БИОМАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ТКАНЕВОЙ ИНЖЕНЕРИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ.
Тканевая инженерия (ТИ), как дисциплина, начала свою историю в первой половине XX века. Фундаментом для её основания послужили теоретические и практические разработки по созданию "искусственных" органов и тканей и работы по трансплантации клеток и биологически активных компонентов на носителях для восстановления повреждений в различных тканях организма (Langer R., Vacanti J.P., 1993).
В настоящее время, ТИ является одной из наиболее молодых отраслей в медицине, базирующейся на принципах молекулярной биологии и генной инженерии. Используемый в ней междисциплинарный подход направлен в первую очередь на создание новых биокомпозиционных материалов для восстановления утраченных функций отдельных тканей или органов в целом (Spector M., 1999). Основные принципы данного подхода заключаются в разработке и применении при имплантации в поврежденный орган или ткань носителей из биодеградирующих материалов, которые используются в сочетании либо с донорскими клетками и/или с биоактивными веществами.
(опубликовано 24.06.2009)
Например, при лечении раневого процесса - это могут быть коллагеновые покрытия с аллофибробластами, а в сосудистой хирургии - искусственные сосуды с антикоагулянтами (Vacanti С.А. et.al., 1993). Кроме того, одним из серьезных требований к такого рода материалам-носителям является и то, что они должны обеспечивать надежную поддерживающую, то есть опорную и/или структурообразовательную функцию в поврежденной области ткани или органа.
Следовательно, одной из основных задач ТИ в области лечения костных патологий является создание искусственных композитов, состоящих из алло- и/или ксеноматериалов в сочетании с биоактивными молекулами (костные морфогенетические белки, факторы роста и т.д.) и способных индуцировать остеогенез. При этом такие материалы должны обладать рядом необходимых свойств кости (Yannas I.V. et.al., 1984; Reddi A.H.et.al., 1987; Reddi A.H., 1998).
Во-первых, они должны выполнять и поддерживать (scaffold) объем дефекта. Во-вторых, обладать остеоидуктивностью, то есть активно побуждать остеобласты и, возможно, другие мезенхимальные клетки к формированию кости. И, в-третьих, иметь хорошие показатели биосовместимости, то есть быть биодеградируемыми и не вызывать у рецепиента воспалительных реакций. Последнее качество обычно достигается в материале только за счет снижения его антигенных характеристик.
Совокупность всех этих свойств позволяет таким материалам параллельно с опорной (остеокондуктивной) функцией, обеспечивать и биоинтеграцию - врастание клеток и сосудов в структуры имплантата. Известно, что поддерживающий эффект любого материала обеспечивается, как правило, его структурными особенностями. Для биоматериалов этот показатель обычно связан с архитектоникой нативной ткани, из которой он получен. Для кости, основными параметрами её структурной прочности являются твердо-эластические характеристики костного матрикса и величина пор в нем (Marra P. G.1998; Thomson R.C. et.al., 1998).
К наиболее распространенным материалам с четко выраженной опорной функцией относятся искусственный и натуральный гидроксиапатит (ГА), биокерамика, полигликолевая кислота, а также коллагеновые белки (Friess W.,1998).
В настоящее время для замещения костных дефектов в хирургической стоматологии, ортопедии и травматологии используются много различных форм ГА, отличающихся по форме и величине частиц. Считается, что искусственно полученный ГА, по химическому составу и кристаллографическим показателям практически идентичен ГА нативной кости (Parsons J., 1988). Многими авторами и экспериментально, и клинически доказано, что использование ГА имеет значительные преимущества перед другими имплантационными материалами. Так, к его положительным характеристикам относятся такие показатели как легкость стерилизации, продолжительный срок хранения, высокий уровень биосовместимости и медленная резорбция в организме (Воложин А.И. и соавт., 1993). ГА является биоинертным и хорошо совместимым с костью материалом (Jarcho M. et.al., 1977), как было показано с помощью экспериментальных гистоморфологических исследований.
В процессе замещения костного дефекта в присутствии ГА под влиянием биологических жидкостей и тканевых ферментов ГА может частично или полностью резорбироваться (Klein А.А.,1983). Положительный эффект ГА после его имплантации в костную полость объясняется, по-видимому, не только остеокондуктивными свойствами материала, но и его способностью сорбировать на своей поверхности белки, индуцирующие остеогенез (Ripamonti U., Reddi A.H., 1992).
В настоящее время основную часть биоматериалов для восстановления костных дефектов получают из хрящевой и/или костной тканей человека или различных животных. Часто для изготовления композиционных материалов используются компоненты и других видов соединительной ткани - кожи, сухожилий, мозговой оболочки и т.д. (Воупе P.J., 1979; Yannas I.V. et.al., 1982; Chvapel M., 1982; Goldberg V.M. et.al., 1991; Damien C.J., Parsons J.R., 1991).
