ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.
Первые сведения, касающиеся использования эндоскопа для исследования носа, относятся к 80-м годам XIX столетия. Однако возможности эндоскопии для осмотра полости носа затем были забыты до тех пор, пока в 50-х годах XX века не были разработаны эндоскопы с улучшенным разрешением, большим полем зрения и естественной цветопередачей. Это возродило интерес к эндоскопии верхних дыхательных путей, носа и околоносовых пазух. В современном виде эндоскопическая функциональная риносинусохирургия началась в 70-е годы XX века в Австрии, распространилась в Европе и Америке и на другие континенты. В Российской Федерации эндоскопическая риносинусохирургия получила свое развитие в начале 90-х годов XX века и связана с именами профессоров Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова, А.С Лопатина, В.С. Козлова.
(опубликовано 24.06.2009)
Излишний радикализм традиционных оперативных вмешательств на околоносовых пазухах и в полости носа связан с концепцией, базирующейся на удалении всей слизистой оболочки, что привело бы к вылечиванию и синусита. Однако это не подтвердилось на практике. Роль слизистой оболочки, как многофункционального органа, была учтена в последующих концепциях и открыла эру современной функциональной риносинусохирургии.
Использование эндоскопической техники привлекло внимание к возможностям восстановления дренажа околоносовых пазух и реабилитации слизистой оболочки. Прогресс лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух связан также с развитием адекватной медикаментозной терапии. Щадящая эндоскопическая риносинусохирургия используется, в основном, для устранения причин, предрасполагающих к возникновению и течению воспалительного процесса.
. Далее представлены сведения об основных принципах эндоскопической риносинусохирургии, а также о современном отечественном оборудовании. На сегодняшний день в распоряжении оториноларингологов имеется достаточный для эффективной работы набор эндоскопов и инструментов, видео и шейверная система.
Хирургическое вмешательство в полости носа и/или околоносовых пазухах обязательно начинается с диагностической эндоскопии носа. Для этого используются риноэндоскопы с торцевой и боковой оптикой. Российская компания ЭЛЕПС изготавливает весь спектр оптики для оториноларингологии рино- и отоскопы диаметром 4 и 2,7 мм и различным углом обозрения. При введении эндоскопа специалист обращает внимание на характер слизистой оболочки, ее цвет, отечность или гипертрофию, полипозные изменения или формирующиеся полипы.
Определяется количество и характер секрета, его прозрачность, консистенция и цвет. При инфекционном процессе слизь белесоватая, при аллергических грибковых синуситах - вязкая. Гнойные выделения должны быть подвергнуты культуральному исследованию. При наличии анатомических аномалий это может быть доказательством хронического процесса. Сначала эндоскоп проводят по дну полости носа до носоглотки, что позволяет тщательно изучить анатомию нижнего носового хода и нижней носовой раковины и определить, откуда слизь попадает в носоглотку.
Следующий этап - проведение эндоскопа между средней и нижней носовыми раковинами, осматриваются нижние отделы среднего носового хода и фонтанеллы. При этом нередко выявляется дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи. Далее эндоскоп поворачивают медиально в сфеноэтмоидальный карман и осматривают соустье клиновидной пазухи. Обращают внимание на патологию перегородки носа.
Заключительный этап - во время выведения эндоскопа. При этом осматривают область среднего носового хода: воронку, крючковидный отросток и решетчатую буллу. Фиксируются анатомические варианты concha bullosa, развернутый крючковидный отросток и др. Использование эндоскопа позволяет выявить патологические изменения у 40 % пациентов, которые после обследования традиционными методами были сочтены здоровыми.
Возможности визуализации имеют большое значение в диагностике и лечении синуситов. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) признана необходимой для идентификации патологии в областях, недоступных эндоскопу. Коронарные срезы с шагом в 3 мм лучше всего помогают хирургу в оценке анатомии носа, в определенных ситуациях аксиальная проекция дает дополнительную информацию, в частности, о лобном кармане и клиновидной пазухе.
В некоторых случаях важна и сагиттальная проекция, но она требуется не так часто. Оценивая РКТ, следует обратить внимание на наклон, форму и симметричность продырявленной пластинки и fovea ethmoidalis и целостность основания черепа и медиальной стенки орбиты. Форма и степень развития крючковидного отростка по отношению к медиальной стенке орбиты и воронке должны быть отражены в протоколе исследования. Следует обратить внимание также на наличие вариантов строения.
