Актуальной проблемой кардиологии является ранняя диагностика коронарогенных поражений миокарда, что связано с ростом внезапной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у людей молодого возраста. Оценка адекватности коронарного кровотока неинвазивными методами играет важную роль в решении этой проблемы. Простота, доступность, повторяемость позволяет их использовать для выявления скрытой ишемической болезни сердца (ИБС), определения физических возможностей организма для работы в условиях с большими физическими и психоэмоциональными нагрузками, а также как важный критерий трудоспособности у лиц, перенесших обострение ИБС.
(опубликовано 22.06.2009)
Наряду с тем что нагрузочные пробы используются для выявления ИБС, они позволяют диагностировать латентные формы артериальной гипертензии, реакцию артериального давления на физическую нагрузку, скрытые формы нарушения сердечного ритма, нарушения адаптационно-метаболического генеза, проявляющиеся в виде признаков изменения фазы реполяризации, различной степени транзиторных блокад, нарушений сердечного ритма. Используемые в настоящее время все нагрузочные пробы можно условно разделить на две группы:
1-я группа — ЭКГ-тесты, провоцирующие ишемию, велоэргометрия, тредмил-тест, кистевая изометрическая проба, информационная, нагрузочная проба методом чреспищеводной электрокардиостимуляции, проба с изопротеренолом, дипиридамолом, эргометрином, добутамином;
2-я группа — ЭКГ-пробы, выявляющие дистрофию миокарда, нейрогенного, эндокринного и обменного генезов, улучшающие функцию сердца (проба с предварительной дачей блокаторов, калия хлорида, нитроглицерина, проба с гипервентиляцией и ортостатическая проба).
Пробы с физической нагрузкой имеют как свои положительные, так и отрицательные стороны. К положительным можно отнести доступность, физиологичность выполнения пробы, возможность повторить пробу, точность дозированной мышечной работы, возможность регистрировать ЭКГ непосредственно в условиях выполнения нагрузок, к отрицательным — не все больные способны выполнять дозированную физическую нагрузку (детренированность, наличие сопутствующих заболеваний, выраженная дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия, ортопедические дефекты и т.д.).
Диагностические возможности пробы с физической нагрузкой оцениваются по ее чувствительности и специфичности. Чувствительность теста — это число больных, у которых тест положителен, от общего числа обследованных больных, а специфичность — это число отрицательных проб у больных с ИБС без стенозирующего коронарного атеросклероза.
Для подтверждения наличия болезни необходим тест с высокой специфичностью, а для скрининга или исключения вероятности наличия заболевания у конкретного пациента необходим тест с высокой чувствительностью.
Чувствительность и специфичность пробы с физической нагрузкой определяются целым рядом факторов, в частности особенностями контингента обследуемых, методикой проведения, принятыми критериями прекращения и оценкой результатов исследования и т.д. По данным различных авторов, чувствительность пробы с физической нагрузкой составляет 68—85 %, а специфичность — 80—88 %.
Пробы с дозированной физической нагрузкой. Пробы с дозированной физической нагрузкой проводят, используя ряд методик, которые неравнозначны как в отношении результатов тестирования, так и по переносимости больными.
1. Степ-тест (проба Мастера) — методика, стандартизированная по физической нагрузке, с использованием двух ступенек высотой 22,5 см.
2. Велоэргометрия — метод с постоянно возрастающей ступенчатой функциональной нагрузкой, которая задается больному, находящемуся в сидячем или лежачем положении на специально оборудованном велосипеде.
3. Тредмил — бегущая дорожка с меняющимся углом подъема.
4. Телеэлектрокардиография — запись ЭКГ на расстоянии с передатчика.
В США повсеместное распространение получила проба на тредмиле. В России, как и в других европейских странах, большое распространение в лечебных учреждениях получила проба на велоэргометре.
Показания к проведению пробы с физической нагрузкой
1. Выявление скрытой коронарной недостаточности.
2. Выявление скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости.
3. Атипичный болевой синдром, локализующийся в области грудной клетки.
4. Неспецифические изменения ЭКГ, записанные в покое при отсутствии болевого синдрома.
5. Атерогенные нарушения липидного состава крови при отсутствии клинических признаков коронарной недостаточности.
6. Определение толерантности к физической нагрузке у людей с ишемической болезнью сердца и без нее.
