ТРАНСПЛАНТАЦИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ.
Амниотическая мембрана или амнион включает в себя самый внутренний слой плодной оболочки.
Трансплантация амниотической мембраны (ТАМ) используется во многих отраслях реконструктивной хирургии (1), абдоминальной и нейрохирургии. В 1910 году Davis впервые сообщил об использовании амниотической мембраны в качестве заменителя кожи. ТАМ стала важной из-за способности плаценты уменьшать образование рубцовых тканей, улучшать процесс заживления раны и ее эпителизацию, и оказывать сильное антимикробное действие. Клетки ткани амниотической мембраны экспрессируют неполные HLA-A, B, C, и DR антигены (2), что объясняет факт отсутствия наблюдений отторжения трансплантанта.
(опубликовано 24.06.2009)
В 1940, De Roth использовал свежую фетальную мембрану (т.е. амнион и хорион) как заплатку для реконструкции конъюнктивальной поверхности с переменным успехом (3). Sorsby et al (4,5) в 1946 и 1947 сообщили об успешном использовании амниотической мембраны в качестве заплатки для лечения острых ожогов глаз. Интерес к ТАМ затем угаснул до тех пор когда Kim и Tseng (6) успешно повторно успешно представили концепцию, после чего интерес к ТАМ снова ожил.
Гистология и приготовление
Амниотическая мембрана состоит из одного слоя кубических эпителиальных клеток, тонкой основной мембраны и аваскулярного стромального матрикса, плотно прикрепленного с хорионом.
Амниотической мембраны одной плаценты для офтальмологических целей хватает на 20 – 30 трансплантантов. Также амниотическая мембрана легко хранится в количествах, достаточных для того, чтобы ее поставка была избыточной.
Амниотическая мембрана заготавливается от серонеготивных по гепатитам В и С, сифилису, микозам и ВИЧ женщин – доноров во время плановых операций кесарева сечения.
Существует несколько способов криоконсервации амниотической оболочки – т.н. "свежий" (fresh - гипотермическое хранение), замороживание (freezing) и высушивание заморозкой (freeze drying). Многочисленность методов объясняется стремлением к сохранению жизнеспособности клеток. Однако, как показали дальнейшие исследования с последующим культивированием клеток криоконсервированной амниотической оболочки, при всех вышеописанных способах клетки утрачивали способность к росту in vitro (7).
Это не подтверждает ранее считавшуюся верной гипотезу о том, что фетальные клетки, находящиеся на ранних стадиях развития могут при трансплантации дифференцироваться в нормальные клетки реципиента. Поэтому, более предпочтительным для использования является первый способ гипотермического хранения (описывается ниже), как экономически более целесообразный, тем более, что не наблюдается статистически достоверных различий в результатах лечения с использованием амниотической оболочки, консервированной разными методиками.
В стерильных условиях плацентарная мембрана вымывается в балансированном солевом растворе (BSS). Затем мембрана замачивается в коктейле антимикробной среды в течение 24 часов, после чего производится вторичная промывка в растворе BSS. На следующем этапе амнион отделяется от хориона и разрезается на кусочки приблизительно 2 х 2 см и укладывается стромальной поверхностью вниз на пластинки нитроцеллюлозы. Мембрана затем укладывается в пластмассовый контейнер и хранится в 50% глицерине при температуре -80°C до 2-х лет. Серологические тесты у женщин-доноров производятся повторно через 6 месяцев после заготовки плаценты, прежде чем она будет использована в клинике.
Наблюдаемые клинические эффекты и механизмы действия
Известно, что амниотическая мембрана обладает следующими свойствами:
• Облегчает эпителизацию • Сохраняет нормальный эпителиальный фенотип • Уменьшает воспаление • Уменьшает образование рубцовой ткани • Уменьшает процессы адгезии между тканями • Уменьшает васкуляризацию
Механизм действия амниотической оболочки основан на сохранении в криоконсервированной ткани метаболически активных веществ естественного происхождения, корригирующих местный иммунный статус пациента, и обладающих полифармакологическим эффектом специфической (заместительной) и неспецифической (общей для всех зародышевых тканей) направленности (8).
В приготовленных вышеописанным методом амниотических мембранах обнаруживается множество цитокинов, факторов роста, ингибиторов протеаз, такие как IL-4, 6 и IO; EGF, FGF, TGF, HGF, и 2-macrobulin. Присутствие, концентрация и действие этих веществ обусловливает основные клинические эффекты и механизмы действия (9), такие как:
• Исключение действия воспалительных клеток при наличии антипротеазной активности • Супрессия системы сигналов фактора роста опухолей TGF и миофибробластической дифференцировки нормальных фибробластов • Пролонгация длительности жизни и клоногенности эпителиальных клеток реципиента • Стимулирование дифференцирования клеток поврежденных тканей
Опубликованные методы использования в офтальмологии
Амниотическая мембрана может быть использована при разных показаниях как субстрат для замещения поврежденных тканей глаза и как своеобразная "заплатка" (биологическая повязка) или как их комбинация:
Заболевания роговицы:
• Химический ожог • Дефицит лимбальных клеток (частичный и полный) при трансплантации роговицы • Хронический эпителиальный дефект • Язвы роговицы • Симтоматическая буллезная кератопатия
Во время операции контейнер с амниотической мембраной размораживается до комнатной температуры непосредственно перед использованием, и мембрана промывается трижды в растворе BSS. Амниотическая мембрана затем аккуратно отделяется от нитроцеллюлозной бумаги при помощи анатомического пинцета.
