ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВРЕМЕННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ В УСЛОВИЯХ САНИТАРНОЙ АВИАЦИИ.
Временная электрокардиостимуляция (ЭКС) является эффективным способом лечения нарушений ритма и проводимости (НРП) сердца, устраняющим брадикардию и синкопальные состояния, предупреждающим или купирующим некоторые виды тахиаритмий, улучшающим центральную гемодинамику и прогноз для жизни пациентов [1, 2, 8, 12]. Показания для проведения временной ЭКС нередко возникают у больных, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженными нарушениями центральной гемодинамики и обширным поражением миокарда. Это ограничивает или исключает возможность транспортировки таких пациентов в специализированный стационар [5, 14]. Помощь больным с жизнеугрожающими аритмиями в неспециализированных лечебных учреждениях оказывают обычно реаниматологи этих больниц или специалисты службы санитарной авиации специализированных клиник областного центра, в арсенале которых находятся методы временной ЭКС [5, 9].
В отечественной литературе последнего десятилетия мы не встретили публикаций, посвященных глубокому анализу опыта применения временной стимуляции сердца в экстренных ситуациях в условиях неспециализированных больниц. Обычно авторы приводят результаты, носящие отчетный характер [5]. Между тем временная ЭКС, как и любая отрасль медицинской науки и практики, постоянно совершенствуется: уточняются показания к ее применению, разрабатываются новые кардиостимуляторы и методики контроля положения электрода, упрощающие проведение манипуляции [3, 6, 11, 17, 19].
Целью настоящей работы явилось изучение результатов применения традиционных и модифицированных методик временной электрокардиостимуляции вне условий специализированного отделения.
(опубликовано 12.06.2009)
В период с 1988 по 2004 гг. по линии санитарной авиации Пермской областной клинической больницы временная ЭКС была применена у 388 больных НРП сердца. Возраст пациентов (214 мужчин и 174 женщины) колебался от 12 до 90 лет (в среднем 68,7±3,5 года). Основным заболеванием сердца у 183 (47,2%) больных был острый инфаркт миокарда, у 87 (22,4%) - атеросклеротический, у 53 (13,7%) - постинфарктный и у 42 (10,8%) - миокардитический кардиосклероз, у 14 (3,6%) - синдром Wolff-Parkinson-White (WPW), у 5 (1,3%) - синдром удлиненного интервала QT (Romano-Ward), у 4 (1%) - врожденная атриовентрикулярная (АВ) блокада. В большинстве случаев НРП протекали с осложнениями. Так, у 139 (34,4%) больных НРП сердца сопровождались синкопальными состояниями (приступы Морганьи-Адамса-Стокса), у 116 (29,9%) - острой левожелудочковой недостаточностью. Остановку кровообращения перенесли 32 (8,2%) пациента. Нарушения постоянной ЭКС (блокада выхода импульса, перелом и дислокация электрода), сочетающиеся с симптомной брадикардией, явились показанием для установки временного электрода у 30 (7,7%) больных.
Использовали различные способы временной стимуляции сердца: эндокардиальный, накожный (трансторакальный - ТТ) и чреспищеводный (ЧП). Эндокардиальный способ применили у 370 (95,4%) больных, у 346 из которых провели изолированную желудочковую ЭКС, у 24 - предсердно-зависимую желудочковую. Для эндокардиальной стимуляции сердца в режиме VVI устанавливали электроды «ЭПВП» или «ПЭДМ-2» (производства «СКБ МЭТ», Украина) в области верхушки правого желудочка. Для предсердно-зависимой желудочковой ЭКС в режиме VDD применяли по методике single lead [15] многополюсной электрод «ПЭДМ-9» («СКБ МЭТ», Украина), дистальную контактную пару которого устанавливали в области приносящего тракта правого желудочка (для желудочковой стимуляции), а проксимальную - к латеральной стенке правого предсердия (для детекции предсердной активности).
Показаниями для временной ЭКС в режиме VDD явились нарушения центральной гемодинамики, не устраняемые однокамерной желудочковой (VVI) стимуляцией в сочетании с инотропной медикаментозной терапией, у больных полной АВ блокадой [15]. Для установки эндокардиального электрода использовали различные доступы: подключичную вену - у 255 больных, внутреннюю яремную - у 103, аксиллярную - у 16.
ТТ ЭКС использовали в 19 (4,9%) случаях. Для этого вида стимуляции один электрод «Zoll NTP» («Zoll Medical», США) помещали в области II-III межреберий по правой среднеключичной линии, второй - в VI-VII межреберьях по левой средней подмышечной линии [16].
