Новые исследования показали, что шесть процветающих технологий готовы внести изменения в рефракционную хирургию. Это уже существующие аппараты, такие как лазеры с волновым фронтом, радиочастотные приборы, фемтосекундные лазеры, интрастромальные линзы, факичные ИОЛ и ИОЛ с аккомодацией, обладающие большим потенциалом и своеобразием.
(опубликовано 24.06.2009)
Нельзя назвать эти технологии совершенно новыми, но они постоянно развиваются, и проводятся исследования по выявлению их будущего потенциала. Ведущие исследователи, работающие в этой области, предоставили журналу EyeWorld новые данные.
Волновой фронт
Оценка слабых проявлений роговичной аберрации или аберраций волнового фронта, а также коррекции этих аберраций с помощью эксимерного лазера находится в начальных стадиях во всем мире. Некоторые компании уже предприняли или намерены вскоре начать клинические испытания с целью выявления потенциала этих абляций: можно ли с их помощью получить устойчивую остроту зрения 20/10 или 20/8.
Доктор Маргерит Б. Макдоналд, клинический профессор офтальмологии университета Тулэн, Новый Орлеан, и директор Южного глазного института, стала первым клиническим исследователем, кто применил в США абляцию с использованием волнового фронта уже в конце 1999 года. Она уже провела 77 операций по методике LASIK и 13 по методике PRK с заказной абляцией, изменяя алгоритм лечения в ходе исследования. В ее исследовании один глаз каждого пациента подвергался лечению по новой технологии, основанной на данных рефракции волнового фронта, а на другом глазу выполнялась обычная абляция, основанная на субъективной рефракции.
"Если мы посмотрим на глаза сразу после коррекции LASIK, то можно прийти к выводу, что по традиционным клиническим измерениям мы получили одинаковый результатам. Послеоперационные аберрации более высокого порядка лучше в "заказных" глазах, однако различия статистически малозначительные. Изменения алгоритма показали улучшение в ходе дальнейшего наблюдения, и результаты для миопии лучше, чем для гиперметропии", – сказала Макдоналд.
Интересно, что лечение с помощью PRK по-видимому проходит лучше. "По всем традиционным клиническим измерениям, таким как некорригированная острота зрения, максимальная корригированная острота зрения, величина сферического эквивалента рефракции, контрастная чувствительность, после абляции по технологии PRK результат получался лучше, чем при обычной PRK. Результаты волнового фронта были тоже определенно лучше, поскольку для некоторых "заказных" глаз наблюдалось снижение аберраций более высокого порядка, особенно сферической аберрации. Пациенты в целом определенно предпочитают то качество зрения, которое достигалось в "заказном" глазу", – сказала Макдоналд.
Полный обзор текущих коммерческих усилий по развитию этой технологии, а также информация о последних результатах абляции с волновым фронтом, полученная от проходящего в настоящего время Международного конгресса по методам волнового фронта и безаберрационной рефракционной коррекции, приводятся на стр. 59.
Кондуктивная кератопластика
Для проведения кондуктивной кератопластики применяется прибор Corneal Shaping от компании Refractec, г. Ирвин, шт. Калифорния. Эта процедура, подобная лазерной тепловой кератопластике, основана на использовании радиочастотного зонда для дозированной подачи радиочастотной энергии в 8 и 32 точки, расположенных на концентрических окружностях вокруг оптической оси с целью изменения формы роговицы глаза. Это воздействие изменяет структуру коллагена так, что корректирует гиперметропию, сказал доктор Роберт К. Мэлони, директор Глазного института Мэлони, г. Лос-Анджелес.
Исследователи полагают, что применение низких температур и высокочастотных радиоволн позволит создать методику, при которой требуется меньшее хирургическое вмешательство, обеспечивается более высокая точность, потенциально снижается ощущение боли пациентом и ускоряется процесс реабилитации.
Регистрация была проведена на этапе III исследования FDA. "Результаты за один год по 400 глазам выглядят великолепно, – сказал Мэлони. – Пятьдесят шесть процентов пациентов имеют зрение 20/20 или лучше, 70% – 20/25 или лучше, 93% – 20/40 или лучше."