7. Проведение контроля за эффективностью лечебных и реабилитационных мероприятий.
8. Для систематических тренировок с лечебной целью, оценки функционального состояния сердца у лиц, занимающихся физкультурой и спортом.
Противопоказания для проведения проб с физической нагрузкой
Абсолютные:
1) острый инфаркт миокарда (менее трех недель);
2) быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия;
3) предынсультное состояние;
4) острый тромбофлебит;
5) недостаточность кровообращения IIБ—III стадии;
6) выраженная дыхательная недостаточность;
7) выраженный стеноз и недостаточность клапана аорты.
Относительные:
1) аневризма сердца и сосудов;
2) выраженная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление (АД) выше 220 мм pт. ст., диастолическое АД выше 130 мм рт. ст.);
3) тахикардия неясного генеза (частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту);
4) нарушения ритма (ранние желудочковые экстрасистолы, парасистолия, трепетание и мерцание предсердий);
8) болезни суставов, нервов и нервно-мышечной системы, мешающие проведению пробы.
Условия для проведения теста с дозированной физической нагрузкой
ЭКГ-тест с дозированной физической нагрузкой следует проводить при температуре 18—20 °С в кабинете, достаточно оснащенном аппаратурой, предназначенной для сердечно-легочной реанимации и под руководством опытного врача, которому известен клинический статус больного и показания для проведения такого теста.
Перед проведением пробы отменяют нитраты пролонгированного действия за 6—8 ч до проведения пробы; сердечные гликозиды, b-блокаторы, антагонисты кальция, мочегонные средства, анаболические препараты — минимум за 2 суток до проведения исследования. Важно, чтобы предварительные регистрации ЭКГ были выполнены у больного на фоне гипервентиляции для выявления изменений сегмента S—T, которые возникают в таких условиях.
Это является основой для оценки аналогичных изменений, возникающих во время проведения теста.
Проба должна проводиться не ранее чем через 2 ч после завтрака.
Для непрерывного наблюдения за изменением ЭКГ во время пробы необходимо иметь осциллоскоп. Для контроля переносимости физических нагрузок регулярно определяют частоту сердечных сокращений, величину АД, следят за внешним видом и самочувствием пациента.
ЭКГ обычно записывают в покое до, во время и после нагрузки в 12 общепринятых отведениях. В большинстве случаев ЭКГ регистрируют в модифицированных стандартных и усиленных отведениях от конечностей и в 6 грудных отведениях (электроды от конечностей устанавливают на спину: с правой и левой руки — соответственно в область правой и левой лопатки, с правой и левой ноги — в поясничную область, соответственно справа и слева).
Пробу, как правило, проводят в положении пациента сидя с частотой педалирования 40—80 оборотов в минуту (обычно 60 оборотов). В процессе мышечной работы ЭКГ регистрируют на всех ступенях нагрузки в конце каждой минуты пробы, непосредственно после ее окончания, а также в восстановительном периоде на 2, 3, 5, 10-й минутах отдыха, а в случае необходимости — чаще (ежеминутно) и в более поздние сроки. Каждую минуту нагрузки и в восстановительном периоде измеряют АД.
Объективные физиологические показатели, отражающие функциональные возможности человека во время нагрузки, представлены в виде двойного произведения (ДП) и метаболических единиц (ME). Двойное произведение, или индекс Робинсона:
ДП= АД х ЧСС;
это величина систолического АД, умноженная на число сердечных сокращений на высоте нагрузки. По мнению ряда авторов, эта величина достаточно точно характеризует возможности коронарного кровотока.
ME предложена для измерения аэробной работоспособности миокарда. 1 ME соответствует потреблению кислорода в количестве 1,5 мл на 1 кг массы тела в минуту. Показатель ME указывает, во сколько paз увеличивается потребление кислорода при возрастающей нагрузке по сравнению с состоянием покоя. Во время нагрузки максимальное потребление кислорода может превысить 21 см3 / (кг / мин).
У здоровых людей, а также у больных с ИБС максимальная ЧСС, достигаемая при нагрузке, уменьшается с возрастом. Можно говорить о достижении предельно допустимой мощности нагрузки, если у обследуемого наблюдается максимальная ЧСС, которая ориентировочно определяется вычитанием из 220 возраста больного.
