Современные технологии в диагностике гастроэнтерологических заболеваний.
Исследования последних лет выявляют четкую тенденцию к увеличению заболеваемости органов пищеварения. В связи с этим появилась насущная необходимость постоянного улучшения имеющихся методов диагностики, а также создания и разработки новых, ранее не использовавшихся методов, позволяющих выявлять заболевания на ранних стадиях, оценивать степень поражения органов, контролировать результаты проводимой терапии.
(опубликовано 09.07.2009)
Методы диагностики гастроэнтерологических заболеваний.
Все методы диагностики можно условно разделить на инструментальные и неинструментальные.
Неинструментальные методы.
Много полезной и ценной информации клиницист может получить в ходе беседы с больным, а также при его осмотре. Внимательное изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, наружный осмотр, пальпация, перкуссия, и аускультация иногда дают больше информации, чем инструментальные методы, и позволяют выбрать правильное направление диагностического поиска. Таким образом, диагностика всех заболеваний, в том числе и органов пищеварения, всегда должна начинаться с неинструментальных методов и заканчиваться инструментальными, при помощи которых диагноз подтверждается доказательно.
Симптомы заболевания (жалобы).
Больной может предъявлять большое количество жалоб, но каждая из них будет иметь свои особенности при различных патологиях. При изучении болевого синдрома необходимо выяснение характера болей, их локализацию, иррадиацию, условия возникновения, средства, принимаемые больным для их уменьшения.
Аппетит — его утрата или снижение (а иногда и отвращение к определенному виду пищи, например, к мясу) может наблюдаться при развитии злокачественной опухоли.
У больных с заболеваниями печени и желчных путей появляются жалобы на горечь во рту. Кислый вкус во рту, изжога часто бывают у больных с заболеваниями желудка и пищевода.
Отрыжка воздухом чаще возникает у больных, страдающих неврозами и невропатиями. Отрыжка тухлым натощак появляется при стенозах привратника, атонии желудка. Отрыжка с каловым запахом встречается у больных с кишечной непроходимостью.
Тошнота и рвота — довольно частые симптомы при заболеваниях органов пищеварения, возникающие при поражениях желудка (гастрит, язвенная болезнь, опухоли), хроническом холецистите и панкреатите, кишечной непроходимости.
Дисфагия — симптом, характерный для нарушения проходимости пищевых масс по пищеводу функционального или органического характера.
Нарушения опорожнения кишечника могут проявляться запорами, поносами или их чередованием. Как те, так и другие, могут быть симптомами острого или хронического, функционального или органического поражения органов пищеварения.
Вздутие, урчание, переливание в животе указывает на нарушение тонуса кишечника, процессов секреции и всасывания, состояния кишечной микрофлоры.
Анамнез жизни больного.
Условия, в которых проживает пациент, особенности питания (регулярность, употребление чрезмерно горячей и острой пищей), злоупотребление алкоголем и курение активно влияют на работу и состояние органов пищеварения. Возникновению функциональных расстройств и обострению хронических заболеваний часто способствуют ненормированный рабочий день в сочетании с умственными нагрузками, конфликтные ситуации на работе и дома, недостаточный отдых. Профессиональные вредности также имеют значение в возникновении патологии органов пищеварения. В ходе сбора анамнеза жизни клиницист выявляет предпосылки развития заболевания, причины, по которым произошли болезненные изменения в организме больного. Правильно собранный анамнез жизни вносит большой вклад в формулировку диагноза, а главное — позволяет выявить причинные факторы развития заболевания.
Анамнез заболевания.
При сборе анамнеза заболевания пациента врач старается подробно выяснить, как развивалась болезнь от первых проявлений до яркой клинической картины:
- что, по мнению пациента, могло спровоцировать его болезненное состояние (погрешности в диете, физическая нагрузка, злоупотребление алкоголем, использование недоброкачественных пищевых продуктов, прием лекарственных препаратов и др.);
- какие жалобы при этом появились, что больной предпринял для их уменьшения;
- как далее развивались события (присоединение других жалоб, изменение или усиление уже имеющихся) до момента обращения за медицинской помощью.
