Склеротерапия геморроя.

Склеротерапия применяется у пациентов с первой, второй, третьей стадией геморроя и, как способ остановки кровотечения, у пациентов с четвертой стадией в плане подготовки к лигированию геморроидальных узлов латексными кольцами или геморроидэктомии.

Возникновение таких осложнений склеротерапии, как болевой синдром, парапроктит, олеогранулема связано с нарушением правил введения препарата или с недостаточным опытом колопроктолога. Соблюдение основных правил склеротерапии, с том числе методики введения препарата в геморроидальный узел позволяет избежать осложнений как во время, так и после процедуры.

Противопоказанием к склеротерапии являются воспалительные заболевания анального канала и промежности, острый геморрой, парапроктит, трещина анального канала. Комбинированный геморрой с отсутствием границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами также является относительным противопоказанием к склерозирующему лечению.

Методика склерозирующего лечения геморроя

Выбор концентрации препарата зависит от размеров узлов и стадии геморроя.

Склерозирующее лечение проводят по следующей методике. На гинекологическом кресле больного укладывают в положении на спине с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении, а также в положении больного на боку при тяжелых сопутствующих заболеваниях. Положение на спине более удобно для выполнения процедуры как пациенту, так и врачу, выполняющему эту процедуру. Предварительно обрабатывают руки спиртовым раствором хлоргексидина, после чего смазывают кожу вокруг заднего прохода тем же препаратом. Через аноскоп этим же раствором марлевым шариком на зажиме обрабатывают просвет кишки.

Для проведения процедуры необходимы хорошие экспозиция и освещение. Поэтому лучше применять аноскоп с волоконной оптикой. Возможно и применение лобного рефлектора или передвижной операционной лампы. После введения аноскопа в прямую кишку его фиксируют левой рукой на уровне аноректальной линии. При этом хорошо становятся видны пролабирующие или кровоточащие внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше аноректальной линии в дистальной части нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Для удобства введения препаратов в геморроидальный узел применяют специальный шприц.

Первый укол производят выше аноректальной линии во внутренний геморроидальный узел, расположенный на 7 часах по циферблату. Под контролем глаза иглу вводят через просвет аноскопа под углом 45° сверху вниз в просвет геморроидального узла на 1-1,5 см до ощущения «проваливания». Острие иглы располагается в его просвете, ближе к ножке, в подслизистом слое, не проникая в мышечную стенку прямой кишки. В зависимости от размеров узла в его просвет вводят от 0,5 до 2 мл препарата. Вся процедура обязательно проводится под контролем глаза. Подобным образом выполняют вторую инъекцию в геморроидальный узел, расположенный по правопередней стенке анального канала на 11 часах по циферблату.
В том случае, если лечение проводят по поводу геморроидального кровотечения, то препарат сразу вводят в кровоточащий узел. Для предотвращения болевого синдрома и воспалительного процесса одновременно введение препарата выполняют не более чем в два геморроидальных узла. При необходимости повторную процедуру производят не ранее чем через 12-14 дней после предыдущей.

Критерием правильного введения препарата считается отсутствие боли в момент введения и увеличение геморроидального узла с равномерным побледнением слизистой оболочки над ним и усилением капиллярного рисунка. При поверхностном введении раствора происходит локальное резкое побледнение слизистой оболочки с четко ограниченной припухлостью. В этой ситуации иглу извлекают или продвигают ее глубже в геморроидальный узел и продолжают манипуляцию. При излишне глубоком продвижении иглы возможно введение препарата в мышечный слой прямой кишки. Пациенты в момент введения раствора в мышечную ткань испытывают острую боль. В этой ситуации прекращают введение препарата и во избежание воспалительного процесса осуществляют ежедневное наблюдение за состоянием пациента в течение 5-7 дней.

Склерозирующее лечение применяют также для остановки продолжающегося геморроидального кровотечения. После однократной очистительной клизмы в прямую кишку вводят аноскоп с волоконной оптикой и фиксируют его так, чтобы в его просвете располагался кровоточащий геморроидальный узел. Затем по указанной методике в него вводят 1 - 2 мл склерозирующего вещества и слегка прижимают его стенку тупфером. Остановка кровотечения наступает, как правило, по окончании манипуляции.

После процедуры пациент должен в течение часа находиться в поликлинике в положении сидя или стоя. Если нежелательные явления отсутствуют, пациента отпускают домой, и он может вести обычный образ жизни. Никаких ограничений в плане физической активности и трудовой деятельности не предусматривается, кроме подъема тяжестей в течение 2-3 недель (до 3-5 кг). По истечении 12-14 дней проводят контрольный осмотр, во время которого оценивают эффективность лечения и решают вопрос о его продолжении или прекращении. В идеальном случае склерозированный геморроидальный узел определяют в виде плотного, малоболезненного при пальпации плоского округлого образования. Слизистая оболочка над ним и окружающие ткани - без изменений.

Болевые ощущения после подобного лечения отмечаются примерно в 80% случаев. Боли носят невыраженный характер, достигают максимума в день выполнения процедуры, продолжаются до 2-х дней и снимаются ненаркотическими анальгетиками. Невыраженный болевой синдром в первый день после процедуры, болезненность при первой дефекации являются ответной реакцией организма на процессы химической коагуляции и тромбообразования, происходящие в геморроидальном узле после введения склерозирующих препаратов. Подобные местные и общие реакции организма не считаются осложнением.

Результаты склерозирующего лечения геморроя

Критериями оценки хорошего результата склерозирующего лечения, как и фотокоагуляции, является прекращение кровотечения и выпадения узлов. Удовлетворительным результатом считается прекращение выпадения узлов, но сохранение незначительного выделения крови из заднего прохода. Неудовлетворительный результат - это рецидив заболевания, продолжающееся кровотечение и выпадение узлов.

Хорошие непосредственные результаты получаются в начальных стадиях заболевания, где основным, а часто единственным, симптомом является выделение крови из заднего прохода. При третьей и четвертой стадиях заболевания, где основным симптомом является выпадение геморроидальных узлов, число хороших результатов заметно снижается.

Осложнениями при склеротерапии считаются те явления, которые проявляются в виде выраженного острого болевого синдрома, чаще всего связанного с попаданием препарата в мышечный слой кишки, или воспалительных изменений в тканях и требуют дополнительных мероприятий, вплоть до хирургического вмешательства.

Возникновение болевого синдрома и тромбоза наружных геморроидальных узлов как правило связано с нарушением методики процедуры и проникновением склерозирующего препарата по подслизистому слою в ткани, расположенные дистальнее зубчатой линии, а также в наружные геморроидальные узлы.

Осложнения после склерозирующего лечения могут носить воспалительный характер. Так же возможен тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов с перианальным отеком и гиперемией кожи промежности. Подобные осложнения чаще возникают после одномоментного введения препарата в три геморроидальных узла. В практике следует отказываться от подобной методики для сокращения числа таких осложнений. Возникновение тромбоза возможно из-за применения склеротерапии при так называемой смешанной форме геморроя, при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами. При выраженном наружном компоненте необходимо очень строго подходить к выбору малоинвазивного лечения, в том числе и склеротерапии.

В редких случаях из-за несоблюдения техники манипуляции и попадания препарата в подкожную клетчатку может развиться острый подкожно-подслизистый парапроктит. Тщательное соблюдение техники, строгий контроль концентрации и количества введенного препарата в просвет узла, соблюдение правил асептики и антисептики позволят избежать этого осложнения.
Источник: www.proctolog.ru