Ингаляционная терапия обострения бронхиальной астмы на догоспитальном этапе.
При обострении или начинающемся приступе бронхиальной астмы (БА) первой медицинской инстанцией, к которой обращаются больные, является скорая медицинская помощь (СМП). При этом своевременная и качественная неотложная терапия позволяют избежать дальнейшего ухудшения состояния, сократить частоту и длительность дорогостоящего стационарного лечения, избежать нежелательных побочных явлений, улучшить качество жизни пациента и его семьи. По данным ННПОСМП, в РФ число вызовов СМП по поводу обострения БА постоянно растет. При этом превалируют 2 категории больных: первая - пациенты пожилого возраста и вторая - дети и подростки. Следует отметить, что 2/3 вызовов СМП по поводу БА приходится на лиц пожилого и старческого возраста и, учитывая изменения демографической ситуации и перераспределения возрастной структуры населения за счет увеличения количества людей старше 60 лет, в ближайшее десятилетие этот показатель будет расти. При этом ситуация осложняется из-за наличия у пожилых пациентов различных сопутствующих заболеваний и связанной с этим вынужденной полипрагмазии. Вторая категория больных - дети и подростки - также представляет собой далеко не однородную группу. У них БА нередко сочетается с другими аллергическими заболеваниями, часто повторяющимися респираторными вирусными инфекциями и др. Нередко у больных из обеих возрастных групп наблюдаются неблагоприятные бытовые условия. В то же время, независимо от приведенных факторов, лечение во всех случаях осуществляется на основании устаревших стереотипов. Больным назначаются малоэффективные парентерально вводимые лекарственные препараты из разных фармакологических групп: бронхолитики, неселективные адреномиметики, спазмолитики, психотропные и антигистаминные средства, а также системные глюкокортикостероиды (ГКС), сердечные гликозиды, анальгетики и препараты кальция.
(опубликовано 09.07.2009)
По инициативе ННПОСМП и в соответствии с Национальными рекомендациями по БА был разработан протокол ведения больных на догоспитальном этапе с использованием современного ингаляционного способа введения лекарственных препаратов с применением небулайзеров.
В исследовании приняли участие 1491 больной старше 60 лет (первая группа) и 208 детей и подростков в возрасте от 6 месяцев до 17 лет (вторая группа), обратившиеся по поводу обострения БА в СМП.
В первой группе было 1009 (67,7%) женщин и 482 (32,3%) мужчины. Средний возраст пациентов составил 71,5±1,8 года. При распределении больных БА по возрастным группам была использована классификация ВОЗ. К категории пожилых были отнесены пациенты от 60 до 74 лет - 1004 (67,3%) человек, в том числе 332 (33,1%) мужчины и 672 (66,9%) женщины; к больным старческого возраста причислили пациентов от 75 до 89 лет - 487 (32,7%) человек, в том числе 150 (30,8%) мужчин и 337 (69,2%) женщин.
Для купирования приступа БА у 818 пациентов с помощью небулайзера применялся комбинированный препарат беродуал во флаконах по 20 мл, содержащий селективный b2-агонист короткого действия - фенотерол - и М-холинолитик ипратропиум бромид, в дозе от 1 до 6 мл [(преимущественно - 1 мл (453 человека) и 2 мл (207 человек)]. 673 пациента получали селективный агонист b2-адренорецепторов - сальбутамол, из них вентолин в небулах по 2,5 мг - 635 человек и 38 больных - сальгим в дозе 2,5 мг. Причем у 1382 человек использовали монотерапию b2-агонистами с помощью небулайзера. У 109 (7,3%) из 1491 пациента применялась комбинация с глюкокортикостероидами (ГКС).
Во вторую группу входили 140 (67,3%) мальчиков и 68 (32,7%) девочек, средний возраст детей составил 9,6±0,7 года. Детей дошкольного возраста (4–6 лет) было достоверно больше. Легкая степень обострения БА была диагностирована у 61 (29,3%) больных, средняя - у 107 (51,4%) и тяжелая - у 40 (19,3%). Предшествующее амбулаторное лечение получали 123 (59,1%) человека, в том числе метилксантинамин - 77 (37,0%), ингаляционными b2-агонистами - 73 (35,0%), антигистаминными препаратами - 90 (43,3%), стабилизаторами мембран тучных клеток - 59 (28,4%), кромонами - 61 (29,3%), ингаляционными ГКС - 25 (12,0%) человек. 85 (40,9%) детей ранее постоянно не лечились. До приезда бригады СМП попытки самостоятельно купировать приступ были предприняты у 174 (83,7%) детей, в том числе b2-агонистами - у 156 (75,4%), метилксантинами - у 134 (64,3%) и антигистаминными препаратами - у 97 (46,6%) человек; причем большинство пациентов применяли эти лекарственные средства одновременно.