Если пациент длительно страдает данным заболеванием, и уже получал лечение, необходимо выяснить, какая терапия назначалась ранее (названия препаратов, их дозы, эффективность применения), проводились ли хирургические вмешательства (название операций, течение послеоперационного периода). Располагая всеми данными, врачу гораздо легче сделать предположение о причине плохого самочувствия пациента и определиться с тактикой ведения дальнейшего диагностического поиска.
Объективное клиническое исследование больного.
Осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация и пальцевое исследование per rectum являются основными методами диагностики в гастроэнтерологии после изучения жалоб и анамнеза.
При осмотре обращают внимание на кожные покровы, увеличение объема живота, выбухание, напряжение; при перкуссии — на болезненность, характер звука и наличие сопротивления со стороны брюшной стенки. Производится осмотр слизистых оболочек: в первую очередь, глаз, рта, обращается внимание на цвет языка, его влажность, наличие/отсутствие налета и т. д.
Аускультация — ценный метод исследования и диагностики. В ходе аускультации живота при различных патологиях можно выслушать шумы различного характера или характерное отсутствие шумов по всему животу.
Пальпация — один из основных методов физикального обследования органов брюшной полости. Пальпация бывает поверхностная (ориентировочная) и глубокая. Пальпация позволяет определить: тонус брюшной стенки, положение органов, их размеры, форму, степень плотности, характер поверхности, доступность пальпации, подвижность, чувствительность, болезненность органов, наличие опухоли, скопление жидкости, газов.
2. Лабораторная диагностика.
Лабораторные методы позволяют оценить изменения гомеостаза организма. При исследовании гемограммы больных с гастроэнтерологической патологией часто могут быть выявлены: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, увеличение СОЭ, что говорит о воспалительном процессе. При тяжелых формах нарушения всасывания или при кровотечениях возможно развитие анемий. В биохимическом анализе крови также имеются группы показателей, характерные для определенных патологий. При диагностике заболеваний печени и желчевыводящих путей обращают внимание: на показатели билирубина крови (прямая и непрямая фракции), печеночных аминотрансфераз в сыворотке крови, щелочной фосфатазы, содержание белков крови, показателей обмена железа и др. Определенный интерес представляет давно известный способ диагностики панкреатита с помощью установления активности альфа-амилазы в крови и моче. Диагностическое также значение имеет определение активности изоферментов альфа-амилазы — изоамиаз, панкреатических протеаз (трипсина, химотрипсина, эластазы, карбоксипептидазы).
Для выявления H. Pylori (HP) при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки используются: серологический метод (поскольку колонизация НР вызывает системный иммунный ответ). В сыворотке инфицированных появляются антитела классов IgG, направленные против разных бактериальных антигенов).
Применяется дыхательный тест (его принцип основан на том, что после перорального приема раствора мочевины, меченной радиоактивным углеродом, уреаза НР метаболизирует меченую мочевину и высвобождает меченный углекислый газ, который определяется в выдыхаемом воздухе в течение 10-30 минут).
Тесты, с помощью которых обнаруживают маркеры аутоиммунного поражения, позволяют выявлять наличие антител к клеточным компонентам организма хозяина, которые сопряжены с определенными заболеваниями.
В последние годы широкое распространение получил способ определения видов микроорганизмов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика). В основе метода лежит комплиментарное достраивание участка геномной ДНК или РНК возбудителя, осуществляемое in vitro с помощью фермента термостабильной ДНК-полимеразы. С помощью ПЦР-диагностики определяются некоторые представители микрофлоры с внутриклеточной или мембранной локализацией. Данный метод применяется, в основном, для верификациии инфекционной патологии.
Биохимический анализ кала отражает содержание метаболитов микрофлоры кишечника, что позволяет более точно оценить нарушения, диагностировать и дифференцировать патологию желудочно-кишечного тракта. Сейчас наиболее часто используется метод определение короткоцепочных жирных кислот в кишечном содержимом, являющихся метаболитами сахаро- и протеолитической микрофлоры кишечника и использующимися в качестве интегрального показателя ее состояния.