Стандартной техники ТАМ не существует. Имеется множество противоречивых публикаций по поводу правильного расположения амниона на поверхности глаза. Оболочка может быть пришита к глазной поверхности основной мембраной эпителия обращенной вверх и стромальной стороной обращенной вниз к глазу (предпочтительная техника) или стромальной стороной амниона вверх. Стромальная сторона амниотической мембраны липкая как стекловидное тело, а сторона эпителиальной мембраны блестящая и не липкая.
Амниотическая мембрана затем аккуратно распределяется на глазной поверхности и обрезается до необходимых размеров и формы (рис 1). В случаях патологии роговицы (например хронического эпителиального дефекта) мембрана закрепляется с использованием прерывных швов нейлоновой нитью 10-0 к роговице. Общепринято считать, что при поражениях роговицы и лимба (например, химический ожог) площадь амниотического трансплантата должна быть больше площади повреждения.
В этих случаях, обычно необходима комбинация прерывных нейлоновых швов 10-0 к конъюнктиве/эписклере и непрерывного 11-0 нейлонового шва (например, зубчатый шов немного встороне от лимба), также может применятся викриловый шов 10-0. В хирургии конъюнктивы амнион используется как субстрат для покрытия дефекта после удаления поврежденных тканей. В этих случаях, когда необходима реконструкция конъюнктивальных сводов, используются своеобразные прокладки, например ретинальные пломбы для поддержания конъюнктивальных сводов до окончания процесса эпителизации. Амниотическая мембрана становится неотличимой от конъюнктивы, когда она покрывается эпителием.
В конце операции надевают большую мягкую контактную линзу, для комфорта пациента и поддержания амниотической мембраны. В некоторых случаях применяется тарзорафия для дополнительной защиты. Швы и контактная линза обычно снимаются после 2-4 недель. Рекомендуемое послеоперационное местное лечение включает в себя антибиотики без консервантов и стероидные капли.
К вышеописанным приемам хирургии можно добавить очень интересные данные об экспериментальных трансплантациях культивированных тканей из лимбальных стволовых клеток и амниотической мембраны на роговицу для лечения патологии ее поверхности. Эксперименты на животных и людях подтверждают эффективность этого подхода (11,12).
Амниотическая мембрана при использовании в качестве биологической повязки (например, при химическом повреждении), обычно разрушается в течение 2 - 4 недель после операции. Однако, мембрана успешно интегрируется в ткани глаза, если используется в качестве субстрата для замены ее дефектов (например, при язвах роговой, лизисе симблефарона и реконструкции поверхности конъюнктивы).
Послеоперационные осложнения
ТАМ используется в офтальмохирургии довольно успешно, однако иногда возможны осложнения. Послеоперационное инфицирование – довольно редкое осложнение этой операции. Амнион при этом становится тонким и дислоцированным как результат ослабления или развязывания швов. Сообщалось о случаях кровоизлияния под мембрану и ее последующего раннего распада. Иногда отсутствие эффекта от трансплантации может быть связано с неправильными условиями приготовления амниотической мембраны.
Трансплантация на территории Украины
В Украине действует закон "Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини" N1007-ХIV от 16 июля 1999 г., который определяет условия и порядок использования трансплантации как специального метода лечения, обеспечивает выполнение в Украине прав человека и защиту человеческого достоинства при использовании трансплантации. Также при Министерстве здравоохранения Украины существует Координационный центр трансплантации органов, клеток и тканей, возглавляющий трансплантационную службу в стране.
На основании стандартов деятельности Европейской и Американской Ассоциаций Тканевых банков разработана система, которая, с одной стороны, разделяет донора и реципиента на основе полной конфиденциальности и анонимности, а с другой - обеспечивает получение трансплантационного материала в соответствии с необходимыми требованиями по селекции донора, подготовке к хранению и выдаче для использования в различных лечебных учреждениях.
Криоконсервированная амниотическая оболочка входит в перечень криоконсервированных препаратов производства Института проблем криобиологии и криомедицины Национальной Академии Наук Украины, разрешенных для клинического использования.
На территории Украины уже проводятся клинические исследования по применению ТАМ для лечения заболеваний роговицы (8).
Выводы
Амниотическая мембрана успешно используется для восстановления поверхности глаза. Уже сложились все предпосылки для более широкого внедрения этого метода в практику офтальмологии, в том числе и в Украине.
Когда механизм действия трансплантированной амниотической оболочки будет до конца изучен, ее применение для трансплантации в офтальмологии станет более точным и результативным. Полный потенциал этой техники пока не известен, поэтому необходимы дальнейшие рандомизированные исследования.
Источник: www.eyenews.ru
Любой переезд — это огромная морока: где заказать грузотакси, найти тару под вещи, как правильно перенести холодильник, куда положить телевизор. Но, стоит лишь вызвать грузчиков в СП-б как все проблемы будут решены моментально. Даже не обязательно присутствовать на месте. Грузчики могут загрузить ваши вещи, отвезти на новое и разгрузить, расставить все по местам, в то время как вы будете находиться в офисе.
Офтальмология