Тяжесть состояния и эффективность терапии в обеих группах оценивались с учетом клинических данных и показателей пиковой объемной скорости выдоха (ПСВ). У госпитализированных больных отдельно анализировались сопроводительные листы. Помимо этого, использовали информацию, полученную при анкетировании пациентов, а также родителей больных по телефону в течение 48 ч после вызова.
По данным ретроспективного анкетирования, проведенного по телефону у 432 пациентов первой группы, дополнительно удалось установить, что наследственность по БА была отягощена у 84 (19,4%) больных, курили 63 (14,6%) человека, профессиональные вредности имели место у 67 (15,5%) пациентов. Аллергическими заболеваниями (поллиноз, дерматиты) страдали 82 (18,9%) человека, аллергия на домашнюю пыль, животных, пыльцу, пищевые продукты, лекарства отмечалась у 237 (54,9%) больных. У этой категории пациентов частота обострений за год в среднем составила 20±1,3 (р < 0,001). 272 (62,9 %) пациента вызывали СМП от 1 до 5 раз в год, 76 (17,6%) - от 6 до 10 раз, 67 (15,5 %) - 11–20 раз и 17 (4%) человек - более 20 раз в год. Частота госпитализаций за год в среднем составила: одна госпитализация - 182 (42,1%) человека; две - 80 (18,5%); три - 37 (8,6%); более трех раз - 43 (10%) человека. Не госпитализировались за последние 3 года 90 (20,8%) пациентов. По данным анкетирования, небулайзерная терапия впервые проводилась у 294 (68,1%) пациентов, причем исходно недоверие к ней испытывали 62 (14,4%) больных.
По данным телефонного анкетирования, во второй группе наследственность по БА оказалась отягощена у 156 (75,2%) больных, пассивное курение отмечено у 105 (50,3%) пациентов, аллергическими заболеваниями (поллиноз, дерматиты, аллергические риниты, пищевая аллергия) страдали 165 (79,6%) детей, аллергия на домашнюю пыль, животных, пыльцу, пищевые продукты, лекарства и др. отмечалась у 44 (21%) человек. Наблюдались у специалистов 68 (32,5%) детей, причем продолжительность заболевания у них в среднем составляла до 6 лет. 98 (47,1%) больных отмечали при этом положительную динамику заболевания, 46 (22,3%) - отрицательную, тогда как 4 (30,6%) затруднились ответить. Частота обострений за год в среднем составила 43±2,6 года. Среди факторов, вызывающих обострение заболевания, 170 (81,9%) пациентов отметили респираторную инфекцию, 80 (38,7%) - физическую нагрузку. Меньшее значение среди причин, способствующих обострению БА, имели эмоциональный стресс - 69 (33,3%) пациентов, холодный воздух - 49 (23,4%), изменение погодных условий - 34 (16,2%), а также другие факторы - 6 случаев (2,7 %). Частота вызывов бригад СМП за год в среднем колебалась от 14 до 27, в том числе с госпитализацией в больницы СМП - от 8 до 19. По данным анкетирования, небулайзерная терапия впервые проводилась 163 (78,3%) детям, исходно недоверие к ней опрошенные не испытывали.
Во время наблюдения у всех больных регистрировали ЧД, ЧСС, систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, функциональные показатели (ПСВ). Эффективной считалась терапия при документированном уменьшении одышки, ЧСС, АД, возбуждения, количества сухих хрипов в легких, нормализации речи, увеличении ПСВ на 60 л/мин (> 15%).
Общее количество небулайзеров на всех подстанциях составило 90. Их технические характеристики, способы хранения и обработки отвечают международным требованиям, предъявляемым к небулайзерам.
Помимо небулайзеров подстанции были оснащены 90 стандартными портативными пикфлоуметрами Mini-Wright Peak Flow Meter фирмы Clement Clark International Ltd. (Великобритания) для определения объемной скорости выдоха (ПСВ). Все пикфлоуметры соответствовали критериям точности Европейского респираторного общества и Американского торакального общества и позволяли измерять ПСВ в диапазоне 60 - 800 л/мин. Исследования выполняли у больных с обострением БА на дому во время вызова бригады СМП. ПСВ определялась при выполнении обследуемыми маневра форсированного выдоха (не менее 3 раз - выбиралось лучшее значение из 3 попыток). ПСВ определяли до назначения небулайзерной терапии (ПСВ исх.) и через 20 мин после проведения лечения (ПСВ2). Полученные результаты сравнивали с показателями нормы или наилучшими для каждого индивидуума (ПСВ должн. %).