Величину даваемой нагрузки определяют в килограммометрах в минуту или в ваттах (1 Вт соответствует 6 (кг х м)/мин). Значительно чаще пользуются субмаксимальной нагрузкой, которая составляет 70—85 % от максимальной. Величину этой нагрузки также определяют по ЧСС. При достижении субмаксимальной нагрузки ЧСС должна составлять 70—85 % от максимальной, соответствующей данному возрасту; на тредмиле 90 % от максимального уровня ЧСС. При велоэргометрии можно использовать постоянную величину нагрузки которая не меняется на протяжении всего обследования. Этот уровень нагрузки может быть одинаковым для всех исследуемых или меняться в зависимости от возраста, пола, состояния здоровья и физической тренированности больных.
Другой метод — это серия ступенеобразно возрастающих нагрузок повышенной мощности.
Нагрузки нарастающей мощности дают с короткими периодами отдыха (рис. 14 В). Начальная нагрузка при этом составляет 100—200 (кг х м)/мин для женщин и 240—300 (кг х м)/мин для мужчин.
Нагрузка дается в течение 5 мин (продолжительность пробы связана с тем, что через 3—4 мин достигается стабилизация основных показателей). После 5—10 мин отдыха переходят к более мощной нагрузке.
Она может быть увеличена вдвое по сравнению с предыдущим этапом.
В других случаях сначала нагрузка увеличивается вдвое, а затем на каждом последующем этапе увеличения мощность нагрузки соответствует ее исходному уровню.
Нагрузка обычно последовательно увеличивается до достижения максимальной или, как правило, субмаксимальной ЧСС (70—85 % максимальной).
Другим вариантом является непрерывная или почти непрерывная серия возрастающих нагрузок.
При этом варианте обследуемый выполняет нагрузку, которая увеличивается непрырывно ступенеобразно без отдыха.
Начальная нагрузка обычно составляет 150—180 (кг х м)/мин. В последующем происходит ступенеобразное увеличение мощности нагрузки на 100 % каждые 2—3 мин без перерыва до достижения максимальной или субмаксимальной ЧСС, что свидетельствует о достижении максимальной или значительно чаще субмаксимальной нагрузки (при отсутствии болей в области сердца и ишемических сдвигов на ЭКГ).
Возможно также непрерывно возрастающее плавное увеличение нагрузки (рис. 14 D).
При ступенеобразном повышении мощности нагрузки об адекватности ее на каждом уровне будет свидетельствовать сохранение постоянной ЧСС и АД и отсутствие патологических изменений на ЭКГ в последние 2 мин каждого уровня нагрузки.
Обычно при проведении пробы с физической нагрузкой оценивают максимальную или субмаксимальную способность здоровых и больных. О величине нагрузки судят в основном по ЧСС, АД, потреблению кислорода, ЭКГ и т.д. При максимальной нагрузке происходит максимальное потребление кислорода. Однако пробу с максимальной нагрузкой применяют только у здоровых людей или (чаще) у спортсменов: у пациентов с заболеваниями сердца ее проводить нельзя.
Обычно при проведении нагрузочного теста используют следующий алгоритм выполнения непрерывно ступенчато возрастающей физической нагрузки.
I ступень — 25 Вт (150) (кг х м)/мин).
II ступень — 50 Вт (300 (кг х м)/мин).
III ступень — 75 Вт (450 (кг х м)/мин).
IV ступень — 100 Вт (600 (кг х м)/мин).
V ступень — 125 Вт (750 (кг х м)/мин).
VI ступень — 150 Вт (900 (кг х м)/мин).
VII ступень — 175 Вт (1200 (кг х м)/мин) и т.д.
Продолжительность каждой ступени нагрузки — 3 мин.
Тест с физической нагрузкой необходимо прекратить при достижении субмаксимальной ЧСС (при потреблении кислорода во время физической нагрузки, равном 75 %) либо при возникновении признаков и симптомов, являющихся показаниями для прекращения пробы.
По таблице 3 можно легко найти необходимую величину нагрузки для данного обследуемого, соответствующую определенному проценту от должного максимального потребления кислорода.
В подавляющем большинстве других случаев если обследуемый находится на свободном режиме, то нагрузку на велоэргометре лучше начинать с 75 Вт на I ступени, увеличивая мощность нагрузки до 100 Вт на II, до 150 Вт на III, 175 Вт на IV и 200 Вт на V ступени.
