А. Ф. Калайдов, С. Д. Янсон, ОАО «Медицина», Москва 30 лет назад шведский ученый Бранемарк, экспериментируя на животных, обнаружил явление остеоинтеграции — способность титана срастаться с костной тканью без образования фиброзной капсулы. С этого и началась современная имплантология.
(опубликовано 09.07.2009)
Дентальной имплантацией мы занимаемся уже более десяти лет, и нам часто приходится беседовать на эту тему с разными людьми. Удивительно, какие нелепости можно иной раз услышать об имплантации, и ладно бы от обывателей. Нет. Самое невероятное приходится слышать именно от коллег. То говорят, что лучше удалить все зубы и сделать «голливудскую улыбку» на имплантатах, то наоборот, что имплантаты вообще нельзя ставить, так как они не приживаются.
Стало очевидным, что знания о современном состоянии и возможностях имплантологии необходимо давать прежде всего врачам-стоматологам. Любопытно, что за рубежом любой стоматолог обязан сообщить пациенту всю информацию о возможностях протезирования с использованием имплантатов и при необходимости направить пациента к специалисту-имплантологу.
Более 30 лет назад шведский ученый Бранемарк, проводя эксперименты на животных, обнаружил явление остеоинтеграции — способность титана срастаться с костной тканью без образования фиброзной капсулы. Тогда же был создан винтовой имплантат Бранемарка. Чуть позже в Германии был разработан цилиндрический имплантат IMZ с плазменным напылением порошкового титана. В дальнейшем появились имплантаты самых причудливых форм. Но именно винт Бранемарка и цилиндр IMZ остались основными формами имплантатов, на которые ориентируются все мировые производители, лишь слегка их модифицируя (рис. 1).
(Слева направо, сверху вниз) Рисунок 2. Недостаточное количество кости в области дна верхнечелюстной пазухи Рисунок 3. Операция поднятия дна верхнечелюстного синуса. Через «окно» в передней стенке верхней челюсти Рисунок 4. Образовавшееся пространство заполнено материалом, заменяющим кость, и установлен винтовой имплантат Рисунок 5. Окончательный результат лечения Рисунок 6. «Узкий альвеолярный гребень после травматического удаления центрального зуба Рисунок 7. Наращивание объема альвеолярного гребня с помощью материала, замещающего кость, и барьерной мембраны, фиксируемой титановыми гвоздями Рисунок 8. Увеличенный альвеолярный гребень, установлен второй имплантат челюсти, отслоена и приподнята слизистая оболочка дна синуса
В США первоначально получили большее распространение имплантаты пластинчатой формы. Из-за конструктивных особенностей пластинчатые имплантаты не срастались непосредственно с костью, и вокруг них формировалась фиброзная капсула. Имплантат имел ограниченные показания к применению — как правило, он устанавливался при отсутствии жевательных зубов на нижней челюсти и непременно должен был объединяться мостом для устойчивости с несколькими зубами. Поэтому производство пластинчатых имплантатов за рубежом было постепенно прекращено, хотя в нашей стране их пока еще применяют довольно часто. Остальные виды имплантатов (субпериостальные, внутрислизистые и т. д.) представляют интерес разве что для историков медицины.
Несколько слов о материале для имплантатов. Кроме титана нашлось еще несколько биоинертных материалов, которые так же хорошо срастались с костью (прежде всего керамические имплантаты), однако сложность в соединении коронки (супраструктуры) с внутрикостной частью керамического имплантата привела к тому, что на сегодня (помимо экспериментов) используются только имплантаты из титана.
До сих пор мы говорили о внутрикостной части имплантата, которая заменяет корень зуба, однако существует еще и наружная часть — титановая супраструктура, фиксируемая на внутрикостной части винтом. Обычно она похожа на обточенный под коронку зуб, и для нее изготавливается металлокерамическая коронка. Почему же нельзя создать имплантат, изначально объединяющий в себе внутрикостную и наружную части, и почему нельзя сразу сделать на него коронку? Дело в том, что для получения прогнозируемой остеоинтеграции имплантату в течение периода заживления (3-6 мес.) необходимо дать покой (как при переломе кости). Поэтому имплантация проводится в основном в два этапа. Первый этап — собственно операция имплантации — установка внутрикостной части имплантата под десну; второй этап, после интеграции имплантата с костью, — изготовление на него коронки. При одноэтапной имплантации, когда супраструктура изначально объединена с внутрикостной частью, из-за нагрузки, возникающей сразу после операции, вокруг имплантата формируется фиброзная капсула. Завершая разговор о видах имплантатов, надо отметить, что всерьез на сегодня можно говорить о титановых имплантатах в форме корня зуба — цилиндр с винтовой нарезкой или без нее, иногда в форме конуса, чаще с шероховатой поверхностью для увеличения площади соприкосновения с костью. Винтовая нарезка необходима лишь для первичной фиксации, в дальнейшем сцепление с костью осуществляется на микроуровне.
Современные имплантаты разных фирм внешне все больше становятся похожими друг на друга. И если мы используем цилиндрические имплантаты известных мировых производителей, а их не более десяти, то можно с уверенностью сказать, что эти имплантаты остеоинтегрируются. Конечно, если была соблюдена методика операции и имплантат использован по показаниям.