Показаниями для госпитализации являлись: тяжелое обострение астмы; отсутствие ответа на бронходилатационную терапию, высокий риск смерти от БА, угроза остановки дыхания, неблагоприятные бытовые условия.
При проведении фармакоэкономического анализа учитывались цены на лекарственные препараты (согласно порядку цен на декабрь 2001 года). По данным информационного бюллетеня «Медицина» N 51 (277) (информационного агентства «Мобиле»), 1 ампула (10 мл) 2,4%-ного раствора эуфиллина стоила 26 руб. 91 коп., 1 ампула преднизолона (30 мг) - 54 руб. 40 копеек, 1 флакон 0,9%-ного раствора NaCl - 26 руб. 04 коп., 1 ампула супрастина - 77 руб. 01 коп., 1 ампула но-шпы - 162 руб. 80 коп., 1 флакон беродуала (20 мл) - 116 руб. 23 коп.
Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере ПК IBM PC/AT (программа Microsoft Excel) методами вариационной статистики.
Полученные результаты В результате небулайзерной терапии приступ БА удалось купировать у 1390 (93,2%) пациентов первой группы, в том числе у 940 (93,6%) человек от 60 до 74 лет, у 450 (92,4%) - старше 74 лет. При легком приступе эффективность небулайзерной терапии составила 94,7%, при среднетяжелом - 92,5% и при тяжелом - 91,7%. У 101 (6,8%) пациента второй группы лечение было неэффективным, у большинства пациентов (93,2%) в результате проводимой небулайзерной терапии нормализовалась речь [1,98+0,03 балла до лечения и 1,1+0,02 (р < 0,001) после лечения], уменьшилась одышка, количество сухих хрипов над легкими. Уровень САД снизился с 144,9±1,1 до 134,4±0,8 (р < 0,001), ДАД - с 86,3±0,7 до 81,7±0,6 (p < 0,001) мм. рт. ст. соответственно. После небулайзерной терапии ЧД уменьшилась в 1,3 раза [с 25,6±0,3 до 19,7±0,2 (р < 0,001) в мин], ЧСС снизилась в 1,1 раза - с 90,6±0,8 до 82,5±0,6 (р < 0,001) в мин. ПСВ, измеряемая до и после ингаляции, достоверно увеличилась с 126,0±5,6 до 221,6±7,7 (в среднем на 75,9%, p < 0,001), в том числе у больных в возрасте 60–74 лет на 75,9%, старше 74 лет - на 75,8%. У пациентов с сопутствующим хроническим бронхитом эффективность небулайзерной терапии составила 93,8%; при артериальной гипертонии - 93,5%; при ИБС - 93,5%; при сахарном диабете - 92%.
Госпитализированы были 196 человек (13,5%), в том числе 138 (13,7%) - в возрасте от 60 до 74 лет, 58 (11,9%) - старше 75 лет.
В течение 3 ч после лечения только 27 (1,8%) больным вызывали бригаду СМП повторно, в том числе 15 (1,5%) - в возрасте 60-74 лет и 12 (2,4%) - старше 75 лет.
При применении небулайзерной терапии побочные эффекты отмечены у 55 (3,7%) больных [из них 48 (4,8%) - в возрасте 60 - 74 лет, 7 (1,5%) - старше 75 лет] в виде тахикардии (1,2%), аритмии (0,5%), тремора рук (0,7%), головокружения (0,7%), сухого кашля, першения в горле (0,5%). Это были пациенты, получившие от 4 до 25 ингаляций b2-агонистами через ДАИ и пероральные формы метилксантинов в течение 1–4 ч до приезда СМП. У 81,3% из них отмечалось сочетание БА с сердечно-сосудистой патологией (ИБС, АГ).
В связи с высокой эффективностью вентолин в дозе, равной 2,5 мг (95,1, 93,7 и 94,2% соответственно), при обострениях БА любой степени тяжести можно считать достаточным в пожилом и старческом возрасте. При среднетяжелом приступе он может вводиться повторно. Только при тяжелом приступе исходная доза может быть увеличена до 5 мг.
Анализ воздействия разных доз беродуала проводился у 818 больных. Дозу 1 мл однократно получили 454 больных, 1,5 мл - 34 человека, 2 мл - 207; 2,5 мл - 92 человека. При легкой степени тяжести приступа БА достаточно эффективной является доза 1,5 мл однократно, при среднетяжелой и тяжелой - 2,5 мл.