Это устройство и метод составляют реальную альтернативу методу LASIK для коррекции слабой и средней степени гиперметропии. "Поскольку этот метод не связан с разрезом и изменением центральной часть роговицы, мы полагаем, что здесь меньше вероятность возникновения неправильного астигматизма. В ходе испытаний, которые мы проводили в течение одного года, ни один глаз не потерял двух строчек наилучшего корригированного зрения. Представляется, что этот метод отличается безопасностью, даже в сравнении с методикой LASIK, сказал Мэлони.
Другое потенциальное преимущество заключается в том, что уменьшается сухость глаза, поскольку этот метод не требует образования лоскута.
Остается еще существенный вопрос, не уменьшится ли со временем эффект от кондуктивной кератопластики, как это имеет место с лазерной тепловой кератопластикой (LTK). "Наши исследования в течение одного года показывают такие же стабильные результаты, как и LASIK. Нет каких-либо признаков уменьшения эффекта. Мы настроены очень оптимистично и полагаем, что достигнутый эффект, в противоположность LTK, не будет уменьшаться", – сказал Мэлони, добавив, что для подтверждения общего эффекта данного метода требуются данные долговременных испытаний.
Он также сказал, что компания Refractec, основанная в 1993 году, предполагает подать заявку в FDA на согласование в течение ближайшего квартала и получить разрешение до конца 2001 года.
Фемтосекундный лазерный кератом
В качестве безлезвийной альтернативы микрокератому, который используется для LASIK, предлагается фемтосекундный лазер Pulsion FS от компании IntraLase, г. Ирвин, шт. Калифорния. По методу IntraLASIK, лазер Pulsion FS (длительность импульса измеряется фемтосекундами) создает лоскут роговицы.
Доктор Ли Т. Нордан из г. Ла Джолла, шт. Калифорния, и коллеги выполнили оценку результатов процедуры IntraLASIK. Согласно предварительным результатам, достигнуты отличные показатели по наилучшей корректированной и некорректированной остроте зрения и рефракционные результаты, согласующиеся с ранее опубликованными результатами по LASIK. Ни в одной из процедур IntraLASIK не было отмечено никаких осложнений, связанных с лоскутом.
"Предварительные результаты подтверждают безопасность и технологичность этой процедуры, и можно предположить, что с применением этой технологии могут быть решены и другие рефракционные задачи", – сказал доктор Нордан, ассистент клинического профессора Калифорнийского университета в г. Лос Анджелес, Глазной институт Жюля Штайна.
"LASIK – это великая операция, однако IntraLASIK делает ее еще лучше", – сказал Нордан. – IntraLASIK улучшает традиционную методику LASIK, поскольку лазер Pulsion FS привносит в нее безопасность и повторяемость. Хирурги могут быть совершенно уверены в получении необходимого лоскута в любое время, что снижает вероятность появления приобретенного астигматизма".
Как хирург, доктор Нордан ценит безопасность и точность лазера. Он говорит, что провел операции по методике IntraLASIK приблизительно на 150 глазах, и у всех этих пациентов были достигнуты отличные результаты в смысле зрения без приобретенного роговичного астигматизма или осложнений.
Интрастромальные кольца
Доктор Стивен Дж. Слейд, Хьюстонский лазерный центр, сказал, что кольца Anamed представляют собой многообещающую возможность для пациентов с гиперметропией. "Это некоторая дополняющая процедура, а не процедура удаления, как PRK или LASIK", – сказал он.
По времени возникновения эта процедура восходит к первым рефракционным процедурам Барракера. В качестве материала используется кусочек гидрогеля, гидратированного и поставляемого в растворе, обладающего очень хорошей проницаемостью. "У него хороший коэффициент преломления, однако наибольший эффект достигается от изменений, происходящих на передней поверхности роговой оболочки глаза",– сказал он.
В исследованиях на животных, проведенных на кроликах и свиньях, эти линзы очень хорошо показали себя в течение одного года после операции.
Одиннадцать колец Permavision было имплантировано людям. Доктор Слейд провел пять таких операций на глазах с максимальной остротой зрения более 20/25. Предварительные результаты показывают, что при этом не возникло приобретенного астигматизма, и коррекция находилась в пределах 0,5 D.
"Для наблюдаемых глаз не было потери наилучшей корректированной остроты зрения, ни вблизи, ни вдали, и была одновременная такая ближняя некорректированная острота зрения, какую вы можете ожидать при увеличенной асферичности", – сказал он.
