Диагностическая и лечебно-оперативная бронхоскопия в клинике внутренних болезней.
Н. Е. Чернеховская Доктор медицинских наук, профессор РМАПО, Москва
В последние годы с расширением возможностей инструментальных методов исследования больных с различными заболеваниями легких верятность их ранней диагностики стала значительно выше [5].
Один из наиболее надежных и информативных методов — бронхоскопия. Как диагностический и лечебный метод она существует с 1897 г., когда Killian провел первую в мире бронхоскопию и удалил инородное тело из правого главного бронха. Бронхоскопическое исследование показано всем больным с клинически или рентгенологически установленным патологическим процессом в легких для уточнения характера изменений и степени выраженности их в бронхиальном дереве, а также для выработки лечебной тактики [1, 3].
(опубликовано 14.07.2009)
Противопоказаниями к бронхоскопии являются острый инфаркт миокарда, острый инсульт, легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени, пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярный блок.
Подготовка больного начинается с проведения клинико-рентгенологического обследования, определения группы крови и резус-фактора, выполнения ЭКГ и спирографии.
За 30 мин до начала исследования больному подкожно вводят 1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата для снятия вагусного влияния. Больным со склонностью к бронхоспазму за 15 мин до начала исследования вводят внутривенно 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина на 10 мл физиологического раствора, а непосредственно перед началом местной анестезии дают вдохнуть 1–2 дозы аэрозоля.
Бронхоскопию выполняют в специальном кабинете бронхофиброскопом или видеобронхоскопом фирм «Фуджинон» или «Олимпас».
Для анестезии верхних дыхательных путей и гортани применяют 10%-ный раствор лидокаина, нанося его на слизистую оболочку с помощью распылителя. При трансназальном введении эндоскопа анестезию нижнего носового хода проводят аппликационным способом. Анестезию голосовых складок выполняют под визуальным контролем через катетер, введенный через канал при фиброларингоскопии, анестезию карины, шпор долевых и сегментарных бронхов — 2%-ным раствором лидокаина в количестве 6—8 мл. Анестетик вводят под контролем через длинный катетер.
Бронхоскопию можно выполнять при двух положениях больного – сидя или лежа. Если у пациента инаблюдается дыхательная недостаточность, но нет опасности возникновения осложнений, предпочтительнее исследование в положении сидя. Эндоскоп можно вводить трансназально и трансорально.
При осмотре бронхов следует обращать внимание на форму и размеры их устьев, форму и подвижность шпор всех видимых бронхов, окраску слизистой оболочки бронхов, изменения хрящевых колец и сосудистого рисунка, размер устьев слизистых желез, характер и количество секрета.
Важной составной частью диагностической бронхоскопии является биопсия. Она выполняется для установления диагноза и определения распространенности процесса по длиннику бронха. Во время бронхоскопии производят забор материала для бактериологического, цитологического и морфологического исследований.
Чтобы во время бронхоскопии правильно оценить распространенность процесса по трахеобронхиальному дереву и характер изменений слизистой оболочки, эндоскописты пользуются классификацией, предложенной J. Lemoine (1965) [6] и дополненной Г. И. Лукомским и соавт. (1982). По этой классификации выделяют: диффузный бронхит – распространяется на все эндоскопически видимые бронхи; частичный диффузный бронхит – верхнедолевые бронхи и их сегментарные ветви интактны; строго ограниченный бронхит – поражена одна бронхиальная ветвь.
Перечисленные формы могут быть одно- или двусторонними и могут сопровождаться трахеитом. Однако эта классификация ничего не говорит нам о состоянии слизистой оболочки бронхов. Для более точного диагноза устанавливают степень интенсивности воспаления слизистой. Видимая интенсивность воспаления может быть трех степеней. I степень: слизистая оболочка бронхов умеренно гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок смазан. Отек слизистой несколько стирает рельеф хрящевых колец. Секрет слизистый, вязкий или жидкий, в большом количестве (рис. 1).