Метод определения короткоцепочных жирных кислот в различных средах с успехом используется для оценки состояния микрофлоры в качестве диагностического теста различной патологии ЖКТ. Сюда входят: уточняющий тест наличия патологии, тест за слежением распространенности и активности процесса при неспецифическом язвенном колите, оценка детоксикационной функции печени при хроническом гепатите и циррозе печени, определение маркеров интенсивности портосистемного шунтирования и портальной гипертензии, диагностического теста наличия и стадии печеночной энцефалопатии. Это позволяет оценить эффективность проводимой терапии и индивидуального выбора препаратов.
В итоге надо отметить, что лабораторная диагностика является наиболее динамично развивающейся отраслью медицины, имеющая огромное диагностическое значение. Большинство известных заболеваний инфекционной и неинфекционной природы имеют особенные маркеры, которые могут быть выявлены в ходе лабораторных тестов, что вносит неоценимый вклад в диагностику.
Инструментальные методы
Ультразвуковая диагностика.
Широкое распространение получил метод ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. Это — безопасный для пациента неинвазивный высокочувствительный метод диагностики.
В основе действия аппаратов для ультразвукового сканирования лежит эффект преобразования электрической энергии в акустическую. В результате регистрации отраженных сигналов можно определить местоположение, размеры исследуемых органов, характер и распространенность патологического процесса. В настоящее время применяется аппаратура, работающая в одномерном и двумерном режиме сканирования (сканирование по глубине). При одномерном сканировании на границе раздела плотностей происходит частичное отражение звуковых сигналов, которые регистрируются на экране и могут быть зафиксированы на фотопленке. Значительно больше информации можно получить при использовании двумерного УЗИ (В-сканирование), когда информация представляется по глубине и ширине. При этом получается изображение в виде среза обследуемого участка. Применяется также УЗИ с использованием серой шкалы в реальном времени, при котором изображение видно сразу, и можно наблюдать движущиеся объекты.
Доплерография — метод УЗИ, использующий изменение длины ультразвуковой волны при отражении от движущейся крови (эффект Доплера) для определения направления и скорости кровотока. С помощью цветной доплерографии можно определить проходимость и направление кровотока как в артериях, так и венах. Это исследование применяется для диагностики тромбоза, портальной гипертензии и других нарушений кровотока.
Рентгенодиагностика.
В конце ХХ-го столетия, после появления методов ультразвуковой диагностики и эндоскопии, рентгенодиагностика в гастроэнтерологии отошла на второй план. Еще примерно 30 лет назад рентгенология была единственным и основным визуальным методом. Но и сегодня рентгенодиагностика остается основным методом в диагностике некоторых заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (в первую очередь, заболеваний тонкой, толстой кишки и пищевода). С появлением возможности компьютерной обработки рентгенологических данных (в том числе, компьютерная томография и мультиспиральная) диагностическая ценность метода заметно возросла, и рентгенодиагностика снова возвращает себе лидирующие позиции.
В диагностике заболеваний органов пищеварительной системы используются следующие диагностические методы:
1. Обзорная рентгенография брюшной полости без контрастирования — применяется для диагностики непроходимости кишечника. Признаками непроходимости кишки являются уровни жидкости в кишке и «арки» - петли кишечника, заполненных газом.
2. Исследования с контрастированием. В этих исследованиях применяются рентгеноконтрастные препараты, содержащие взвесь частиц сульфата бария. При пероральном приеме бариевой взвеси оцениваются глоточная и пищеводная фазы процесса глотания, контрастирования пищевода и желудка и диагностируются стенозы выходного отдела желудка. При подозрении на механическую непроходимость кишки используют пероральный прием бария с динамическим наблюдением. Через 6 и 8 часов от момента приема препарата бария выполняют серию снимков.
Йодсодержащие (водорастворимые) препараты для рентгеноконтрастных исследований обычно применяют для диагностики перфораций пищевода. При попадании в средостение препараты йода значительно безопаснее препаратов бария. Контрастность препаратов йода ниже, поэтому они хуже выявляют мелкие и изолированные перфорации. Если вне пищевода контрастное вещество не выявляется, показано повторное исследование с барием.