Показатели зрения были стабильны, без какой-либо потери в строчках, и при некотором увеличении наилучшей остроты зрения, корректированной очками. Наблюдался один случай помутнения -2+ через три месяца, с восстановлением через шесть месяцев после операции. Некоторая потеря зрения не сопровождалась ухудшением наилучшей корректированной остроты зрения, – добавил он.
Компания ожидает начала клинических испытаний в США, а исследователи продолжают работать с кольцами, предназначенными для применения в случае миопии.
Первые кольца, которые были имплантированы человеку, имели размер 4,5 мм. Толщина их центральной части зависела от того, какую степень гиперметропии предстояло корректировать. Толщина на краю снижалась до 8 мкм что, как сказал доктор Слейд, предусматривалось конструкцией для того, чтобы избежать отложений, которые могли быть видны вокруг кольца Intacs.
Изучаются хрусталиковые ИОЛ трех разновидностей: ИОЛ для передней камеры с фиксацией в углу передней камеры (NuVita компании Bausch & Lomb), хрусталиковые ИОЛ с опорой на радужную оболочку (компания Ophtech Artisan, линзы "Worst Iris Claw")и ИОЛ для задней камеры – плоские линзы, помещающиеся между радужной оболочкой и хрусталиком (имплантируемые контактные линзы компании Staar).
"По мере накопления новых знаний как в промышленности, так и в офтальмологии, конструкция хрусталиковых ИОЛ постепенно претерпевает изменения", – резюмировал доктор Джордж О. Уоринг III, профессор Университета Имори, Атланта. "Линзы Nuvita знакомы большинству офтальмологов. Это AC-линзы (для передней камеры) типа Kelman. Это единственный тип интраокулярных линз для передней камеры, уже в течение многих лет используемый в катарактальной хирургии, и этот тип применялся и изменялся ... чтобы в конце концов стать хрусталиковой ИОЛ".
У линз PMMA Nuvita имеется 5 мм оптическая зона и антибликовая обработка по краю. "Наиболее трудная проблема с линзами Nuvita состоит в том, чтобы обеспечить необходимые размеры линз... Хирургическая техника проста, и не требуется иридэктомия. От них не образуется катаракта, поскольку они не находятся в передней камере. С этими линзами не наблюдается вымывание пигмента, и качество зрения получается достаточно высоким", сказал Уоринг.
Однако большинство офтальмологов не располагают эффективными способами измерения глубины угла передней камеры. Для линз Nuvita была бы полезна ультразвуковая система высокого разрешения с частотой 50 МГц или другая система получения изображений, сказал Уоринг.
Он отметил, что существует и другая проблема с Nuvita: это периферическая ишемия радужной оболочки, в результате которой зрачок становится овальным. В настоящее время не существует таких линз для гиперметропии.
"Линзы Artisan iris claw от доктора Яна Уорста, являются уникальными, поскольку это единственный тип линз, закрепляющихся на радужной оболочке. Им уже около 15 лет", – сказал Уоринг. С этими линзами радужная оболочка остается на месте. Не возникает атрофия радужной оболочки, нет ни воспаления, ни кровотечений. Существуют линзы диаметром 5 мм с оптической силой 15 D и выше, вплоть до 30 D. Оптическая сила линз ниже 15 D, при диаметре 6 мм. Существуют линзы как для гиперметропии, так и для миопии.
"К достоинствам этих линз следует отнести то, что одного размера достаточно для всего. С размерами нет проблем; и поскольку они закрепляются на радужной оболочке, не приходится беспокоиться о катаракте или о трудностях с радужной оболочкой или с углом передней камеры. Что касается хирургической техники, то придется немного подучиться, однако в действительности это не так трудно, значительно проще, чем факоэмульсификация", – сказал Уоринг.
Сообщалось о хроническом воспалении и повреждении эндотелия в связи с применением линз Artisan iris claw. Известно несколько исследований, в которых говорится о длительном повреждении эндотелия, однако в большинстве исследований это не подтверждается, сказал он.
К третьему типу относятся плоские линзы для задней камеры. Прототипом являются имплантируемые контактные линзы Staar. Это гидрогелевые линзы, содержащие около 0,01% коллагена, известного как колламер, из-за чего линзы легко складываются.
Уоринг подчеркнул, что для применения этих линз необходимы некоторый опыт и исключительная техника, с которой некоторые офтальмологи могут быть незнакомы. "Тем не менее, всему этому может обучиться любой компетентный катарактальный хирург", – добавил он.
