающие коррекцию стеатореи и нарушенного всасывания жирорастворимых витаминов. Использование микрогранулированных препаратов в капсулах, защищенных специальным покрытием, предупреждает дезактивацию липазы в кислой среде желудка.
Прием ферментных препаратов, повышая содержание протеаз в просвете начального отдела кишечника, позволяет снизить секрецию кишечной стенкой гастроеюнальных гормонов, уменьшить давление в протоковой системе и тканях ПЖ и купировать болевой синдром [9].
В зависимости от выраженности болевого синдрома при ХП можно выделить четыре уровня возможных анальгетических воздействий [3]: воздержание от алкоголя; максимальное ограничение животных жиров в пище; прием ферментных препаратов; прием спазмолитиков (папаверин) и салицилатов (парацетамол); применение нейролептиков и аналептиков; назначение аналогов опиатов (пентазоцин).
Неэффективность подобных мероприятий служит показанием к хирургическому лечению больных с ХП.
Задачами хирургического лечения ХП являются: устранение этиологических факторов вторичного, в частности, холангиогенного панкреатита; смягчение болей; ликвидация осложнений (псевдокисты, свищи ПЖ, стеноз ОЖП, "панкреатический асцит и плеврит", гнойные осложнения); сохранение функции ПЖ, особенно ее островкового аппарата [2].
Хотя хирургическое лечение не может устранить поражение ПЖ [7], подбор адекватных вмешательств обеспечивает стабилизацию патологического процесса, замедляя его прогрессирование.
Операции на желчных путях по поводу холецистито- и холедохолитиаза, папиллостеноза, устраняя патогенетические механизмы вторичного холангиогенного ХП, способствуют его обратному развитию. У больных первичным алкогольным ХП, осложненным стенозом ОЖП, основная задача операции состоит в декомпрессии билиарного тракта путем наложения желчеотводящего анастомоза.
Операции внутреннего дренирования протоков и кист ПЖ - патогенетически обоснованный способ коррекции интрапанкреатической гипертензии, важнейшего фактора патогенеза первичного панкреатита, позволяющий купировать симптомы ХП (прежде всего боли) и ликвидировать его осложнения (псевдокисты, стойкие свищи ПЖ).
Оперативное снижение давления в панкреатических протоках у больных ХП с 17 до 7-10 мм рт.ст. избавляет пациентов от болей [10]. Хотя нет убедительных доказательств улучшения после дренажа протоков ПЖ ее экзокринной и эндокринной функций, возможна частичная стабилизация функции железы и течения панкреатита. Внутреннее дренирование более оправдано при сохраненной в той или иной степени функции железы, при отсутствии кахексии, выраженной стеато- и креаторее; операция оказывается тем эффективнее, чем более полноценна разгрузка протоковой системы.
Устранить препятствие оттоку секрета ПЖ в выходном отделе ее главного протока можно путем рассечения и пластики его устья (вирсунгопластики) лапаротомным либо эндоскопическим доступом. Однако при первичном ХП сужение устья протока редко бывает изолированным, чаще по ходу его и более мелких протоков встречаются многочисленные стриктуры, чередующиеся с лакунообразными расширениями, заполненными секретом и камнями, в этих условиях операции типа вирсунгопластики не обеспечивают полноценной декомпрессии протоковой системы ПЖ. Самым обоснованным в подобной ситуации оказывается метод продольной панкреатоеюностомии, при которой с тощей кишкой анастомозируют всю рассеченную продольно железу, обеспечивая свободный отток в кишку секрета из мельчайших протоков и тем самым уменьшая опасность обострений панкреатита и интенсивность болей. При этом удается максимально сохранить инсулярную и ацинарную ткань железы, предотвратить развитие сахарного диабета, улучшить перевариваемость пищи.
При лечении ХП используются также различные варианты резекций ПЖ: дистальная (ДР); субтотальная; секторальная резекция головки железы с сохранением ДК, ОЖП и тела железы; панкреатодуоденальная (ПДР); тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТДПЭ).
Дистальная резекция ПЖ, как самостоятельная операция, допустима лишь в редких случаях панкреатита, ограниченного телом и хвостом железы; ДР при диффузном ХП не предотвращает прогрессирование поражения оставшейся части железы, а удаление значительной доли островковой ткани создает опасность развития сахарного диабета. Поэтому при диффузном калькулезном ХП ДР следует завершать наложением продольного панкреатоеюноанастомоза с целью декомпрессии расширенных протоков культи ПЖ и предупреждения послеоперационного рецидива панкреатита.
Субтотальная резекция предусматривает удаление одним блоком хвоста, тела и большей части головки ПЖ, оставляя лишь небольшой ободок ее ткани, прилегающей к стенке ДК. Подобная операция закономерно приводит к почти полной утрате внешне- и внутрисекреторной функции ПЖ, ее применение оправдано лишь в исключительных случаях при тотальном поражении железы, при утрате ее функции.
Панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление головки железы, ДК, часто дистальной половины желудка и является патогенетически обоснованной операцией при осложненном ХП с локализацией патологических изменений - цирроза, литиаза, псевдокист - в головке железы и с вовлечением в патологический процесс ОЖП. Использование органосохраняющей ПДР с сохранением желудка и привратника и наложением продольного анастомоза протока культи ПЖ с тощей кишкой уменьшает опасность послеоперационных осложнений и рецидива панкреатита, позволяет сохранить остаточную функцию железы.
Секторальная резекция головки ПЖ включает ряд этапов ПДР и ДР с формированием анастомозов обеих культей ПЖ с тощей кишкой. Подобная органосохраняющая операция может сопровождаться благоприятными результатами [2], однако при грубых анатомических изменениях ПЖ и смежных органов она оказывается технически невыполнимой.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТДПЭ) применяется в наиболее тяжелых случаях диффузного ХП при невозможности отличить его от рака головки и тела ПЖ, рецидиве панкреатита в головке железы после ДР. После ТДПЭ закономерно развиваются выраженные функциональные расстройства, однако в далеко зашедшей стадии ХП при наступившей атрофии ацинарной ткани ПЖ, сниженном выбросе ферментов в кишечник проведение заместительной терапии облегчается. Сахарный диабет после ТДПЭ отличается нестабильностью и повышенной чувствительностью к инсулину вследствие выключения инсулярной и контринсулярной систем; возникающая гипергликемия быстро сменяется гипогликемическими кризами, приводящими к энцефалопатии и даже гибели больных. Особенно опасно использование ТДПЭ у лиц с низким интеллектом, страдающих алкоголизмом, когда невозможно обеспечить должный медицинский уход и контроль гликемии.
Литература:
1. Neoptolemos J. Etiology, pathogenesis, natural history, and treatment of biliary acute pancreatitis. In: The Pancreas. Oxford: Blackwell Science 1998; 521-47.
2. Beger H.G., Warshaw A.L., Buchler M.W. et al Ed. The Pancreas. Oxford: Blackwell Science 1998; 1215.
3. Morgenroth K., Kozuschek W. Pancreatitis. Berlin, N.Y., de Gruyter 1991; 120.
Гастроэнтерология