Рентгенологический метод имеет особую диагностическую ценность при подозрении на перфорацию стенок полых органов и, в первую очередь, двенадцатиперстной кишки и желудка. В данном случае роль контрастного вещества выполняет газ, попадающий в брюшную полость из полого органа и скапливающийся в надпеченочном пространстве в виде «серпа», который отчетливо визуализируется при рентгенографии.
Чувствительность рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта значительно ниже, чем у эндоскопического метода, поэтому она применяется только при отсутствии возможности эндоскопии. С помощью рентгенологического метода можно провести верификацию язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом выявляются прямые (морфологические) и косвенные (функциональные) признаки.
4. Обследование тонкого кишечника.
Обследовать тонкую кишку с помощью рентгенологического метода возможно только при пероральном введении бариевой взвеси. При этом выполняют ряд снимков (не ранее чем через 4-6 часов). В ходе исследования можно обнаружить механическое препятствие продвижению бариевой взвеси.
5. Обследование толстого кишечника.
5.1. Ирригоскопия с двойным контрастированием — проводится для оценки анатомического строения толстой кишки (наличия дополнительных петель и изгибов), определения внутрипросветных образований (опухолей и полипов), воспалительных изменений (сужение просвета, исчезновение складок), дивертикулов, инородных тел и др. В первой половине исследования ободочная кишка наполняется бариевой взвесью, и изучается ее анатомия. Затем, после опорожнения кишки от бариевой взвеси, производится наполнение органа воздухом. При этом происходит двойное контрастирование исследуемого органа остатками бария на слизистой и воздухом. При двойном контрастировании возможно исследование рельефа слизистой оболочки.
5.2. Мультиспиральная компьютерная томография кишечника с построением виртуального изображения кишки.
Это исследование выполняется после заполнения кишки воздухом. Осуществляется мультиспиральная КТ, и на экране компьютера исследователь получает трехмерное изображение кишки с возможностью создания виртуальной внутрипросветной картины. Этот метод начал применяться в нашей стране совсем недавно, и еще находится в стадии освоения.
Компьютерная диагностика.
Компьютерная томография позволяет детально оценить строение исследуемых органов, безопасно провести иглу в труднодостижимые участки брюшной полости. КТ-сканирование дает возможность более точно оценить структуру исследуемого органа, выявить и диагностировать характерные признаки поражения. Прием внутрь контрастного вещества позволяет дополнительно оценить состояние полых органов, а его внутривенное введение — визуализировать сосудистую сеть, что повышает достоверность оценки состояния различных органов (например, выявление зоны некроза в поджелудочной железе). КТ с внутривенным введением контрастного вещества является также надежным методом идентификации и оценки опухолей и опухолевидных образований. Во многих клиниках для усиления контрастирования печени применяют компьютерную артериальную портографию (КАПГ) — компьютерную томографию с введением рентгеноконтрастного препарата через катетер в верхнюю брыжеечную артерию. Более четкое контрастирование сосудистой системы печени обеспечивает более точную локализацию метастаза внутри сегмента.
Магниторезонансная томография (МРТ).
При МРТ используют магнитные свойства протонов, распределенных во всех частях тела. На Т1-изображении измеряют скорость, с которой протоны соударяются после радиоволнового импульса, тогда как на Т2-изображении измеряют скорость уменьшения энергии радиоволны. МРТ обеспечивает точную дифференциацию тканей, содержащих разные количества жира и воды. Этот метод позволяет очень точно оценить кровоток, поэтому МРТ служит диагностическим методом выбора для подтверждения сосудистых изменений, в частности гемангиом.
С помощью перемещающихся детекторов и рентгеновской трубки получают картину поперечных прицельных тонких томографических срезов всего тела на избранных уровнях.
Радиоизотопное сканирование.
Метод основан на способности различных клеток (гепатоцитов, клеток злокачественной опухоли, участка воспаления) захватывать специфические радиофармпрепараты (РФП), меченые радионуклидами. Изотопную сцинтиграфию используют в диагностике практически всех заболеваний ЖКТ. С ее помощью можно оценить проходимость приводящей петли гастроэнтероанастамоза, анастомозов желчных путей с просветом ЖКТ, определить время прохождения пищи по пищеводу, выявить и оценить гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирацию, объемные образования брюшной полости, определить стадию или выявить рецидив опухоли, обнаружить источник кровотечения, локализацию воспалительного процесса.