Такая схема нагрузок разработана по аналогии с широко распространенной схемой нагрузки на тредмиле, предложенной Д. Брук (1971 г.).
Критерии прекращения пробы с физической нагрузкой и оценка ее результатов
Если достигнута намеченная ЧСС, то пробу заканчивают к моменту истечения текущей минуты (при отсутствии показаний к немедленному прекращению физической нагрузки) или если ЧСС превышает намеченную величину на 8 ударов и более.
Намеченная ЧСС для больных, перенесших инфаркт миокарда, должна соответствовать 75 % от максимальной аэробной активности, а для всех остальных — 85 % (табл. 4).
Показания к прекращению пробы подразделяются на клинические и электрокардиографические.
1. Типичный приступ стенокардии.
2. Снижение АД на 25—30 % от исходного, что может быть началом ишемического коллапса.
3. Повышение АД до 230/130 мм рт. ст. и более.
4. Приступ удушья (частота дыхания более 30 в минуту).
9. Появление угрожающих нарушений ритма (частая или политопная желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).
10. Появление нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
11. Изменение комплекса QRS: резкое снижение вольтажа зубца R, углубление и расширение ранее существовавших зубцов Q и QS, переход зубца Q в QS.
12. Oтказ больного от дальнейшего проведения пробы (боязнь, дискомфорт, слабость, боль в икроножных мышцах).
Анализ электрокардиографических изменений при проведении пробы с физической нaгpyзкoй. При анализе электрокардиограмм, записанных во время выполнения физических нагрузок, амплитуда и длительность отдельных зубцов определяются на основе тех же принципов, что и при обработке ЭКГ в состоянии покоя. Некоторые особенности измерения ЭКГ касаются пациентов, ЧСС у которых в процессе проведения пробы достигала 160—170 ударов в минуту и более, когда зубец Т накладывается на последующий предсердный зубец Р.
В этих случаях для более точного определения длительности электрической систолы необходимо продолжить нисходящее колено зубца Т до пересечении с изоэлектрической линией.
Точку пересечения этих двух линий считают моментом окончания зубца Т.
За изоэлектрическую линию при этом принимают линию, проводимую между точками начала желудочкового комплекса. Отсчет степени смещения точки J (соответствует моменту окончания комплекса QRS, переходу его в сегмент S—T) сегмента S—Т на нагрузочной ЭКГ ведется, как и обычно, по отношению к изоэлектрической линии.
Изменения сегмента S—T во время пробы с физической нагрузкой являются наиболее информативными для диагностики ИБС и других патологических состояний сердечно-сосудистой системы.
Сегмент S—Т начинается в точке пересечения восходящего колена зубца S с сегментом S—T, которая называется точкой сочленения, или точкой J (рис. 18).
В случае отсутствия зубца S точка J находится на пересечении нисходящего колена зубца R с началом сегмента S—T.
В отведениях с комплексами QS точка J располагается на пересечении восходящего колена OS с сегментом S—T.
В случае если в исходном состоянии сегмент S—T был смещен относительно изоэлектрической линии вверх или вниз, то его дальнейшие изменения оцениваются относительно исходного состояния.
Так, если в данном отведении сегмент S—T до нагрузки был смещен вниз на 1 мм, то за существенное изменение сегмента S—T, требующее прекращения пробы, принимается новый уровень его смещения относительно исходного.
Аналогичную тактику применяют и при оценке сегмента S—T, если в исходном состоянии он был смещен вверх над изоэлектрической линией.
Прежде чем оценивать динамику сегмента S—T, следует найти точку j и определить ее положение относительно изоэлектрической линии.
О возможной патологической динамике этого сегмента можно говорить только в случае, если точка j сместилась относительно исходного состояния не менее чем на 0,1 мВ (т.е. не менее чем на 1 мм).
Направление смещения сегмента S—T может быть горизонтальным, косонисходящим, косовосходящим (быстрым или медленным).
Важное значение придается еще одной точке на сегменте S—T (Д.М. Аронов, 1995 г.). Ее принято называть точкой ишемии и обозначать буквой i (ischemia).
Точка i на сегменте ST отстает от точки j на 0,08 с (по данным некоторых авторов, на 0,06 с).