В нашем исследовании встретились следующие варианты развития РЛ (решетчатого лабиринта):
1. Клетки agger nasi - это клетки, которые располагаются спереди от прикрепления средней носовой раковины и окружают лобно-носовой проток спереди, сбоку или снизу. По данным литературы они присутствуют у 60% пациентов. 2. Решетчатый пузырёк (bulla ethmoidalis) - это клетка, расположенная выше и позади infundibuLum и hairus semilunaris. Очень большая решетчатая булла может вызвать обструкцию этих анатомических структур и привести к нарушению дренажа верхнечелюстной пазухи и передних клеток РЛ. 3. Передние этмоидальные клетки, которые располагаются ниже и латерально по отношению к решетчатому пузырьку, вдоль нижнего края орбиты, проникая в верхнечелюстную пазуху. Они носят название «клетки Галлера» или «максилло-этмоидальные клетки». По данным литературы эти клетки встречаются у 10%-45% пациентов. В случае значительной пневматизации клетки Галлера могут сужать infundibulum и соустье верхнечелюстной пазухи. 4. Частым вариантом развития является concha bullosa средней носовой раковины, по данным литературы она присутствует у 50% людей. В этом случае костная часть средней носовой раковины является пневматизированной. Причем она может содержать до нескольких воздухоносных ячеек и быть значительной по размеру. Основное клиническое значение этого варианта развития состоит в том, что значительно пневматизированная носовая раковина нарушает анатомические взаимоотношения в полости носа и ссужает остиомеатальный комплекс. Гораздо реже встречается пневматизация нижней носовой раковины. 5. Клетка Оноди - это самая задняя (сфеноидальная) клетка РЛ. Значительно увеличенная задняя клетка во время операции может быть ошибочно принята за клиновидную пазуху, в результате чего последняя окажется невскрытой, и ожидаемый лечебный эффект не будет получен. 6. Фронтальные клетки проникающие в лобные пазухи, фронтоорбитальные клетки находящиеся в горизонтальной пластинке лобной кости. 7. Пневматизированный и развернутый медиально pr. uncinatus. 8. Пневматизация в области vomer.
Обычно исходной точкой для нарушения дренажа верхнечелюстных и лобных пазух является узкая стенозированная область, находящаяся в передних отделах среднего носового хода, в передней группе пазух решетчатой кости. В этот отдел полости носа, где струя вдыхаемого воздуха, пройдя через клапан носа, движется с максимальной скоростью и меняет свое направление, в первую очередь, попадают все микроорганизмы и аллергены.
В экспериментах доказано, что именно в передних отделах среднего носового хода, на переднем конце средней носовой раковины оседает большая часть вдыхаемого аэрозоля, здесь чаще, чем в других отделах полости носа, развиваются злокачественные новообразования у лиц, контактирующих с профессиональными вредностями. Данное анатомическое образование описано H. Naumann в 1965 году под названием «остиомеатальный комплекс».
Последний является частью решетчатой кости и представляет собой систему узких щелей в решетчатом лабиринте. Две из них являются путями, через которые осуществляются дренаж и вентиляция верхнечелюстной и лобной пазух. У здорового человека остиомеатальный комплекс устойчив к инфекции за счет мощного защитного механизма - мукоцилиарного клиренса. W. Messerklinger показал, что если две противолежащие поверхности, покрытые мерцательным эпителием, вступают в плотное соприкосновение друг с другом, мукоцилиарный транспорт на них становится несостоятельным.
Таким образом, даже небольшого отека слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса достаточно, чтобы возникли условия для внедрения инфекции и распространения ее через решетчатый лабиринт в лобную и верхнечелюстную пазухи.
Рисунок 1. 1. Клетки agger nasi. 2. Крючковидный отросток. 3. Носо-слезный канал (часть нижней раковины резецирована). 4. Решетчатая булла. 5. Проекция соустья с верхне-челюстной пазухой. 6. Основная пластинка средней носовой раковины. 7. Путь мукоцилиарного транспорта из верхнечелюстной пазухи. 8. Дополнительное соустье с верхнечелюстной пазухой.
Хирургу необходимо научиться различать все перечисленные анатомические структуры. Понятно, что это очень важно. Потерять ориентир во время операции недопустимо. А при выполнении малоинвазивных вмешательств, приходится оперировать на отдельных элементах остиомеатального комплекса.
В настоящее время существуют две основные методики эндоскопической этмоидотомии. Наибольшее распространение получила техника W. Messerklinger. Спектр показаний к внутриносовым эндоскопическим вмешательствам постоянно расширяется. Сейчас это не только хронический и рецидивирующий синусит, устойчивые к консервативному лечению, но и микотическое поражение околоносовых пазух, неудовлетворительные результаты операции Калдвелла-Люка, мукоцеле любых размеров, в том числе и с внутричерепным распространением.