Новые диагностические технологии включают однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, позволяющую визуализировать срезы ткани по распределению радиоизотопа, а также позитронную эмиссионную томографию, с помощью которой получают информацию о кровотоке и тканевом метаболизме.
Методы функциональной диагностики.
При обследовании больного с заболеваниями органов пищеварения, кроме сбора данных об анатомических (органических) патологических изменениях, очень важно получить информацию о функциональном состоянии органа. При использовании современных диагностических методов (УЗИ, эндоскопия, рентгенодиагностика, КТ- и МР-томография) можно получить визуальное изображение любого органа, но ни один из этих методов не отражает их функции.
Основными функциями органов пищеварения является продвижение пищевых масс по кишечной трубке, их переваривание под действием пищеварительных соков, содержащих ферменты, и всасывание переваренных нутриентов. Оценка двигательной функции органов пищеварения, степень переваривания и всасывания пищи является сложной задачей. Решением таких задач исследователи начали заниматься совсем недавно.
Электрогастроэнтерография проводится с помощью прибора «Гастроскан-ГЭМ» и «Гастроскан-М5». Это исследование позволяет изучить моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта путем регистрации электрической активности измерительными электродами, закрепленными на коже пациента. Периферическая компьютерная ЭГЭГ преследует определенные цели — определение типа нарушения (функциональный или механический), выявление локализации поражения (отдел ЖКТ), выбор метода лечения и подбор корригирующей терапии. Показаниями к исследованию данным методом являются наличие у больных различных признаков нарушения моторной активности пищеварительного тракта.
ЭГДС.
Внедрение в клиническую практику фиброволоконных эндоскопов открыло большие возможности для изучения патологии верхних отделов пищеварительного тракта. При проведении этого метода обследования появляется возможность подробно осмотреть поверхность слизистой оболочки пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое исследование является наиболее достоверным и надежным методом, позволяющим подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни, установить локализацию язвы, ее форму, размер и осуществлять контроль заживления или рубцевания язвы, оценить эффект лечения. Широкое распространение получил метод выявления явлений кишечной метаплазии. При этом используется метилен, вследствие чего очаги кишечной метаплазии окрашиваются в интенсивный синий цвет. При проведении ЭГДС производится также забор биопсийного материала.
Колоноскопия.
При проведении этого исследования осматривается и обследуется толстый кишечник на всем протяжении, до уровня его перехода в тонкий. Оно позволяет оценить состояние его слизистой оболочки (цвет, характер сосудистого рисунка, особенности складчатости), выявить наличие клеточных метаплазий и опухолевых образований, определить уровень и степень обструкции. Обнаруживаются также свищевые ходы, дивертикулы. Метод колоноскопии незаменим при необходимости визуального осмотра просвета кишечника и получения биопсийного материала из патологически измененных участков слизистой оболочки.
Ректороманоскопия.
Жесткая ректороманоскопия — распространенный и общедоступный метод эндоскопического исследования, позволяющий визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20-25 см от заднего прохода. Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. При выполнении этого исследования обращают внимание на цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее складчатости, особенности сосудистого рисунка, наличие патологических изменений, оценивают тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов.
Оценка кислотопродуцирующей функции желудка.
Каждый из имеющихся методов обладает своими особенностями, которые могут быть использованы в определенной ситуации и дать дополнительный объем необходимой информации.
1. Аспирационно-титрационный метод.
Аспирационно-титрационный метод основан на извлечении желудочного содержимого с помощью желудочного зонда и последующего его титрования in vitro. Это позволяет оценить не только кислотную продукцию желудка, но и, при необходимости, осуществить детальный анализ химического состава секрета и определить активность ферментов.
2. Внутриполостная рН-метрия.