Из противопоказаний к имплантации наиболее распространенным является неконтролируемый сахарный диабет. При других серьезных хронических заболеваниях (эндокринных, высоком риске развития бактериального эндокардита) возможность имплантации стоматолог обсуждает с лечащим врачом. Возраст пациента противопоказанием не является.
Местных противопоказаний почти не осталось. Благодаря современным методикам, позволяющим увеличивать объем кости, имплантацию мы можем делать даже в самых сложных ситуациях.
Но есть проблема, о которой у нас мало говорят, а если и говорят, то не решают. Это проблема гигиены полости рта. Пациенту, который не соблюдает элементарных правил ухода за зубами, имплантацию делать нельзя. Ибо кто не чистит свои зубы, не будет чистить и протезы на имплантатах, а значит, постепенно будет развиваться периимплатит таким же путем, как развивается пародонтит.
Итак, мы научили чистить зубы, выбрали систему имплантата и спланировали операцию на основании рентгенографии и гипсовых диагностических моделей челюстей пациента. Какими принципами мы руководствовались, планируя операцию?
1. По возможности восстанавливать каждый потерянный зуб пациента, то есть удалил зуб — поставь на его место имплантат. Можно сразу после удаления — обычно при травме зуба, когда нет инфекции, можно через 2 мес. после удаления, когда инфекции в лунке уже нет, но кость еще не восстановилась, а можно и через полгода и позже, когда кость в области удаленного зуба восстановилась полностью, однако в этом случае идет постепенная резорбция кости. 2. При полном отсутствии зубов у пациента и значительной резорбции кости, а значит, уменьшении нижней зоны лица, установить на каждую челюсть 2-6 имплантатов. На них через замки будут опираться съемные протезы, которые, с одной стороны, не будут выпадать изо рта, а с другой — за счет пластмассового базиса повысят нижнюю зону и омолодят пациента. Подобный вид лечения к тому же относительно экономичен.
Кстати, о ценах на имплантацию. Это самый дорогой вид стоматологического лечения в связи с высокой себестоимостью имплантатов. Но выбрав имплантацию, нельзя пытаться сэкономить, используя малоизвестную систему имплантатов. Даже если такой имплантат интегрируется, когда-то придется поменять одну из деталей супраструктуры — винт, или опорную головку, или деталь замка. К тому времени маленькой фирмы-производителя может уже не существовать, и тогда уже ничего не поправишь. И совершенно недопустимо устанавливать имплантаты неизвестного происхождения. Именно подобные случаи дискредитируют метод и приводят к плачевным последствиям.
Но вернемся к операции. Обычно она проводится амбулаторно под местной анастезией с премедикацией.
Еще лет десять назад мы устанавливали имплантат только при благоприятных местных условиях, когда большие размеры челюстных костей позволяли создать хорошую опору для имплантатов. Но за последнее время мы научились увеличивать объем кости. Чаще всего амбулаторно проводятся операции аутотрансплантации, когда кость берется с подбородка или из области за зубом мудрости. Распространена операция расщепления кости, когда с помощью долота расщепляется и раздвигается узкий гребень челюсти с последующей установкой имплантата. Часто проводится операция поднятия дна верхнечелюстного синуса (синуслифтинг), когда отслаивается слизистая оболочка от дна верхнечелюстного синуса, пространство между слизистой оболочкой и костью заполняется аутотрансплантатом или заменителем кости и устанавливаются имплантаты (рис. 3, 4, 5, 6). Пожалуй, наиболее интересен метод направленной костной регенерации. Суть метода в том, чтобы позволить медленно растущей кости регенерировать, заполняя дефект, без конкуренции со стороны быстрорастущих мягких тканей десны. То есть мы с помощью барьерной мембраны отделяем дефект кости от поверх лежащей десны. Мембрана препятствует всем попыткам десны врасти в дефект, а кость постепенно регенерирует (рис. 6, 7, 8). Все эти методы позволили свести к минимуму противопоказания к имплантации.
Итак, все проблемы с зубами решены? К сожалению, нет. Проблемы остаются: 1) полная неинформированность врачей и пациентов; 2) высокая цена; 3) невозможность всегда добиться хорошего эстетического результата из-за изначально существующей большой потери кости.
Каков срок службы имплантатов? Это зависит от ряда факторов: гигиены, количества и размеров имплантатов и так далее. В среднем при использовании надежных имплантатов на 5-15 лет можно рассчитывать. Но подождите разочаровываться. Ведь через этот период времени человек даже после потери имплантата вернется к исходной ситуации. Свои зубы будут сохранены, ведь их не надо было депульпировать и обтачивать под мост, этим зубам не надо было брать на себя нагрузку и за отсутствующего соседа, что всегда бывает при обычном мосте. К слову, средний срок службы обычного протеза 5 лет, и неизвестно, что произойдет с опорными зубами под коронками за эти годы. Но главное — после потери имплантата мы всегда можем либо повторить имплантацию, либо вернуться к традиционному протезированию.
Безусловно, за имплантатами будущее. Кошмар съемных протезов уйдет в небытие. Однако, чтобы приблизить это будущее, необходима совместная просветительская деятельность лечащих врачей, стоматологов и имплантологов по внедрению имплантации в повседневную практику.
Изделия полимерные и резиновые (одно-, многокр.)