Рис. 1. Эндофото. Бронхит I степени интенсивности воспаления II степень: слизистая оболочка бронхов ярко-красного цвета, сосудистый рисунок не прослеживается. Межкольцевые промежутки сглажены за счет отека слизистой. Устья сегментарных и субсегментарных бронхов сужены за счет отека слизистой. Секрет слизисто-гнойный, жидкий или вязкий, в большом количестве (рис. 2).
Рис.2. Эндофото. Бронхит II степени интенсивности воспаления.
При диффузном двустороннем бронхите II степени интенсивности воспаления нередко отмечается дистония трахеи и крупных бронхов, выражающаяся в виде выпячивания мембранозной части в просвет во время выдоха. Дистония – это синдром потери тонуса мембранозной частью трахеи и главных бронхов. Описан впервые Lemoine в 1949 г. Обнаруживается только при выполнении бронхоскопии под местной анестезией.
Выделяют три степени дистонии: Первая степень – сужение трахеи и главных бронхов не более чем на просвета; Вторая степень – сужение до 2/3 просвета; Третья степень – сужение более чем на 2/3 или полное закрытие просвета.
III степень интенсивности воспаления: слизистая оболочка бронхов багрово-синюшного цвета, отечна, утолщена, сосудистый рисунок не виден, межкольцевые промежутки полностью сглажены в уровень с хрящевыми кольцами за счет отека слизистой оболочки. Устья сегментарных бронхов резко сужены в результате отека слизистой и иногда представляются точечными. Шпоры их расширены, малоподвижны. Секрет гнойный, вязкий или жидкий, в очень большом количестве, требующем постоянной аспирации (рис. 3).
Рис. 3. Эндофото. Бронхит III степени интенсивности воспаления.
При установлении диагноза бронхита II или III степени интенсивности воспаления следует выполнять санационные бронхоскопии. Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением. На одну санацию расходуют от 60 до 140 мл санирующей смеси – 0,1%-ный раствор фурагина калиевой соли на изотоническом растворе хлорида натрия или 0,1—0,2%-ный раствор диоксидина на 2%-ном растворе соды. Все санирующие растворы при введении в бронхиальное дерево подогревают до 36—37оС. По окончании санации в бронхиальное дерево вводят в разовой дозировке антибиотик, к которому чувствительна флора больного. Лечебные бронхоскопии выполняют через день, всего 5—8 на курс лечения.
Бронхоскопия является не только лечебным, но и оперативным способом. Особенно важна ее роль при доброкачественных опухолях легких и инородных телах трахео-бронхиального дерева.
Частота доброкачественных опухолей легких колеблется от 10 до 16% всех опухолей легких (Стручков В.И. и соавт., 1964; Плетнев С.Д., 1969; Перельман М.И. и соавт., 1981). Впервые доброкачественную опухоль при вскрытии определил Лаэннек в 1831 г.
Диагностика и результаты лечения доброкачественных опухолей легких вызывают обоснованную тревогу, так как на ранних стадиях заболевания процент диагностических ошибок чрезвычайно высок. Большинство центральных доброкачественных опухолей легких диагностируют поздно, когда уже возникли осложнения, такие, как кровотечение, абсцедирующая пневмония и др.
Все доброкачественные опухоли легких по классификации Л.С. Розенштрауха и А.И. Рождественской (1968) делят на две группы: эпителиальные (аденома, папиллома); неэпителиальные (фиброма, миома, липома, неврогенные и сосудистые опухоли, гамартома и тератома).
Доброкачественные опухоли легких чаще локализуются в крупных бронхах (главных и долевых) и растут эндобронхиально. Наиболее часто встречается аденома (75—95%). Клиническая картина аденомы – это проявление ее осложнений: рецидивирующий воспалительный процесс в легком, кровотечение и кровохарканье.
По степени стенозирования просвета бронха опухолью в клиническом течении аденомы условно выделяют три периода (Плетнев С.Д., 1962):
Первый период характеризуется кашлем с выделением небольшого количества мокроты и кровохарканьем. У женщин кровохарканье усиливается в период месячных.
Во втором периоде наблюдаются кратковременные подъемы температуры, усиление кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, учащение и увеличение интенсивности кровохарканья.