Определение внутрижелудочной рН представляет собой принципиально новый метод исследования, направленный не на анализ отсасываемого желудочного сока, а на определение рН внутрижелудочной среды, путем соприкосновения измерительного электрода рН-метрического зонда со слизистой оболочкой. Для проведения рН-метрии в основном используются ацидогастрометры ( «АГМ-03», «Гастроскан-5М», «Гастроскан-24»). Основными видами внутрижелудочной рН-метрии являются:
2.1. Экспресс рН-метрия.
Экспресс рН-метрия выполняется для исследования кислотопродукции желудка в течение короткого периода времени. Для проведения исследования используются пероральные рН-зонды с накожным хлорсеребряным электродом сравнения.
2.2. Мониторинг кислотообразования.
Суточный мониторинг рН дает возможность исследовать кислотопродуцирующую функцию желудка в условиях, максимально приближенных к физиологическим, изучить влияние на кислотопродуктивность различных эндогенных и экзогенных факторов и, в частности, медикаментозных препаратов, а также точно фиксировать дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы.
2.3. Эндоскопическая рН-метрия.
Этот метод позволяет определить кислотность на поверхности слизистой оболочки различных отделов ЖКТ под визуальным контролем. Пристеночная рН-метрия значительно повышает информативность эндоскопического исследования и позволяет полноценно охарактеризовать не только визуальные изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, но и тощаковую кислотность и ощелачивающую функцию антрального отдела желудка.
Биопсия.
Прижизненное патоморфологическое изучение измененных тканей позволяет решить многие взаимосвязанные клинические вопросы. Прежде всего, этот метод важен для распознавания природы новообразований. Микроскопическое подтверждение диагноза рака необходимо во избежание неоправданных операций при заболеваниях воспалительного характера и доброкачественных опухолях. При гистологическом исследовании опухолевой ткани определяется ее структура и степень дифференцировки клеточных элементов, что позволяет правильно выбрать объем хирургического вмешательства. Данный метод может помочь врачу при распознавании воспалительных и функциональных заболеваний кишки. При воспалительных заболеваниях биопсия дает возможность объективно оценить степень выраженности патологического процесса и контролировать эффективность проводимой терапии.
Биопсия объемных образований проводится методом тонкоигольной аспирации, позволяющей получить группы клеток (и иногда небольшие фрагменты тканей) для цитоморфологического исследования, либо методом пункционной биопсии, позволяющий получить цилиндрические фрагменты тканей с сохранной архитектоникой длиной 1-2 см для гистоморфологического исследования.
Прямая гистологическая визуализация H. Pylori (HP) после серий биопсийных срезов является золотым стандартом диагностики. Используется также быстрый уреазный тест (CLO-тест), при котором биоптат помещают в агар, содержащий мочевину и индикатор рН. Гидролиз мочевины под воздействием хеликобактерной уреазы приводит к увеличению рН агара и вызывает изменение окраски.
Бактериологический метод — путем выращивания НР на селективных средах. Этот метод необходим при определении чувствительности НР к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам, особенно в случаях резистентности к проводимой терапии.
Эндоскопическое УЗИ.
Эндоскопическое УЗИ позволяет четко визуализировать все слои стенки исследуемого органа и прилежащие структуры, когда недостаточно данных, полученных с помощью эндоскопии. В основном, ЭУЗИ используется для выявления и определения степени инвазии опухолевого поражения различных органов ЖКТ. Непосредственный контакт ультразвукового датчика с кишечной стенкой и использование высокочастотного ультразвука обеспечивают детальную визуализацию стенки кишки и прилежащих к ней структур. Это позволяет проводить дифференциальный диагноз подслизистых опухолей и сдавливания кишки смежными структурами или патологическими образованиями с точностью до 95 %.
Эндокапсула.
Капсула представляет собой небольшой прибор (размер: 11 х 30 мм), внутрь которого заключены камера, источник света и передатчик изображения. Для начала исследования необходимо проглотить капсулу. Картинка со слабого передатчика продвигающейся по пищеварительному тракту капсулы передается на приемник, закрепленный у пациента на поясе. Через несколько часов данные снимаются, и исследователь может приступать к их анализу.
Функциональная диагностика