Наиболее известным из современных биоматериалов является коллаген. Его широкое применение в практической медицине связано с развитием реконструктивной хирургии и поиском новых материалов, выполняющих каркасную и пластическую функции при регенерации тканей. К основным достоинствам коллагена - как пластического биоматериала следует отнести его низкую токсичность и антигенность, высокую механическую прочность и устойчивость к тканевым протезам (Истранов Л. П., 1976). Источниками получения коллагена при изготовлении изделий для пластической хирургии служат ткани богатые этим белком - кожа, сухожилия, перикард и кость. Широкое распространение в медицинской практике получил раствор кожного коллагена, выпускаемый фирмой Collagen Corp. (Palo-Alto USA), под названиями "Zyderm" и "Zyplast". На основе этого коллагена были разработаны различные изделия медицинского назначения такие как - имплантаты, покрытия для ран, хирургические нити для ушивания раневых поверхностей и т.д.
В 70-х годах прошлого столетия были впервые получены данные о влиянии коллагеновых трансплантатов на репарацию костной ткани. При этом было установлено, что коллагеновые имплантаты способствуют пролиферации фибробластов, васкуляризации близлежащих тканей и, по-видимому, индуцируют формирование новой костной ткани с последующей ее перестройкой (Reddi A.H., 1985). В качестве быстро биодеградирующего материала коллаген был применен и в виде геля привосстановлении костных дефектов (De Balso A.M., 1976). Полученные данным автором результаты также позволили предположить, что препараты на основе коллагена способны стимулировать регенерацию костной ткани.
В это же время для замещения дефектов костной ткани были начаты исследования и по применению биокомпозиционных материалов, содержащих одновременно и коллаген, и ГА. Так, для челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии были разработаны композиции "Alveloform" и "Bigraft", содержащие очищенный фибриллярный кожный коллаген и частицы ГА (фирма Collagen Corp., Palo Alto, USA). Данные материалы были применены для восстановления альвеолярного гребня при хирургическом лечении больных с парадонтитами (Krekel G. 1981, Lemons M.M.1984, Miller E. 1992 ). Гистологические и ультраструктурные исследования доказали, что композиция - коллаген и ГА положительно влияет на регенерацию кости гребня, но при этом такого рода материалы выполняют главным образом каркасную функцию, то есть проявляют в основном свои остеокондуктивные свойства (Mehlisch D.R., 1989). Позднее к аналогичным выводам пришли и многие другие исследователи и в настоящее время этой точки зрения придерживается большинство ученых (Glimcher M.J., 1987; Friess W., 1992; VaccantiC.A. et.al., 1993).
Тем не менее, по данным другой группы исследователей биокомпозиционные материалы, содержащие кожный коллаген "Ziderm" и синтетический ГА, обладают определенными остегенными потенциями. Так, Katthagen и соавт. (1984), изучая действие материала "Коллапат", содержащего кожный коллаген типа 1 и частицы высоко дисперсного ГА, на восстановление костных дефектов бедренной кости у кроликов, установили, что регенерация костной ткани у опытных животных протекала в 5 раз быстрее, чем в контроле. Эти экспериментальные результаты легли в основу дальнейшего применения материала "Коллапат" в клинической практике.
Общеизвестно, что наиболее подходящими для трансплантации и последующей биоинтеграции несомненно являются аутотрансплантаты, которые готовятся из собственных тканей пациента и этим полностью исключаются основные иммунологические и большинство инфекционных осложнений при последующей пересадке (Enneking W.F. et.al., 1980; Summers B.N., Eisenstein S.M.,1989; Reddi A.H., 1985; Goldberg V.M. et.al., 1991). Однако, такие материалы должны готовиться непосредственно перед трансплантацией, в противном случае клиника должна иметь костный банк для хранения такого материала, что в реальности доступно только очень крупным медицинским учреждениям из-за высокой стоимости приготовления и хранения данных материалов. Кроме того, возможности получения значительных количеств аутоматериала весьма ограничены и при его заборе, как правило, донор подвергается серьезным оперативным вмешательствам. Все это существенно ограничивает широкое применение аутотрансплантатов (Bos G.D. et.al., 1983; Horowitz M.C. 1991).
Следовательно, в области лечения костных патологий перед ТИ стоит реальная задача по созданию биокомпозиционных материалов, применение которых обеспечит решение многих проблем как по трансплантации клеток и стимуляции формирования кости в местах ее повреждения, так и по снижению трудовых и финансовых затрат при устранении костных повреждений у больных различного профиля.