ЧП ЭКС посредством электрода «ПЭДСП-2» («СКБ МЭТ», Украина) или электрода собственной конструкции «Дэкстер» с управляемой дистальной контактной головкой провели у 39 (10,1%) больных: желудочковую - у 21, предсердную - у 18. Для желудочковой стимуляции сердца электрод устанавливали в гастроэзофагеальном переходе или дне желудка [7]. ЧП ЭКС предсердий использовали у 18 больных с наджелудочковыми тахикардиями (у 11 - ортодромная АВ-реципрокная тахикардия при синдроме WPW, у 7 - трепетание предсердий I типа), рефрактерными к медикаментозной антиаритмической терапии.
Проводили одноэтапную и двухэтапную методики временной ЭКС. При одноэтапной методике использовали единственный ЧП предсердный или эндокардиальный способ стимуляции. Одноэтапную методику применили у 348 (89,7%) пациентов: эндокардиальную ЭКС - у 330, ЧП предсердную - у 18. Для двухэтапной методики применяли последовательно различные способы стимуляции сердца: первоначально использовали ТТ или ЧП желудочковый, а после стабилизации состояния и улучшения центральной гемодинамики больного - эндокардиальный. В общем показания к двухэтапной методике возникли у 40 (10,3%) больных: после ЧП желудочковой (у 21) и ТТ (у 19) ЭКС переходили на эндокардиальную.
Наряду с традиционными способами ЭКС [1, 12] использовали модифицированные в нашей клинике методики. В 184 случаях меняли конфигурацию стилета эндокардиального электрода для упрощенного проведения контактной головки через трикуспидальный клапан. У 16 пациентов вследствие невозможности проведения эндокардиального электрода через подключичную и яремную вены проводили пункцию контрастированной аксиллярной вены под контролем рентгеноскопии [10]. У 24 больных для проведения ЭКС в режиме VDD устанавливали единственный многополюсной электрод в правых отделах сердца под контролем внутриполостной электрограммы. В 16 случаях при трудности позиционирования электрода и отсутствии в районной больнице оборудования для рентгеноскопии применяли ультразвуковой контроль, используя портативный прибор «U-2000» («Toshiba», Япония) [9].
В качестве источников электрических импульсов подключали к электродам различные модели наружных кардиостимуляторов: «ЧЭЭКС-3», «ЧЭЭКС-3П» (ЗАО «Вектор-медицинские системы», Россия), «ЭКСН-04» (Россия), 3070 («St.Jude-Pacesetter», США), «Kodemaster XL» («Hewlett Packard», США). Кардиостимулятор 3070 применяли для VDD стимуляции, «Kodemaster XL» - для трансторакальной.
Вмешательства по временной стимуляции сердца проводили два специалиста, аттестованные в Центре интервенционной и хирургической аритмологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации при НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
С целью сравнительной оценки результатов временной ЭКС всех больных разделили на две группы. В первую группу включили 185 больных, которым проводили стимуляцию сердца по традиционным методикам [1, 12], во вторую - 203 пациента, у которых временная ЭКС была осуществлена с помощью усовершенствованных методик. Клиническая характеристика двух групп больных и способы временной стимуляции представлены в табл. 1 и 2. Выделенные группы были сопоставимы по полу, возрасту, виду НРП и отличались методиками временной ЭКС. Из 388 больных НРП сердца, у которых имелись абсолютные показания для временной ЭКС, у 328 (84,5%) до прибытия в районные больницы специалиста санитарной авиации проводилось только медикаментозное лечение, включающее препараты, направленные на устранение брадикардии или пароксизма тахикардии, острой левожелудочковой недостаточности (атропин, изадрин, кордарон, допамин) и др. Подобная терапия в большинстве случаев не устранила брадикардию, привела к развитию у 65 (16,8%) пациентов клиники медикаментозного нарушения психики в виде галлюцинаций и психоза. У 60 (15,5%) больных реаниматологами местных больниц была предпринята попытка временной эндокардиальной ЭКС, оказавшаяся эффективной только у 26 пациентов, а у 34 была прекращена вследствие неправильной установки эндокардиального электрода или его дислокации.
В конечном итоге с помощью специалиста санитарной авиации временная ЭКС была достигнута у всех 388 больных. Интервал времени от поступления пациентов в больницу до начала проведения временной ЭКС составил в общей группе в среднем 1,5±0,2 сут (0,5-4 сут).