Именно динамические сдвиги точки i относительно изоэлектрической линии в процессе проведения функциональных и нагрузочных проб позволяют судить об ишемическом или ином характере смещения сегмента S—T.
Высота h (расстояние от изоэлектрической линии до точки i) — главнейший результирующий показатель функциональной пробы.
При его значениях, равных 1 мм и более, вероятность ишемии миокарда наибольшая.
Таким образом, этот показатель по значимости практически превосходит все остальные электрокардиографические критерии, характеризующие все функциональные и нагрузочные пробы.
Методика анализа динамики сегмента S—T показана на рисунке 18. Однако на практике применяются до сих пор прежние методы и критерии оценки смещения сегмента S—T.
Различные виды смещения сегмента S—T представлены на рисунках 17—20.
К смещениям, имеющим диагностическое значение, относится горизонтальное смещение сегмента S—T вниз на 1 мм или более от изоэлектрической линии (рис. 18 а). При этом расстояния от изоэлектрической линии до точек J и i равны и составляют 1 мм или более.
При косонисходящем смещении сегмента S—T вниз точка J смещена от изоэлектрической линии на 1 мм и более, а смещение точки i превышает смещение точки J.
Если смещение сегмента S—T вниз происходит в отведениях без зубца S и, следовательно, отсутствует точка J, такое смещение называется корытообразным (в этих случаях измеряют глубину смещения по отношению к изоэлектрической линии). Более сложной является дифференциация так называемых восходящих снижений сегмента S—T. Они чрезвычайно распространены и, как показывает клинический опыт, не всегда равнозначны. Если сегмент S—T снижен в точке j, но быстро восходит к изоэлектрической линии, такое снижение называется быстрым косовосходящим, оно не имеет патологического значения. При таком виде снижения сегмента S—T точка j может находиться ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более, но точка i всегда отстоит от изоэлектрической линии менее чем на 1 мм или даже i равна нулю (рис. 18 г и 19 б).
В отличие от быстрого косовосходящего снижения сегмента S—T, различают медленное косовосходящее его смещение. При этом конец сегмента S—T, отстоящий от точки j на 0,08 с (т.е. в точке i), должен быть ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более. Такое смещение считается ишемическим (рис. 18 д).
Смещение сегмента S—T вниз, оцениваемое как ишемическое, отражает глобальную субэндокардиальную ишемию. По рангу значимости к такой депрессии относятся в первую очередь косонисходящее снижение сегмента S—T с отрицательным или двухфазным зубцом T, горизонтальное снижение сегмента S—T на 1 мм и медленное косовосходящее снижение сегмента S—T, при котором точка i находится ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более.
Патологическое значение смещения сегмента S—T усиливают следующие факторы, характеризующие пробу с физической нагрузкой: быстрое от начала нагрузки появление смещения сегмента S—T; появление смещения сегмента S—T при низкой (менее 450 (кг х м)/мин) нагрузке, малой величине ДП, небольшой ЧСС; появление снижения сегмента S—T одновременно в нескольких отведениях, сохранение снижения сегмента S—T более чем на 1—2 мин, а также в восстановительном периоде. Большинство перечисленных признаков свидетельствуют о тяжелом поражении коронарных артерий, чаще всего речь может идти о поражении 2—3 артерий сердца или стенозе ствола левой коронарной артерии (Д.М. Аронов, 1995 г.).
Особого внимания требует вопрос о происхождении и значении подъема сегмента S—T при выполнении проб с нагрузкой. На рисунке 20 приведены разные варианты подъема сегмента S—T.
Следует выделять подъем сегмента S—T в комплексах с зубцом S (рис. 20 а), в комплексах без зубца S (pис. 20 б) и в комплексах с зубцом QS (рис. 20 в). Судя по всему, патогенез смещения сегмента S—T вниз и подъема его вверх от изоэлектрической линии в ряде случаев разный. Если снижение сегмента S—T у больных с ИБС при нагрузке более или менее единодушно связывают с транзиторной ишемией, то его подъем объясняют иными механизмами. Подъем сегмента S—T при нагрузке встречается довольно редко: примерно у 0,5 % здоровых людей и у 3—5,5 % больных с ИБС. Однако при некоторых формах ИБС частота случаев подъема сегмента S—T во время пробы с нагрузкой преобладает над частотой его снижения.