По результатам анкетирования положительную оценку небулайзерной терапии дали 81,7% опрошенных. Одышка исчезла у 80 (18,5%) больных, значительно уменьшилась - у 234 (54,2%), уменьшилась незначительно - у 67 (15,5%), не уменьшилась - у 51 (11,8%) пациента; отхождение мокроты улучшилось в 75,7% случаев.
С момента начала приступа и до приезда СМП 411 (95,1%) больных самостоятельно применяли ингаляционные b2-агонисты с помощью ДАИ от 4 до 25 раз. Остаточно выраженный, но короткий эффект от ингалятора отмечали 64,5% пациентов; слабовыраженный и короткий - 31,4%; 4,1% отмечали его неэффективность. Оценивая небулайзерную терапию (по сравнению с применением дозированного ингалятора), 45,5% больных отметили более быстрое наступление эффекта; более эффективной ее назвали 60,6% пациентов, а более длительный эффект наблюдался у 39,2% больных.
Большинству пациентов (88,9%) для купирования приступа потребовалось от 10 до 20 мин., и только 11,1% больных - более 20 мин.
Таким образом, небулайзерная терапия беродуалом и вентолином оказалась высокоэффективной (93,2%) и хорошо переносилась (3,7% побочных действий) больными пожилого и старческого возраста. Причем у большинства пациентов - 1314 из 1491 (88,1%) - эффект наступал при однократном введении b2-агонистов в течение 20 мин. Только в 11,9% наблюдений потребовалось повторное введение растворов бронхолитиков.
Количество госпитализаций составило 13,1%, повторных вызовов - 1,8%.
Полученные данные подтверждаются результатами ретроспективного анкетирования (в 81,7% случаев лечения дана положительная оценка).
После применения небулайзерной терапии статистически достоверно увеличивается ПСВ (на 75,9%, р<0,001). С возрастом исходная ПСВ уменьшается, что связано с уменьшением ЖЕЛ в связи с развитием возрастной эмфиземы легких и потерей эластичности легочной ткани.
Эффективность небулайзерной терапии во второй группе составила 100%. При этом ЧСС и ЧДД снизились на 19,2 и 26,6% в минуту соответственно, исчезли сухие хрипы над легкими, нормализовалась речь, уменьшилось возбуждение, ПСВ увеличилась на 37,04%.
Всего госпитализировано 33 человека, отказов от госпитализации не было. В течение 24 ч после лечения лишь к 9 больным (8,1%) вызывали бригаду СМП повторно. Побочных действий лекарств не отмечено.
Таким образом, небулайзерная терапия, вне зависимости от тяжести обострения, может быть признана эффективной.
По результатам анкетирования положительную оценку небулайзерной терапии дали все опрошенные. Одышка исчезла у 154 (94,6%) больных, значительно уменьшилась - у 9 (5,4%), отхождение мокроты улучшилось у 123 (75,7%). При сравнении эффективности небулайзерной терапии и ДАИ, которые 156 (75,4%) пациентов использовали самостоятельно до приезда СМП (от 1 до 4 раз), оказалось, что достаточно выраженный, но короткий эффект от применения ингалятора отмечали 34,2% опрошенных, слабовыраженный и короткий - 61,3%, а 4,5% отметили его неэффективность. Скорость наступления эффекта от небулайзерной терапии по сравнению с ДАИ назвали более высокой 45,9% больных. Более эффективной небулайзерную терапию считают 60,4% пациентов, а 39,6% больных отметили более длительный эффект. При этом у подавляющего большинства пациентов (94,7%) купирование приступа БА с помощью небулайзера занимало от 10 до 20 мин, и только у 5,3% больных - более 20 мин.
Фармакоэкономический анализ медикаментозной терапии БА на догоспитальном этапе выявил тот факт, что при применении небулайзерной терапии купирование приступа БА требует значительно меньших расходов. Так, стоимость лечения одного больного при традиционном лечении составила 25,25±5,5 руб., при небулайзерной терапии - 8,42±1,34 руб. (р <0,05).
Таким образом, небулайзерная терапия обострений бронхиальной астмы на догоспитальном этапе обладает преимуществами за счет высокой эффективности и безопасности проводимого лечения, неинвазивности методики введения, возможности доставки больших доз лекарственных препаратов. Небулайзерная терапия позволяет уменьшить количество повторных вызовов и госпитализаций больных, что обеспечивает, помимо клинического, также и фармакоэкономический эффект. В результате внедрения проекта небулайзерной терапии на СМП г. Москвы при лечении обострения БА у детей снизилась частота вызовов СМП в 2001 году - на 173 (9,8%) и за 6 месяцев 2002 года - на 89,5 (4,5%).
Пульмонология
