БИФУНКЦИОНАЛЬНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ И АД В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ИСКУССТВЕННЫМ ВОДИТЕЛЕМ РИТМА, СТРАДАЮЩИХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.
Л.И. Кардашевская, Н.Т. Ватутин Институт неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины, г.Донецк Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Эффективная коррекция артериальной гипертензии – одно из основных направлений профилактики сердечно-сосудистых катастроф (острого инфаркта миокарда, инсультов) и осложнений коронарной болезни сердца – сердечной недостаточности, аритмий. Особенности гемодинамики у пациентов с ИВР, обусловленные режимом стимуляции VVI (фиксированный характер сердечного ритма, потеря гемодинамического "вклада" систолы предсердий, патологический асинхронизм желудочков) создают трудности в выборе терапии артериальной гипертензии и стенокардии для данного контингента больных. Несмотря на многочисленные дискуссии в научной литературе, антагонисты кальция входят в группу основных препаратов для лечения артериальной гипертензии и стабильной стенокардии.
Цель исследования: Изучить возможности использования бифункционального мониторирования ЭКГ и АД в оценке антигипертензивной и антиишемической эффективности антагонистов кальция при длительном лечении стабильной стенокардии и артериальной гипертонии у больных с искусственным водителем ритма (ИВР).
Методы исследования: В исследование включены 47 больных (м/ж 27/20, средний возраст 63,1? 4,6 года), страдающие ИБС, стенокардией напряжения 2-3 функционального класса (ФК), с ФВ>40 %, мягкой (МАГ) или умеренной (УАГ) артериальной гипертензией с имплантированным ИВР ЭКС-500М в режиме VVI. Всем пациентам проводилось суточное мониторирование ЭКГ и АД (мониторы Кардиотехника-4000 АД фирмы «ИНКАРТ», С-Петербург). Учитывалась частота приступов стенокардии и количество принятых таблеток нитроглицерина. Больные были рандомизированы в 2 равноценные группы. В первой (n=24) группе дополнительно к стандартной терапии (аспирин, каптоприл 25-50 мг в сутки, липидснижающая терапия) назначался коринфар-ретард в суточной дозе 40-60 мг в 2 приема; во второй (n=23 больных) вместо коринфара назначался амлодипин (норваск) в дозе 5 мг. Исследования осуществляли исходно, через 1 и 3 месяца на фоне лечения.
Результаты исследования. Исходно в 1-й группе срСАД составило 173,0±4,3 мм рт. ст., срДАД – 102,2±3,3 мм рт.ст. В зависимости от суточного индекса (СИ) больные были разделены на дипперов, нон-дипперов и найт-пикеров. Через месяц в 1-й группе достигнуто более выраженное снижение уровня срСАД (на 12,4 %) в сравнении со срДАД (8,7 %). Отмечено уменьшение индекса нагрузки давлением как систолическим, так и диастолическим в течение суток: у б-х с МАГ – на 11,8 %, у б-х с УАГ – на 12,7 % (p<0,05). Снижение ИВ (индекса времени) было недостоверным. Не было отмечено стойкого равномерного гипотензивного эффекта в течение суток. Вариабельность АД в 1-й группе не изменилась
Во 2-й группе исходно срСАД составляло 176,5±5,1 мм рт. ст., срДАД – 101,2±2,8 мм рт. ст. Через 1 месяц отмечено достоверное снижение срСАД и срДАД на 15,8 % и 13,1 % (p<0,05). Появилась тенденция к нормализации циркадного ритма АД, число дипперов выросло до 16, нон-дипперов снизилось до 3. Снижение ИВ < 25 % было отмечено у 69 % пациентов. Отмечено снижение индексов нагрузки давлением, более выраженное у больных с УАГ: систолическим на 18,7 %, диастолическим на 16,7 % в течение суток (p<0,05).
Через 3 месяца в 1-й группе существенной динамики гипотензивных показателей не произошло. Во 2-й группе на фоне терапии амлодипином наблюдалась тенденция дальнейшего достоверного снижения показателей среднесуточного АД, более выраженные у больных с УАГ. Повышение СИ > 10 % во 2-й группе регистрировалось уже в 87 % случаев.
Исходно частота приступов стенокардии в 1 группе - 6 в неделю (от 1 до 14) и частота приема нитроглицерина в среднем 7 в неделю (от 1 до 15). Через месяц: частота приступов стенокардии –2 (от 0 до 6) и прием нитроглицерина 3 (от 0 до 8); (р < 0,05). Во 2 группе исходно частота приступов стенокардии в среднем 7 в неделю (от 2 до 15) и частота приема нитроглицерина - 9 в неделю (от 4 до 18). Через месяц соответственно: частота стенокардии - 1 (от 0 до 3; р< 0,05) и прием нитроглицерина – 2 (от 0 до 4; р < 0,05). У 16 исследуемых приступы стенокардии прекратились вообще. Исходно желудочковые экстрасистолы (ЭСж) различных степеней градации по Lown регистрировались у всех исследуемых. Через месяц число ЭСж у половины пациентов в 1 группе уменьшилось на 50%, у остальных эктопическая активность желудочков изменилась недостоверно с сохранением эпизодов политопных и групповых ЭСж. Во 2 группе через месяц отмечено уменьшение числа ЭСж более чем на 70% у всех больных, исчезли ЭСж высоких градаций. Через 3 месяца существенной динамики эктопической активности в обеих группах не произошло, кардиопротекторный эффект сохранялся у всех исследуемых второй группы.
Выводы: Бифункциональное мониторирование АД и ЭКГ продемонстрировало, что при использовании амлодипина у больных с ИВР в режиме изолированной желудочковой стимуляции был достигнут достоверный стабильный гипотензивный эффект с нормализацией циркадного ритма АД, что позволяет уменьшить риск повреждения органов-мишеней. При использовании коринфара у этой категории пациентов артериальное давление нормализовалось, но гипотензивный эффект в течение суток не был стабильным; физиологический суточный ритм не восстанавливался.
Антигипертензивная эффективность амлодипина коррелировала с его антиангинальной и антиишемической эффективностью, которая у пациентов с ИВР проявляется также снижением уровня эктопической активности миокарда.