Так, среди больных с нестабильной стенокардией подъем этого сегмента может наблюдаться у 42 % человек, а среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, точнее, имеющих патологические зубцы Q или комплекс QS в грудных отведениях, — примерно у 60 % (Д.М. Аронов, I995 г.).
Полагают, что подъем сегмента S—T во время нагрузки при нестабильной стенокардии обусловлен спазмом коронарных артерий. Таков механизм подъема сегмента S—T при стенокардии Принцметала.
У больных, имеющих на ЭКГ зубец Q или комплекс QS (т.е. с рубцовыми изменениями миокарда), смещение сегмента S—T вверх при нагрузке связывают с сегментарными изменениями сократимости стенки левого желудочка (дискинезия, аневризма). Каким бы ни был механизм подъема сегмента S—T во время пробы с нагрузкой у больных с ИБС, он свидетельствует о неблагополучии в работе сердца и поэтому служит указанием на необходимость прекращения пробы.
Длительный восстановительный период (когда сегмент S—T не возвращается к исходному уровню более 6 мин) характерен для ИБС, протекающей со стенозирующим поражением ствола левой коронарной артерии или трех коронарных артерий. Смещение сегмента S—T в первые 3—15 мин восстановительного периода является высокоспецифичным для коронарной недостаточности, даже бессимптомной. Это может быть стенокардия напряжения I.
Физиологическая реакция на нагрузку
1. Увеличение ЧСС (в меньшей степени выражено у спортсменов).
2. Увеличение систолического АД (у молодых людей систолическое давление обычно не превышает 200 мм рт. ст., а у пожилых — 230 мм рт. ст.). Одновременно имеет место снижение или небольшое увеличение диастолического АД. У спортсменов иногда имеются признаки более быстрого увеличения систолического и более выраженного снижения диастолического давления.
3. Физиологические изменения ЭКГ: с повышением мощности нагрузки наблюдается пропорциональное увеличение ЧСС, укорочение интервалов P—Q и Q—Т, появление заостренных зубцов P и депрессия (снижение) сегмента P—R при значительной ЧСС, небольшое снижение вольтажа зубца R, изменение сегмента S—T — слегка нарастающая депрессия сегмента S—T (1—2 мм и длительностью менее 0,06 с) с депрессией точки J. Увеличение или снижение амплитуды зубца Т, возникновение отрицательных зубцов Т — признаки неспецифические. Наибольшая депрессия сегмента S—T может наблюдаться при изменениях положения тела и у здоровых лиц после нагрузки. Генез этих изменений и их значение не ясны.
4. Появление одышки, утомляемости, потливости, ощущения жара и т.д. Заключения о нарушениях сердечного ритма, проводимости, возбудимости и так далее базируются на положениях, используемых при оценке ЭКГ покоя. Для диагностики коронарной недостаточности при оценке пробы с физической нагрузкой пользуются следующими основными формами заключения:
1) проба положительная;
2) проба отрицательная;
3) проба сомнительная;
4) проба незавершенная.
Критерии положительной пробы
1. Развитие типичного приступа стенокардии.
2. Появление тяжелой одышки или удушья.
3. Снижение артериального давления на 25—30 % от исходного уровня.
4. Снижение сегмента S—T по "ишемическому типу" (на 1 мм и более).
5. Подъем сегмента S—T (более чем на 1 мм). Различные изменения сегмента ST при физической нагрузке представлены на рисунках 4 и 5.
6. Инверсия зубца U, связанная с ишемией папиллярных мышц.
7. Сложные нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы наджелудочковой или желудочковой тахикардии, предсердная экстрасистолия у больных после аортокоронарного шунтирования, пробежки политопной и полиморфной желудочковой экстрасистолии, ранние экстрасистолы, развитие атриовентрикулярных или внутрижелудочковых нарушений проводимости).
Особую диагностическую ценность имеет сочетание приступа стенокардии с соответствующими изменениями на ЭКГ. В последнее время к электрокардиографическим критериям преходящей ишемии миокарда многие исследователи относят увеличение амплитуды зубцов R на высоте нагрузки на 1 мм и более, которое сохраняется или продолжает увеличиваться в восстановительном периоде. Эти изменения, очевидно, связаны с резким нарушением сократимости и замедлением проведения электрического импульса по ишемизированным участкам сердечной мышцы. По некоторым данным, эти изменения комплекса QRS, возникающие в процессе нагрузочной пробы, являются не менее чувствительными и специфическими признаками локальной ишемии миокарда, чем смещение сегмента S—T выше или ниже изолинии.