Имеется возможность оперирования областей, анатомически близко расположенных с полостью носа и околоносовыми пазухами слезные пути, гипофиз. Применение эндоскопа позволяет под контролем зрения атравматично удалить кисты околоносовых пазух, при хоанальном полипе - эффективно удалять антральную часть полипа без вскрытия верхнечелюстной пазухи.
Функциональная эндоскопическая хирургия применяется в лечении синуситов, протекающих на фоне системных заболеваний: муковисцидоза, СПИДа и др. У пациентов с сопутствующей легочной патологией после внутриносовой эндоскопической операции отмечена отчетливая положительная динамика показателей внешнего дыхания, что позволило уменьшать дозировки гормональных препаратов или добиться их полной отмены.
И все же при аллергической риносинусопатии, сопровождающейся полипозом полости носа, эндоскопическая операция должна являться частью комплексного лечения и выполняться на фоне курса общей десенсибилизирующей терапии. Хорошие результаты получены при респираторной аносмии.
В ходе вмешательства используют обычно 0°, 30°, реже 70° оптику. Инструменты (скальпель, элеватор, наконечник отсоса, ложки, щипцы и т.д.) вводят в полость носа параллельно эндоскопу, и все манипуляции производят под контролем зрения. Это обеспечивает точность движений хирурга и максимальное щажение слизистой оболочки. Кровотечение во время эндоскопической операции, как правило, незначительное, если не травмировать носовые раковины и крупные сосуды.
Анемизация, контроль артериального давления, постоянное использование отсоса обеспечивают хороший обзор операционного поля. При расширении объема вмешательства или значительной кровоточивости иногда требуется введение тампона в хоану для предотвращения затекания крови в носоглотку. Анестезия достигается, инъекциями анестетика, который вводится поднадкостнично в латеральную стенку полости носа, начиная от места прикрепления средней носовой раковины далее книзу до основания нижней носовой раковины.
Для улучшения доступа нередко бывает целесообразной латеропозиция средней носовой раковины. Серповидным скальпелем производят полукруглый разрез перед крючковидным отростком, начинающийся от места прикрепления средней носовой раковины и продолжающийся назад и вниз. При этом инструмент как бы «проваливается» в инфундибулум. Если есть необходимость в доступе к лобной пазухе, линию разреза продляют в направлении кверху, огибая место прикрепления средней носовой раковины.
Крючковидный отросток захватывают щипцами, смещают медиально и удаляют вращательными движениями. После этого становится обозримой решетчатая булла, при значительных ее размерах костные стенки буллы резецируют, удаляют также костные перегородки пазух решетчатой кости, окружающих лобно-носовое соустье.
После вскрытия передней группы пазух решетчатой кости необходимо идентифицировать крышу решетчатого лабиринта, бумажную пластинку, а также основную пластинку средней носовой раковины, которая разделяет решетчатый лабиринт на его переднюю и заднюю части. Если есть необходимость в ревизии задней группы пазух решетчатой кости, клиновидной пазухи, основную пластинку фенестрируют при помощи щипцов, либо насадки шейвера.
Все дальнейшие манипуляции в задних отделах решетчатого лабиринта выполняют через наложенное отверстие. Переднюю стенку клиновидной пазухи при наличии показаний вскрывают как можно медиальнее и ниже, а расширение естественного соустья предпочтительнее выполнять медиально, т.к. нижний край соустья является ключевой областью клиренса пазухи.
Радикальная этмоидэктомия требуется лишь в единичных случаях, при тотальном полипозе полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее грозное осложнение внутриносовой операции - ликворея, Она возникает при повреждении крыши решетчатого лабиринта или полости носа (lamina cribrosa) и разрыва оболочек мозга. Избежать, это осложнение можно тщательно контролируя ход операции.
Устранить ликворею необходимо по ее обнаружении. После изучения места травмы на твердую мозговую оболочку накладывается фасция или жир и, если есть возможность, эти ткани приклеиваются фибриновым клеем. Место травмы можно тампонировать тканью средней раковины. Частым осложнением, которое приводит к минимальным последствиям, является травма бумажной пластинки и выпадение клетчатки орбиты в полость решетчатого лабиринта.
Рисунок 3. 1. Шейвер фирмы «ЭЛЕПС» 2. Инструментальные режущие насадки В этом случае, на второй или третий день у пациента возникает гематома нижнего века. Специальных мер принимать нет необходимости. При обнаружении орбитальной клетчатки в полости решетчатого лабиринта ее не следует больше удалять и нужно оставить в том положении, как вы ее обнаружили. Клетчатка отличается от слизистой оболочки и полипов более светлым видом и не тонет в воде (полипы и слизистая оболочка тонут в воде).