В третьем периоде вся клиническая симптоматика обусловлена полной обтурацией просвета бронха и деструктивными изменениями в зоне ателектаза. Отмечаются длительное повышение температуры, боли в груди, одышка, удушье, кашель с гнойной мокротой, легочное кровотечение.
В 1917 г. Ch. Jackson описал бронхоскопическую картину аденомы бронха и удалил ее щипцами через эндоскоп.
В дальнейшем эндоскопические способы удаления доброкачественных опухолей бронхов дополнились удалением с помощью петли с последующей диатермокоагуляцией основания, гальванокаустикой (Kerman J., 1935; Gracham E., Womack N., 1945), прижиганием химическими веществами (30—60% раствором хромовой кислоты, трихлоруксусной кислоты и др.). В настоящее время для эндоскопических хирургических вмешательств используют высокочастотный электрохирургический блок и диатермические петли фирмы «Фуджинон» или «Олимпас». Показаниями к удалению опухоли через бронхоскоп методом диатермокоагуляции являются все доброкачественные опухоли, за исключением сосудистых опухолей, так как при их удалении высока вероятность развития профузного легочного кровотечения. Большие размеры опухоли (свыше 2—3 см в диаметре) не являются противопоказанием к удалению через бронхоскоп, но необходимо выполнять электроэксцизию опухоли под общим обезболиванием, проводя бронхофиброскоп или через интубационную трубку, или через тубус ригидного бронхоскопа, а диатермическую петлю — через биопсийный канал гибкого бронхоскопа. Большие опухоли можно удалять кускованием до того момента, пока не будет видно основание опухоли. Последний этап удаления опухоли – набрасывание диатермической петли на ее основание, затягивание петли и отсечение опухоли. Удаление производят на режиме «коагуляция».
Всегда следует извлекать отсеченную опухоль для гистологического исследования. Если в процессе удаления опухоли возникает кровотечение, то его останавливают путем электрокоагуляции или орошения опухоли раствором этамзилата натрия. В тяжелых случаях приходится прибегать к ригидной бронхоскопии. У нас подобных осложнений не было.
В настоящее время в клиническую практику успешно внедряется радиоволновая хирургия с помощью прибора «Сургитрон». С помощью радиоволны удаляются опухоли гортани, трахеи и крупных бронхов. При небольших опухолях гортани и трахеи, когда нет опасности возникновения асфиксии, можно применять гибкий эндоскоп под местной анестезией в бронхоскопическом кабинете.
Аденомы бронха и все опухоли, являющиеся источником кровотечения, удаляются в операционной, под общим обезболиванием, проводя гибкий эндоскоп через интубационную трубку.
Пассивный электрод накладывают на область грудины. Петлю набрасывают на опухоль, затягивают у основания и на смешанном режиме «коагуляция – резание» опухоль отсекают, извлекают и направляют на гистологическое исследование. На месте удаленной опухоли остается плоский дефект слизистой без коагуляционного струпа, покрытый белесоватой пленкой.
Использование метода радиоволновой хирургии для удаления доброкачественных эпителиальных и неэпителиальных опухолей трахеобронхиального дерева позволяет практически избежать послеоперационных кровотечений, а если кровотечение появилось (при удалении сосудистой опухоли), его можно остановить в режиме «фульгурация».
Удаление инородных тел из дыхательных путей – старейшая проблема бронхологии. В настоящее время бронхоскопия при попадании инородных тел в трахею и бронхи — не только диагностическая, но и лечебная процедура [4].
Удаление инородных тел из мелких бронхов – сложная проблема бронхопульмонологии. Особенно трудно извлекать аспирированные предметы из бронхов верхней, средней и язычковой долей, куда они могут попасть при их фрагментации после неудачных попыток извлечения или при неблагоприятных условиях аспирации (мелкие предметы, аспирированные во время сна, в положении лежа и т.д.).