Критерии отрицательной пробы
Проба считается отрицательной в том случае, если у обследуемого достигается субмаксимальная частота сердечных сокращений без подтвержденных клинически и электрокардиографически признаков ишемии миокарда. Отрицательные результаты пробы не исключают наличия ИБС, но свидетельствуют об отсутствии выраженного поражения коронарных артерий и хорошем коронарном резерве.
Критерии сомнительной пробы
1. Проба считается сомнительной, если при ее выполнении у больного развился атипичный болевой синдром в грудной клетке и при этом не было признаков ишемии миокарда на ЭКГ.
2. Наблюдается горизонтальное снижение сегмента S—T на 0,5 мм, медленно восходящее снижение сегмента S—T до 1 мм.
Незавершенная проба — проба с недостигнутой субмаксимальной ЧСС вследствие отказа больного от дальнейшего выполнения нагрузки из-за болей в икроножных мышцах, утомляемости или других причин: при этом отсутствуют клинические или электрокардиографические признаки ишемии миокарда.
Существуют определенные факторы, которые могут привести к ложноположительным или ложноотрицательным результатам оценки пробы с дозированной физической нагрузкой:
1) лекарственные препараты наперстянки, калия, диуретики, кордарон, хинидин, эстрогены и другие, влияющие на конечную часть желудочкового комплекса ЭКГ;
2) пролапс митрального клапана, нарушения процессов реполяризации миокарда, возникающие при кардиомиопатиях гипертрофии левого желудочка, синдроме Вольф—Паркинсона—Уайта, синдроме Лауна—Ганона—Левайна, нейроциркуляторной дистонии, деформации грудной клетки, гипервентиляции.
При множественных коронарных стенозах возможны более выраженные изменения на ЭКГ при проведении пробы с нагрузкой:
1) косонисходящее смещение сегмента S—T более чем на 2 мм в течение первых 3 мин нагрузки;
2) сохранение ишемических изменений сегмента S—T после прекращения нагрузки в течение более 5 мин;
3) появление ишемических признаков на ЭКГ при ЧСС менее 120 ударов в минуту.
Особенности динамики ЭКГ во время нагрузочных проб у больных с исходно измененной ЭКГ
Примерно у 10 % больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, при проведении нагрузочной пробы появляются изменения комплекса QRS в виде:
1) перехода комплекса QRS (необходимо наличие зубца R более 1 мм) в QS;
2) появление отсутствовавшего до нагрузки зубца Q шириной 0,03 с амплитудой 1 мм и более;
3) увеличение амплитуды зубца Q в 2 раза и более (при исходном, до нагрузки зубце Q более 2 мм);
4) снижение амплитуды зубца R на 50 % и более при исходном R, равном 5—10 мм.
Приведенные изменения на ЭКГ могут отражать транзиторную ишемию миокарда. В отличие от зубцов Q и комплекса QS, отражающих очаговые изменения в миокарде и имеющих стабильный характер, появляющиеся при нагрузке зубцы Q и комплексы QS бывают кратковременными, через 5—6 мин после прекращения пробы они исчезают. При проведении нагрузочной пробы с аневризмой левого желудочка (которая является относительным противопоказанием к проведению пробы) может отмечаться дальнейший подъем сегмента S—T по сравнению с исходным.
Реверсия отрицательного зубца Т при ИБС встречается довольно часто, ранее считали ее критерием прекращения пробы. В настоящее время этот признак у большинства специалистов не вызывает особой настороженности в отношении ИБС. Механизм его происхождения остается неясным, в частности придается значение усилению симпатического воздействия на миокард при нагрузке.
В ВКНЦ РАМН разработана классификация функционального состояния больных с ИБС по результатам пробы с физической нагрузкой (Д.М. Аронов с соавт., 1983 г.). Согласно этой классификации выделены 4 функциональных класса. В основу классификации положены показатели ME и ДП на последней ступени нагрузки. Величина ДП тесно коррелирует у больных с ИБС с потреблением миокардом кислорода, с механической работой сердца и с коронарным кровотоком. По мере роста тренированности больного растет мощность последней ступени нагрузки, число ME и ДП.