В настоящее время усилиями ряда исследователей, работающих в области ТИ, были разработаны и внедрены композиционые материалы, в состав которых входят как нативные клетки костного мозга, так и стромальные остеогенные клетки-предшественнники, выращенные в монослойных культурах костного мозга (Gupta D., 1982; Bolder S., 1998). Этими авторами было установлено, что для успешной индукции остеогенеза в месте трансплантации необходимо создать высокую, начальную плотность стромальных предшественников - порядка 107"8 клеток. При этом простое введение суспензии таких клеток не давало хороших результатов. В связи с этим возникла серьезная проблема поиска носителей для трансплантации клеток в организм реципиента.
Впервые в качестве такого носителя Gupta D. et. al. (1982) предложили использовать ксенокость, предварительно обезжиренную и декальцинированную. Далее было установлено, что в зависимости от степени очистки ксенокости процент прикрепления клеточных элементов к носителю увеличивается, и клетки значительно лучше связываются с органической его частью, чем с природным костным ГА (Hofman S., 1999).
Из синтетических материалов в качестве носителей для трансплантации клеток в настоящее время широко применяют керамику (Burder S. 1998), которая представляет из себя искусственный ГА, полученный при обработке три-кальций фосфата высокими температурами.
Отечественные стоматологи-хирурги в качестве подходящего носителя для трансплантации аллогенных фибробластов использовали твердую мозговую оболочку и отметили, что применение данного трансплантата с аллофибробластами при лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени имеет ряд преимуществ перед другими способами лечения (Дмитриева Л.А., 2001).
Ранее в серии работ по конструированию "искусственной кожи" было обнаружено, что успех восстановления данной ткани после её повреждения зависит от состояния клеточного микроокружения в поврежденном участке. С другой стороны, само микроокружение создается оптимальным сочетанием основных компонентов межклеточного матрикса, таких как коллагены, гликопротеины и протеогликаны (Yannas I. et.al., 1980, 1984; Pruitt В., Levine N., 1984; Madden M. et.al., 1994).
Коллаген является типичным фибриллярным белком. Его индивидуальная молекула - тропоколлаген состоит из трех спирализованных полипептидных цепей, называемых a-цепями, которые скручены между собой в одну общую спираль и стабилизированны водородными связями. Каждая a-цепь содержит в среднем около 1000 аминокислотных остатков. В костной ткани существует две основных комбинации цепей - две a1 и одна a2 или коллаген типа 1 и три a-1 или коллаген типа III. Кроме названных типов в кости были обнаружены в минорных количествах и другие изоформы коллагена (Серов В. П., Шехтер А. Б., 1981).
Протеогликаны это сложные соединения полисахаридов с белком. Полисахариды, входящие в состав протеогликанов, представляют из себя линейные полимеры, построенные из разных дисахаридных субъединиц, образованных уроновыми кислотами (глюкуроновой, галактуроновой и идуроновой), N-ацетилгексозаминами (IM-ацетилглюкозамин, N-ацетил-галактозамин) и нейтральными сахаридами (галактозой, маннозой и ксилозой). Эти полисахаридные цепи называются гликозаминогликанами. По меньшей мере один из Сахаров в дисахариде имеет отрицательно заряженную карбоксильную или сульфатную группу (Стейси М., Баркер С,1965). Зрелая костная ткань содержит в основном сульфатированные гликозаминогликаны (сГАГ), такие как хондроитин-4- и хондроитин-6-сульфаты, дерматан-сульфат и кератан-сульфат. Биосинтез протеогликанов в костной ткани осуществляется главным образом активироваными остеобластами и в незначительной степени зрелыми остеоцитами (Juliano R., Haskell S., 1993; Wendel M., Sommarin Y., 1998).
Функциональное значение сГАГ в соединительной ткани (СТ) велико и связано в первую очередь с формированием коллагеновых и эластиновых волокон. сГАГ участвуют практически во всех процессах обмена СТ и могут оказывать модулирующее влияние на дифференцировку её клеточных элементов (Панасюк А.Ф., Ларионов Е.В., 2000). От их качественных и количественных характеристик в тканях, а также специфики взаимодействия с другими компонентами межклеточного матрикса, зависят многие показатели регенерации СТ. В последнее время эти положения находят подтверждение и для процессов репарации костной ткани (Pieper J.S., 2000).
Следовательно, и коллаген, и ГА взятые по отдельности обладают в основном лишь остеокондуктивными свойствами (Parsons J., 1988; Mehlisch D.R., 1989). При объединении этих соединений в комплекс, они уже способны оказывать определенный остеоиндуктивный эффект, хотя имеющиеся в литературе данные по этому вопросу достаточно противоречивы. И, наконец, если в данном комплексе будут присутствовать ещё и сГАГ, то такая композиция должна иметь дополнительные остеоиндуктивные свойства.
Расходные материалы