У 18 больных с пароксизмами суправентрикулярных тахикардий, рефрактерных к медикаментозной терапии, синусовый ритм был восстановлен после 1-7 эпизодов частой и сверхчастой ЧП ЭКС предсердий. У 5 пациентов с желудочковой тахикардией на фоне синдрома удлиненного интервала QT антиаритмический эффект был достигнут посредством учащающей (85-90 имп/мин) эндокардиальной желудочковой ЭКС.
В ходе временной предсердно-зависимой желудочковой (VDD) стимуляции сердца отмечено улучшение показателей центральной гемодинамики в сравнении c VVI режимом. Так, средняя величина ударного индекса левого желудочка повысилась с 40,3±2,9 до 49,6±3,6 мл•м-2 (на 23,1%; p<0,05), систолического индекса - с 2,85±0,19 до 3,61±0,16 л•м-2•мин-1 (на 26,7%; p<0,01).
У 116 (29,9%) пациентов в ходе временной ЭКС, проводимой по поводу брадикардии, отмечено восстановление проводимости сердца. Стабильный синусовый ритм и отсутствие выраженной брадикардии на протяжении 3-4 суток являлись показанием для удаления эндокардиального электрода. У 190 (49%) больных временная ЭКС была заменена на постоянную (имплантирован кардиостимулятор) в сроки от 3 часов до 36 суток от момента установки эндокардиального электрода (в среднем 4,5±0,7 сут).
Количество и виды осложнений временной эндокардиальной ЭКС у больных двух групп представлено в табл. 3. Общее количество осложнений было в 2,4 раза ниже во второй клинической группе. В общей группе из 388 больных с временной ЭКС умерли 64 человека (16,5%). Причинами смерти явились истинный кардиогенный шок - в 25 случаях, фибрилляция желудочков сердца - в 20, эмболические осложнения - в 14, пневмония - в 5. В первой клинической группе летальность составила 19,1% (умерло 36 из 185 человек), во второй - 13,8% (28 из 203). Временная ЭКС имеет значительные преимущества перед медикаментозным лечением некоторых видов НРП сердца [1, 13, 20]. Эта технически простая и, при наличии опытного персонала, достаточно безопасная методика позволяет эффективно устранить как брадикардию, так и некоторые виды тахикардий, навязать необходимую частоту сердца, менять ее по необходимости в широких пределах, восстановить последовательность сокращений предсердий и желудочков и, тем самым, улучшить гемодинамические показатели больного [2, 15, 18].
Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют, что у 84,5% больных с жизнеугрожающими аритмиями временная ЭКС, несмотря на наличие абсолютных к ней показаний, до приезда специалиста санитарной авиации в районных больницах не применялась. Анализ показал, что причинами этого явилось отсутствие в неспециализированных стационарах необходимого оснащения и недостаточная информированность врачей о современных методиках.
Причины отказа от этого эффективного метода лечения, на наш взгляд, легко устранимы. Так, современные аппараты, выпускаемые отечественной промышленностью для временной эндокардиальной и ЧП ЭКС («ЧЭЭКС-3», «ЧЭЭКС-3П», «ЭКСД-01Л» и др.), надежны, имеют продолжительный ресурс работы и сравнительно невысокую стоимость [6, 11]. Использованный нами для экстренной ЭКС у 88 больных универсальный прибор «ЧЭЭКС-3» (ЗАО «Вектор-медицинские системы», Россия) имеет важные практические достоинства: малые габариты, функции детекции спонтанных биопотенциалов сердца и биоуправления, длительный ресурс непрерывной работы от автономного источника питания. «ЧЭЭКС-3» используется для ЧП, эндокардиальной, двухэтапной, учащающей и сверхчастой методик стимуляции, необходимость применения которых возникает в условиях работы сотрудников санитарной авиации, реанимационных и кардиологических отделений.
Важным преимуществом другой модели наружного кардиостимулятора «ЧЭЭКС-3П» того же производителя медицинской техники является наличие дополнительных (программируемого, парного, синхронизированного с зубцом R и триггерного) режимов временной ЭКС, целесообразность использования которых может быть определена не только для устранения тахикардий, но и для выработки специалистами на местах дальнейшей лечебно-диагностической тактики. Наш практический опыт показывает, что отечественным разработчикам медицинской техники для нужд экстренной кардиологической службы, следует создать полифункциональный кардиостимулятор, позволяющий проводить все виды временной ЭКС: ТТ, ЧП, эндокардиальную и двухкамерную.