Для установления уровня функционального класса, помимо классификации ВКНЦ РАМН, в нашей стране и за рубежом нашла свое применение классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), Канадской ассоциации кардиологов (CCS), в которых разделение на функциональные классы (с I по IV) основывается на субъективных показателях, регистрируемых самим больным симптомах во время повседневной физической активности (болевой синдром, одышка, сердцебиение).
При I функциональном классе (ФК) по критериям NYHA уровень нагрузки колеблется в широких пределах — 7—16 ME, при II ФК — 5—7 ME, при III ФК — 2—5 ME, при IV ФК — 1—2 ME.
При использовании этой классификации, основанной на выраженности симптомов при повседневной активности пациента, имеется несколько ограничений.
1. Эта классификация имеет плохую воспроизводимость и низкую корреляцию с объективными показателями нагрузочных тестов (времени работы в ВЭМ, величиной пикового потреблении кислорода).
2. Врачи и пациенты часто по-разному оценивают повседневную активность больных, что может привести к ошибкам в определении ФК.
Эти классификации могут быть полочными в популяционных исследованиях больных, где невозможно провести нагрузочные пробы (при наличии противопоказаний к нагрузке или отсутствии необходимой аппаратуры). Но для точной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных необходимо применение функциональных нагрузочных проб в связи с их воспроизводимостью и стандартизацией.
С учетом изложенного следует считать, что в большинстве случаев проба с физической нагрузкой является основным методом в диагностике выраженного коронарного атеросклероза. В сомнительных случаях следует использовать пробы с дипиридомолом, эргометрином, нагрузочную сцинтиграфию миокарда, стресс-эхокардиографию, коронарографию.
В нашей стране вы можете пройти полное диагностическое обследование в следующих диагностических центрах.
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, который находится в г. Москве и является одной из крупнейших российских кардиохирургических клиник. Центр обладает широчайшим спектром лечебных и диагностических возможностей. Здесь проводят диагностику, дифференциальную диагностику и лечение всех форм ишемической болезни сердца, таких как аритмии (тахи- и брадиаритмии, сочетание их с пороками сердца, ИБС и кардиомиопатиями), приобретенные и врожденные пороки сердца, патология сосудов, поражение аорты, поражение брахиоцефальных артерий, поражение почечных артерий, поражение сосудов нижних конечностей, другая патология сердца.
В этом центре используются общедоступные методы обследования: ЭКГ, прекардиальное картирование сердца и 24-часовое (холлтеровское) мониторирование ЭКГ, 24-часовое мониторирование артериального давления, нагрузочные ЭКГ-тесты (велоэргометрия, тредмил-тест), эхокардиография (доплеровская Эхо-КГ, чреспищеводная Эхо-КГ, контрастная Эхо-КГ), стресс-Эхо-КГ с нагрузочными тестами и с медикаментозными пробами, ультразвуковое исследование внутренних органов (УЗИ), исследование функции внешнего дыхания (спирометрия), все виды лабораторных исследований, а также такие редкие исследования, как транскраниальная доплерография, ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование магистральных и периферических артерий и вен, коронарография, инвазивные электрофизиологические исследования, компьютерная томография (КТ), в том числе и электронно-лучевая КТ, магнитно-ядерный резонанс (МРТ), позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ).
Другим не менее известным является Всероссийский кардиологический научно-производственный комплекс (до 1996 г. Всероссийский кардиологический научный центр) (г. Москва), который предлагает программу экспресс-диагностики заболеваний сердца "Тридцать шесть и шесть", программу комплексного обследования пожилых людей "Позаботьтесь о родителях!", проведение коронароангиографии, скриннинг-обследование коллективов на электронно-лучевом томографе, оригинальные методики диагностики и лечения болезней вен и лимфатических сосудов, проведение сложных и уникальных диагностических тестов (биохимических, иммунологических, генетических).
Источник:www.medkarta.com
Любой магазин знает, как важно вовремя и качественно осуществлять обслуживание кассовых аппаратов. Любая задержка при поломке кассы приведет к оттоку посетителей, а если это случится в часы пик, то потеря дохода с продаж будет не сопоставимой с расходами на обслуживание этой самой кассы.
Функциональная диагностика