По классификации, предложенной Киллианом и Брюннингсом, инородные тела в бронхах в зависимости от их формы разделяют на пять групп: 1) плоские (монеты, пуговицы, семена дыни и арбуза); 2) округлые с гладкой поверхностью (горошина, косточка вишни, зубная коронка, бусина); 3) тонкие и острые (рыбья кость, иголка, булавка, гвоздь); 4) органические инородные тела неправильной формы и сложной конфигурации (кусок мяса, мясные кости); 5) неорганические инородные тела неправильной формы и сложной конфигурации (зубные протезы, деревянные и пластмассовые предметы).
В зависимости от размеров и характера инородного тела бронхоскопию можно выполнять под местной анестезией гибким бронхоскопом в положении больного сидя или под общим обезболиванием в операционной. Эндоскоп вводят трансорально во избежание травмы слизистой оболочки носа и потери извлекаемого предмета в полости носоглотки.
После обнаружения, оценки размеров и формы инородного тела следует правильно выбрать инструмент для его захватывания и извлечения. В зависимости от формы и консистенции инородного тела используют различные виды экстракторов. Плоские инородные тела удаляют с помощью биопсийных щипцов или тройного вилочкового захвата, накладывая их на центр аспирированного предмета.
Извлечь плотные семена дыни или арбуза обычно несложно, так как в большинстве случаев они фиксированы в бронхах и хорошо захватываются биопсийными щипцами. Сложнее удалять мелкие семена подсолнечника и злаков, проникающие значительно глубже. Однако эти инородные тела достаточно плотные и редко выскальзывают из щипцов. Трудности возникают при удалении круглых и гладких инородных тел. Захватить их обычными щипцами нельзя. При наличии в круглом инородном теле отверстия (например, в бусине) через него проводят биопсийные щипцы, раскрывают их ниже инородного тела и затем извлекают.
Для удаления круглых инородных тел используют корзинку Дормиа. Но при этом очень важно, чтобы между инородным телом и стенкой бронха, было свободное пространство: это позволяет завести инструмент за аспирированный предмет, раскрыть и захватить последний. Инородное тело овальной формы извлекается выше экватора петлей или вилочковым захватом. Острые инородные тела удаляют с помощью петли, накладывая ее на проксимальный конец инородного тела, отступя на 0,5 см. При извлечении У-образных инородных тел (шпилек, скобок или английских булавок) надо повернуть инородное тело острыми концами вниз, чтобы не перфорировать стенку бронха и не поранить голосовые складки. Поворот лучше осуществлять в наиболее широком месте трахеобронхиального дерева, которым является уровень бифуркации трахеи.
Вилочковый захват – хороший экстракционный инструмент для извлечения инородных тел органической природы сложной конфигурации, если они не слишком тонкие и скользкие. Им удаляют мясные кости, кусочки яблока и печени, фасоль, семечки от фруктов. Для удаления инородных тел неорганической природы сложной конфигурации, к которым относятся зубные протезы, зубные коронки и т.д., следует использовать диатермическую петлю.
После извлечения инородного тела необходимо повторно выполнить бронхоскопию и осмотреть все бронхи, так как нередко в них попадает несколько инородных тел или инородный предмет может раскрошиться в процессе удаления. Повторную бронхоскопию также следует выполнять для проведения санации.
Следует отметить, что бронхоскопия — не только очень точный метод диагностики, но и эффективный лечебно-оперативный способом, позволяющий избавить пациентов от тяжелых хирургических вмешательств. Все это свидетельствует о том, что бронхоскопию следует шире внедрять в клиническую практику.
Литература Лукомский Г.И., Шулутко А.М., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. М.: Медицина, 1982. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М.: Медицина, 1987. 525 с. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В. Хронические обструктивные заболевания легких. М.: ООО «Петит», 1998. 150 с. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В. Деформирующий бронхит. М.: ООО «Экономика и информатика», 2000. 118 с. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: Бином. 1998. 510 с. Lemoine J. Les bronchitis chroniques bronches. Paris, 1965.
Источник: www.rusmg.ru
Если в небольшом помещении уборка помещения может быть полностью ручной, то в огромных торговых центрах это невозможно. Здесь применяются подметальные машины, работающие от аккумуляторов и соотвественно не требующих наличия удлинителей и проводов.
Приборы и аппараты