Главное преимущество плоских линз для задней камеры состоит в том, что нет необходимости в большом разрезе, поскольку хрусталиковая ИОЛ является складной и может быть имплантирована через 3,5 мм разрез.
Диаметр оптической зоны уменьшается с увеличением оптической силы, и при всех этих обстоятельствах возможно возникновение бликов в линзах, сказал Уоринг. Существуют линзы как для гиперметропии, так и для миопии.
"К достоинствам имплантируемых хрусталиковых контактных линз относится малая величина разреза и то, что линза складная. Иридэктомия необходима, поскольку вы можете получить блок зрачка, если не сделаете две иридэктомии в области, находящейся в стороне от места имплантации ИОЛ", – добавил он.
В применении хрусталиковых ИОЛ, так же как и в методике LASIK, существует тенденция к индивидуальным линзам. "В настоящее время мы подбираем очки и контактные линзы по средней рефракции, однако в разных точках роговицы величина рефракции может быть не одинаковой, таким образом требуется изменять рефракцию, подбирая ее индивидуально для каждого глаза", – сказал Уоринг.
"Общей тенденцией рефракционной хирургии во всем мире является уменьшение рефракции с помощью хрусталиковой ИОЛ, или с помощью ИОЛ в катарактальной хирургии, и снова возвратиться к этому вопросу для улучшения результата с помощью методики LASIK", – сказал Уоринг.
При этом он добавил, что такой подход перемещает нас в область применения биоптики при катарактальной хирургии и при в обычной рефракционной хирургии.
Аккомодационные ИОЛ
Доктор И. Говард Файн, клинический адъюнкт-профессор Глазного института Кейси, Орегонский университет здоровья, г. Портленд, отметил, что аккомодационные ИОЛ представляют собой уже существующую новую технологию с огромным потенциалом. Доктор Файн занимается исследованиями аккомодационных линз модели AT-45 компании C&C Vision.
Эти плоские линзы имеют диаметр 12 мм и чувствительные элементы из полиамида, стабилизирующие их положение без капсулы. Оптический диаметр ИОЛ равен 4,5 мм, причем линза подвешивается на пластине с оптикой. Линза разработана так, что при появлении аккомодационного усилия происходит перераспределение масс цилиарного тела, вследствие чего возрастает внутриглазное давление, сдвигающее ИОЛ вперед, что создает эффект более положительной оптической силы линзы.
Для исследований, проводимых FDA, были отобраны 50 пациентов старше 50 лет с катарактой, которые ранее не оперировались, при величине роговичного астигматизма 1 D или менее; этим пациентам должна была быть проведена имплантация в один глаз.
"В нашей клинике мы провели ограниченный курс исследований на 20 из этих 50 пациентов и наблюдали среднюю амплитуду аккомодации порядка 2,25 D. Почти все наши пациенты, которым в один глаз была имплантирована такая линза, могли ходить, не пользуясь очками. До этого мы использовали большое количество мультифокальных ИОЛ компании AMO Array, с которыми мы также добились большого успеха", – сказал он.
На интервале от 3 до 6 месяцев после операции, у большей части пациентов некорригированная острота зрения было порядка 20/40 или лучше. Наблюдалось существенное улучшение по сравнению с уровнями до операции для корректированной остроты зрения вдаль, на промежуточном расстоянии и для остроты зрения на близком расстоянии. "Значительно увеличились способность видеть вблизи у пациентов с некорректированной остротой зрения около 20/40 и лучше", – заметил доктор Файн.
Другое преимущество аккомодационных ИОЛ состоит в том, что пациент может приспособиться видеть без нежелательных оптических эффектов. Однако потребуются долговременные исследования для того, чтобы выявить влияние на фиброз капсулярной сумки с полной потерей эластичности. Также необходимы исследования для того, чтобы убедиться, что капсулотомия, выполняемая с помощью ИАГ-лазера, не приводит к изменениям в динамике аккомодации, особенно когда диаметр капсулотомии превышает диаметр зрачка.
Источник: www.eyenews.ru
Сделать уютным небольшой дворик на даче перед домиком крайне легко и просто. Для этого достаточно сделать небольшую дорожку и вырастить газон. Для дорожки может подойти обработка камня, которая позволит сделать дорожку весьма нестандартной, но довольно эффектной.
Офтальмология
