Способ костной пластики ложного сустава шейки бедра.
К.м.н., В.Г. Федоров, д.м.н., В.М. Соловьев
Лечение ложного сустава шейки бедренной кости (ЛСШБК), как последствия перелома шейки бедра, является важным разделом ортопедии. Среди пациентов травматологических отделений удельный вес формирования ЛСШБК составляет от 19,2% до 60%.
(опубликовано 13.07.2009)
Клинический материал и методы лечения
Нами было проанализированы лечение 159 пациентов с переломами шейки бедренной кости и изучены отдаленные результаты лечения у 69,81% (111) больных. Хороший результат получен у 28 (25,23%) пострадавших, удовлетворительный у 32 (28,83%) человек, неудовлетворительный у 51 (45,94%) больного. В результате оперативного лечения ложный сустав сформировался в 38,54% случаев, асептический некроз головки бедренной кости в 22,91% случаев, посттраматический коксартроз в 10,41% случаев. Лечение ЛСШБК методом межвертельной остеотомии (31 больной) дало следующие результаты: хорошие в 41,18% случаев - у этих больных имелось сращение ложного сустава шейки бедренной кости. Удовлетворительные результаты получены в 23,53% случаев - конечность имела опору, но по данным рентгенограммы сращение ложного сустава не произошло. Неудовлетворительные результаты получены в 35,29% случаев – у данных больных ложный сустав остался, и отсутствовала опора конечности.
Из данных обзора литературы и по результатам анализа наших пациентов сделаны следующие выводы:
1). При переломе шейки бедренной кости значительно нарушается кровоснабжение центрального отломка. Сращение происходит при прорастании сосудов из периферического в центральный отломок. Прорастание возможно за счет эндоста и костного мозга при плотном контакте и стабильной фиксации отрепонированных отломков. В дооперационном периоде фиксацию отломков необходимо производить методом скелетного вытяжения. Многие имеющиеся в настоящее время методы остеосинтеза перелома шейки бедренной кости нельзя считать функционально стабильными, поэтому требуют дополнительную фиксацию гипсовой тазобедренной повязкой.
2). При сохраненной капсуле сустава возможна «тампонада» головки с развитием в первые 6-12 часов признаков асептического некроза головки. Пункция и освобождение от гемартроза тазобедренного сустава обязательна. Если это условие не выполнено и применяется способ фиксации отломков пластинкой, когда необходимо клинок пластинки вбивать в головку возникает большая вероятность развития АНГБК.
3). При переломе шейки бедренной кости, как правило, образуется дефект губчатой кости треугольной формы, основанием обращенной кзади, достигающий до 2 см (длины дуги Адамса) при несвоевременном применении скелетного вытяжения. Рекомендация большинства ортопедов проводить оперативное лечение в ранние сроки после перелома ШБК надо принимать как руководство к действию. Закрытый остеосинтез менее травматичный, чем открытый.
4). При замедленном сращении шейки бедренной кости и ложном суставе лечение с использованием костной аутопластики является средством специфической стимуляции остеогенеза.
На основании выводов мы разработали способ костной пластики медиального перелома или ложного сустава шейки бедренной кости и устройства для его осуществления (Патент N 2126231).
Способ заключается в костной пластике губчатым аутотрансплантатом медиального перелома при замедленной консолидации или ложном суставе шейки бедренной кости без повреждения кортикальной пластинки шейки бедренной кости за счет полученного губчатого костного цилиндрического трансплантата из вертельной области, шейки и головки бедренной кости путем их взаимоперемещения. Этот способ упрощает доступ к зоне ложного сустава, уменьшает травматизацию сосудов шейки бедренной кости, ускоряет время операции, способствует и ускоряет сращение замедленной консолидации или ложного сустава шейки бедренной кости.
Полученные два цилиндрических губчатых трансплантата имеют разную длину. Длинный трансплантат, полученный из вертельной области и латеральной части шейки бедренной кости, вводится до дна сформированного цилиндрического канала в шейке и головке бедренной кости, короткий трансплантат, полученный из медиальной части шейки и головки бедренной кости, - вслед за ним. Таким образом, зона перелома или ложного сустава перекрывается губчатым длинным трансплантатом .
Остеосинтез перелома или ложного сустава производится 2-3 компрессирующими винтами так, чтобы один из них жестко фиксировал костный трансплантат. Рана зашивается наглухо, через отдельный разрез выводится дренажная трубка. На ортопедическом столе накладывается большая тазобедренная гипсовая повязка с окном над областью операционной раны. После засыхания гипсовой повязки больной снимается с оперционного стола.
Гипсовая иммобилизация производится в течение трех месяцев, затем госпитализация, снятие гипсовой повязки и рентгенологический контроль. В зависимости от рентгенологической картины решаем продлить иммобилизацию (на 1 - 2 месяца) или закончить лечение в гипсовой повязке.
Результаты применения новой методики
Разработки применены с положительным эффектом при лечении 39 пациентов, лечившихся в ортопедическом отделении I Республиканской больницы. У всех изучен отдаленный результат лечения по методике Любошица-Маттиса. Хороший результат при оперативном лечении замедленной консолидации (ложного сустава) ШБК получен в 88,2% случаев, удовлетворительный в 11,8% случаев, неудовлетворительных результатов нет.
Выводы
1. Предложенная методика оперативного лечения предупреждает развитие последствий переломов ШБК (ЛСШБК, АНГБК, коксартроз) за счет малой травматизации сосудов и костной ткани в области перелома, простоты в исполнении.
2. Остеосинтез ЛСШБК любыми способами нельзя считать функционально стабильным у лиц старше 50 лет вследствие остеопороза, поэтому целесообразно применение гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде большой тазобедренной повязкой.
3. Нагрузку на конечность разрешать не ранее, чем через 6 месяцев.
Травматология и ортопедия