Что должен иметь оториноларинголог для диагностики и хирургии? В первую очередь риноскопы, световодный кабель, источник света и специальные хирургические инструменты, а также эндовидеосистему и электрохирургический аппарат. В последнее время широкое распространение получают методики проведения операций с применением шейверных систем в комплекте с разнообразными режущими насадками. При использовании шейверной системы необходимо наличие хирургического отсоса для непрерывной эвакуации крови и тканей.
Особого внимания заслуживает освещение вопроса о применении шейвера. Шейвер компании ЭЛЕПС представляет последнее поколение инструментов, применяемых в эндоскопической риносинусохирургии. Аналогично тому, как хирургия сосцевидного отростка претерпела эволюцию от использования остеотома до электрохирургических инструментов, хирургия околоносовых пазух прошла путь от использования инструментов повреждающих слизистую оболочку и вызывающих сильное кровотечение до электрохирургических инструментов, позволяющих проводить точные манипуляции.
Использование шейвера позволяет эффективно резецировать мягкие ткани, а также достаточно подвижные и способные захватиться окном насадки подвижные фрагменты подслизистой кости. Работа ринохирурга облегчается, и вмешательство выполняется гораздо быстрее. Такого рода операцией удается избежать термического ожога тканей, присущего лазерной хирургии. Прежде чем найти свое применение в эндоскопической риносинусохирургии, шейвер получил широкое применение в ортопедической практике.
В 1994 году R. Setliff и D. Parsons впервые сообщили об использовании шейвера в хирургии околоносовых пазух. Шейвер представляется идеальным инструментом для резекции именно мягкотканных образований. Принцип работы основан на вращении приводимой в движение электромотором сменной режущей фрезы, полость которой открывается небольшим отверстием на дистальном конце.
Движение фрезы сочетается с работой отсоса, который удаляет измельченные ткани, кровь и секрет с операционного поля через полый стержень. Главное преимущество шейвера заключается в постоянной аспирации, позволяющей работать на бескровном операционном попе. Этим достигается отличная визуализация внутриносовых структур и пазух, а также безопасность операции, особенно в случаях массивного полипоза, уменьшается количество необходимого риноинструментария.
Шейвер - это настоящая революция в хирургии околоносовых пазух.
ЭЛЕПС первая и единственная компания в Российской Федерации, которая производит шейвер для применения в ринологии и артроскопии.
Эндоскопические операции выполняются под непосредственным, визуальным контролем, но, тем не менее, могут возникать различного рода осложнения. Наиболее частое осложнение в ходе операции - кровотечение. Останавливается кровотечение, как уже было отмечено, прижатием сосудов щипцами, коагуляцией или тампонадой. Необходимо добиться достоверной остановки кровотечения.
Наиболее распространенным методом остановки кровотечения в ходе операции является биполярная коагуляция. Для этого используется электрохирургический высокочастотный аппарат и биполярные щипцы (пинцет). В настоящее время разработаны биполярные пинцеты с антипригарными свойствами серии «Clean Tips». Нагар, образующийся во время биполярной коагуляции, не скапливается на кончиках пинцета, прилипание ткани отсутствует, в следствии чего кончики остаются чистыми на протяжении всей операции.
Специальный кабель передает энергию для коагуляции на концы пинцета. При необходимости остановить кровотечение кровоточащий участок ткани захватывается пинцетом и включается режим коагуляции. Достаточно нежная коагуляция достоверно останавливает кровотечение. При увеличении подаваемой энергии можно произвести коагуляцию отдельных гипертрофированных участков слизистой оболочки, например, задних концов раковин.
В последнее время на рынке появились инструменты, рабочие части которых при использовании можно многократно изгибать, что позволяет моделировать их конфигурацию во время операции. Данное новшество обеспечивает в большей степени малоинвазивный характер вмешательства. При использовании данного инструментария появилась возможность, например, удаления патологических образований из самых латеральных отделов околоносовых пазух. Благодаря такому инструментарию возможен выбор доступа в околоносовые пазухи, отличающийся минимальной травмой. Гнущийся инструментарий с присущими ему особенностями наиболее актуален в детской ринологии.
Источник: www.eleps.ru
Чтобы выделиться в серой массе автомобилей одинаковых расцветок и брендов можно украсить свое авто винилом. Наклеить креативные наклейки на капот и на двери. Кроме того, можно еще и заказать пошив салона совершенно яркой расцветки из дорогого материала. Плюс к этому подсветку — и автомобиль будет привлекать внимание всех окружающих.
Методы лечения и диагностики