Результаты показали, что специалист санитарной авиации, владеющий методиками временной ЭКС, прибывает в районную больницу в силу объяснимых причин с опозданием в среднем на 1,5 суток. В связи с этим врачи, оказывающие экстренную кардиологическую и реанимационную помощь на местах, должны быть обучены методам временной ЭКС на циклах усовершенствования, организованных соответствующими кафедрами вузов, осуществляющих последипломное образование.
В своей работе мы применили несколько модифицированных в клинике методик, призванных упростить и улучшить результаты временной ЭКС. Их использование позволило уменьшить количество осложнений в 2,4 раза, снизить летальность на 38,4%. Улучшение результатов временной ЭКС у больных второй клинической группы мы связываем с техническим усовершенствованием применяемой аппаратуры, более широким применением в ургентных ситуациях ЧП, ТТ и предсердно-зависимой эндокардиальной желудочковой ЭКС, а также модифицированных методик контроля положения электрода.
Способы ТТ и ЧП желудочковой ЭКС, благодаря их простоте и быстроте достижения «навязанных» сокращений сердца, использовали в ургентных ситуациях в ходе сердечной реанимации, при рецидивирующих синкопальных состояниях и выраженных нарушениях центральной гемодинамики, затрудняющих пункцию центральной вены и установку эндокардиального электрода. Двухэтапная ЭКС заключалась в последовательном применении различных методик: непрямой (ТТ и ЧП желудочковой), отличающейся не комфортным для больного, но быстро достижимым эффектом, и прямой (эндокардиальной), характеризующейся минимальными болевыми ощущениями, большими техническими сложностями и временными затратами. Такая тактика позволила в целом быстрее начать временную ЭКС и установить трансвенозный электрод в условиях стабильной гемодинамики больного.
Доступ через аксиллярную вену снизил риск осложнений, связанных с пункцией подключичной вены (повреждение легкого, подключичной артерии, развитие гемо- и пневмоторакса), сохранил интактной контрлатеральную подключичную вену, необходимую для последующей имплантации постоянного электрода кардиостимулятора. Использованные в нашей работе способы проведения временного эндокардиального электрода через трехстворчатый клапан, включающие моделирование стилета и создание гибкой «полуплавающей» контактной головки, упростили методику.
Анализ показал, что в сложных случаях установки эндокардиального электрода флюороскопический способ контроля не всегда применим из-за сложности транспортировки больного в рентгенкабинет или неисправности в районных больницах рентгеновской аппаратуры. В подобных ситуациях с 1995 г. мы использовали ультразвуковой контроль пассажа по магистральным венам и позиционирования в камере сердца эндокардиального электрода посредством портативного прибора «U-2000». Методика позволила быстро и надежно установить электрод в правый желудочек сердца.
Сравнение показателей центральной гемодинамики показало, что в ходе временной предсердно-зависимой желудочковой (VDD) стимуляции сердца в сравнении с однокамерным желудочковым (VVI) режимом отмечен прирост средних величин систолического и ударного индексов, соответственно на 26,7% и 23,1%. Улучшение этих гемодинамических показателей очевидно связано с предсердным вкладом, увеличением кровенаполнения в диастолу, улучшением систолической функции левого желудочка и др. [4, 19].
Мы предполагаем, что и в других центрах страны, использующих временную ЭКС в ургентных ситуациях, разработаны свои модификации этого метода терапии и призываем специалистов к более широкому обсуждению данной проблемы.
ВЫВОДЫ
Результаты временной электрокардиостимуляции при лечении жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца могут быть улучшены путем выбора оптимальных типа, режима, доступа и методик контроля положения электрода. Выбор способа временной электрокардиостимуляции целесообразно проводить адекватно клинической ситуации. При рецидивирующих синкопальных состояниях, в ходе проведения реанимационных мероприятий следует включать в лечение нарушений ритма и проводимости сердца методики трансторакальной и чреспищеводной желудочковой стимуляции, позволяющие быстро вызвать сокращения сердца. После стабилизации состояния больного целесообразно проводить стимуляцию эндокардиальным способом. С целью оказания адекватной экстренной помощи больным нарушениями ритма и проводимости сердца следует шире оснащать неспециализированные учреждения здравоохранения кардиостимуляторами для эндокардиальной, чреспищеводной и накожной методик.
Осень — это прежде всего грязь, слякость, грязная обувь. Вместе с обувью грязь заносится и домой, и в автомобиль. Очистить после нее автомобиль просто нереально, если не использовать резиновые ковры - легко вытаскивать, легко ополоснуть и машина снова чистая и аккуратная.
Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия
