Наиболее убедительно возможности немедикаментозного лечения ФП были продемонстрированы при применении хирургических методик. В конце 1980-х годов американский хирург J.Cox разработал так называемую операцию "лабиринта". Суть ее заключалась в том, что ткань предсердий разрезали на изолированные участки таких размеров, чтобы они были недостаточны для возникновения циркуляции возбуждения с механизмом риентри. В течение 6 лет J.Cox выполнил 87 таких операций. Результаты их превзошли все ожидания — ФП была устранена в 97% случаев. При этом, несмотря на множественные разрезы предсердий, их транспортная функция была сохранена. Госпитальная летальность составила 3,4%, в основном за счет больных с тяжелой сопутствующей структурной патологией сердца.
(опубликовано 12.06.2009)
Несмотря на столь очевидные достоинства, данная методика не получила широкого распространения. Основной причиной тому была ее большая травматичность. Операция предполагала торакотомию, остановку сердца, длительный период искусственного кровообращения. Кроме того, данное вмешательство было технически сложным и трудоемким. В связи с этим удельный вес операции "лабиринта" среди прочих кардиохирургических вмешательств даже в клиниках с очень высоким профессиональным уровнем не превышал 1%. С целью упрощения методики были предложены различные модификации, при которых линии блока проведения в предсердиях создавались не путем разреза, а воздействием энергии радиочастотного тока или криодеструкцией. Это позволило в некоторой степени снизить травматичность процедуры: производить операцию из боковой торакотомии (4–6 см) либо на работающем сердце без искусственного кровообращения. Менее травматичные модификации оказались практически такими же эффективными. Сегодня операция "лабиринта" и ее модификации, как правило, применяются при одномоментной коррекции пороков сердца и аритмии.
Катетерные методики являются наиболее распространенными среди немедикаментозных методов лечения ФП. Хронологически первая из них — деструкция атриовентрикулярного (АВ) соединения с последующей имплантацией электрокардиостимулятора (ЭКС) — была выполнена в 1981 г. Эффективность достижения полной АВ-блокады с помощью данного метода превышает 95%; осложнения при этом редки. Процедура технически проста и легко переносится пациентами. Основным фактором ее положительного влияния на гемодинамику является нормализация сокращения желудочков (регулярность и приведение ЧСС к физиологическим значениям). Основной недостаток заключается в том, что данная методика не излечивает больного от ФП. При этом остаются нарушения транспортной функции предсердий и опасность тромбоэмболизма. Кроме того, появляется асинхронность сокращений желудочков. Больной, что также немаловажно, становится зависимым от ЭКС. Был проведен ряд исследований с целью оценки окончательного эффекта от деструкции АВ-соединения. Результаты их показали, что у больных со сниженной функцией левого желудочка и выраженными симптомами недостаточности кровообращения после деструкции улучшаются функциональная способность и показатели сократимости левого желудочка. У больных с незначительной степенью недостаточности кровообращения и с нормальными показателями функций левого желудочка эффект от процедуры заметен только в улучшении показателей качества жизни. Выживаемость среди больных с ФП, которым осуществлялся контроль сердечного ритма при помощи медикаментозных средств, и среди больных, которым была произведена катетерная деструкция АВ-соединения, — одинакова.
Поскольку недостаточность кровообращения при ФП зачастую бывает обусловлена тахикардией, частичное снижение ЧСС (вместо полной АВ-блокады) оказывает благоприятный гемодинамический эффект. Дозированное направление энергии в область АВ-соединения позволяет снизить частоту сокращений желудочков на 30–40%, не вызывая при этом полного прерывания проведения. Эта процедура, получившая название "модификация АВ-узла", приводит к снижению ЧСС в необходимых пределах в 70–80% случаев. Частота возникновения интраоперационных или отсроченных полных АВ-блокад при модификации АВ-узла составляет 10–20%, в связи с чем эта процедура может быть рекомендована только тем пациентам, кто не отвергает возможности имплантации ЭКС.
Естественно, что кардиологи попытались повторить успех кардиохирургов при операции "лабиринта", выполнив фрагментацию предсердий катетерным путем при помощи энергии радиочастотного тока. Были предложены различные варианты методик с созданием линий как в одном, так и в обоих предсердиях. Фрагментация только одного правого предсердия оказалась менее эффективной, чем обоих. Эффект от катетерной фрагментации предсердий был изучен в немногочисленных исследованиях. В наиболее крупном из них приняло участие 44 пациента. Полностью устранить аритмию удалось у 25 (58%) больных, еще у 12 (28%) значительным образом снизилась ее суммарная продолжительность. Однако, чтобы добиться такого эффекта, потребовались повторные операции (в среднем 2,7±3,1 на одного больного). Авторы пришли к выводу, что эта процедура слишком трудоемка и травматична, чтобы иметь практическое значение. В настоящее время разработка методик катетерной фрагментации предсердий для лечения ФП продолжается. В конце 1990-х годов было обращено внимание на то, что пароксизмы ФП инициируются экстрасистолами, исходящими из легочных вен. Таким образом, возникло предположение, что, устранив источник-триггер, можно устранить и саму ФП. Первоначально новая методика была направлена на поиск легочной вены, в которой находится триггер, и определение точного места его расположения. Первые результаты применения этой методики были достаточно обнадеживающими. У 62–75% больных в течение 8 месяцев наблюдения не было рецидивов ФП; при этом повторные процедуры понадобились более чем у половины пациентов. Методика в таком виде была трудоемкой; в момент операции очаги эктопии зачастую не функционировали, поэтому требовалось проводить разнообразные провоцирующие маневры (стимуляцию, инфузию катехоламинов и др.). С другой стороны, частое повторное возникновение ФП в процессе процедуры делало поиск очага невозможным. Данная методика также не предусматривала устранение аритмии в случаях, когда имелись множественные очаги эктопии, отдельные из которых в процессе процедуры не функционировали, либо в случаях, когда такие очаги возникли уже после операции. Кроме того, при данной методике имелась опасность стенозирования легочных вен.
С учетом перечисленных недостатков было предложено с помощью электровоздействия изолировать устья легочных вен так, чтобы импульсы, возникающие в легочных венах, не могли возбудить ткань предсердия. Новая методика позволила избежать многих недостатков, присущих методике непосредственного воздействия на очаг эктопии. Главное — это то, что изоляция всех легочных вен позволяет избавить пациента от рецидива аритмии, обусловленного наличием латентных или вновь появившихся очагов эктопии. Данная методика в течение короткого времени приобрела множество приверженцев. Частота успешных результатов в клиниках, обладающих значительным опытом таких вмешательств, составила 70–86%. Осложнения при изоляции легочных вен наблюдаются в 3–5% случаев; следует отметить, что ни одно из них не привело к летальному исходу.
Для окончательной оценки метода электрической изоляции устьев легочных вен оставался один вопрос: как долго сохраняется эффект от этой процедуры? Группа исследователей под руководством С.Pappone провела сравнительный анализ эффективности медикаментозной терапии и изоляции устьев легочных вен среди 1171 больного с симптоматической ФП; 589 пациентам была произведена изоляция устьев легочных вен, а 582 — принимали антиаритмические препараты для поддержания синусового ритма. Средний срок наблюдения составил 900 дней. К концу третьего года наблюдения выживаемость в группе больных, которым производилась изоляция устьев легочных вен, составила 92%, отсутствие каких-либо осложнений имело место у 91% пациентов, синусовый ритм сохранился в 78% случаев; аналогичные показатели в группе больных, которым проводилось медикаментозное лечение, были соответственно 86%, 81% и 37%.
Таким образом, электрическая изоляция устьев легочных вен при пароксизмальной ФП приводит к лучшим результатам, чем медикаментозная терапия. Эффект процедуры сохраняется на протяжении длительного времени. Отсутствие эффекта, имеющее место у 20% больных, может быть связано либо с локализацией участка (триггера) не в легочных венах, либо с неполной изоляцией. Данный метод представляется нам наиболее перспективным из катетерных методов лечения пароксизмальной ФП. Результаты изоляции устьев легочных вен при хронической ФП первоначально были ниже, чем при пароксизмальной (60%). Модификация методики изоляции путем создания линий, широко захватывающих ткани предсердия вокруг устьев легочных вен, позволила повысить эффективность процедуры до 70–75%. В настоящее время методики катетерного лечения хронической ФП находятся в состоянии разработки. Имплантируемые системы могут оказывать различное действие, направленное на профилактику и лечение ФП: а) стимуляция предсердий в режиме demand приводит к снижению частоты возникновения пароксизмов ФП у больных с синусовой брадикардией. При этом отмечено, что одновременная стимуляция предсердий в двух местах более эффективна по сравнению со стимуляцией в одном месте. Однако учащающая стимуляция предсердий в качестве метода профилактики ФП неэффективна у больных без сопутствующей брадикардии; б) стимуляция предсердий с применением превентивных алгоритмов, направленных на недопущение дестабилизации предсердного ритма в сторону как урежения, так и учащения. Вопрос об эффективности данного метода окончательно не решен. В результатах наиболее обширного из имеющихся на сегодняшний день исследования (ADOPT) отмечается снижение суммарной продолжительности пароксизмов ФП на 25%; в) купирование ФП сверхчастой стимуляцией до недавнего времени считалось бесперспективным при ФП ввиду того, что из-за высокой частоты сокращений невозможно осуществить предсердное ритмовождение. В исследованиях последних лет было показано, что восстановление синусового ритма путем стимуляции с высокой частотой может быть достигнуто в 35–50% случаев; г) дефибрилляция при помощи разрядов постоянного тока (энергия 8–15 Дж) позволяет купировать ФП примерно в 90% случаев. Важнейшими недостатками данного метода являются нецелесообразность его применения у больных с частыми пароксизмами ФП и неприятные ощущения во время разряда.
Характеризуя роль имплантируемых систем в лечении ФП, следует отметить, что это направление немедикаментозного лечения имеет паллиативный характер, так как не влияет на причины возникновения ФП, а лишь помогает в некоторой степени облегчить течение аритмии. Общая эффективность большинства из рассмотренных видов лечения невелика. Кроме того, имеются ограничения, накладываемые вариантами течения аритмии (как, например, при предсердной дефибрилляции). Достоинствами данного направления являются малая травматичность и относительная техническая простота методов, которые могут быть применены у больных с относительно легким течением аритмии и у тех, кто не желает подвергать себя более травматичным вмешательствам.
Обилие методов немедикаментозного лечения ФП расширяет возможности помощи пациентам, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной. Оптимальный метод выбирается индивидуально в каждом конкретном случае. Так, например, при идиопатической пароксизмальной ФП катетерная изоляция устьев легочных вен представляется нам наиболее приемлемой альтернативой. В то же время, при идиопатической хронической ФП вопрос об оптимальном методе лечения пока остается открытым. У пациентов с кардиомиопатией и хронической ФП с плохо контролируемой частотой сокращений желудочков наиболее подходящими методами лечения являются катетерная модификация АВ-проводимости или деструкция АВ-соединения. У больных с ФП, которым планируется провести коррекцию какой-либо структурной патологии сердца, в качестве сопутствующего этапа может быть рекомендована фрагментация тканей предсердий.
В случаях необходимости установления кардиовертера-дефибриллятора и при наличии редких пароксизмов ФП целесообразна имплантация моделей, обеспечивающих дефибрилляцию как желудочков, так и предсердий. Пациентам с пароксизмальной ФП на фоне синусовой брадикардии, в особенности с так называемой ваготонической ФП, может быть рекомендована учащающая стимуляция предсердий. Таким образом, немедикаментозные методы лечения ФП могут быть применены при различных клинических вариантах и при всем несходстве оказываемого ими эффекта в целом приносят значительную пользу в случаях неэффективности медикаментозной терапии. Источник: www.m-l.com.ua
Никогда не рано заняться таким важным предметом, как новогодние подарки купить для любимой семье. Это позволит спокойно выбрать подходящий подарок и сэкономить за счет того, что летом цены на подарки идут дешевле чем в новогодний бум.
Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия
