Орлов Е.Ю., Федоров Е.Д, Душкина В.А. (Клиника госпитальной хирургии N 2 РГМУ, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии ГКБ N 31)
В клинике Госпитальной хирургии N_ 2 Российского Государственного медицинского Университета, расположенной на базе Городской клинической больницы N 31 г. МOCKBЫ, эндоскопическая ультрасонография (эндосонография) применяется в клинической практике с апреля 1997 года. Данный метод представляет собой исследование стенки пищеварительного тракта, окружающих его органов и тканей, включая желчевыводящие пути и поджелудочную железу, посредством ультразвука высокой частоты, либо при помощи фиброэндоскопа, на конце которого расположен ультразвуковой датчик, либо при помощи миниатюрного ультразвукового зонда, проводимого через рабочий канал стандартного фиброгастроскопа. Мы применяем в своей работе эндоскопический ультразвуковой центр EU-M30, эхогастроскоп тип GIF-UМ20 и миниатюрные ультразвуковые зонды UM2R/UМ3R фирмы "OLYMPUS OPТICAL СО., LTD." (Япония). Использование в этих приборах очень высоких частот ультразвука (7.5, 12 и 20 _Гц) обеспечивает высокое качество изображения с разрешающей способностью менее 1 мм, недоступное другим методам исследования, таким. как обычное ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопическая ретроградная холагиопанкреатикография. При этом эндоскопическая ультрасонография не сопряжена с риском рентгенологического облучения персонала и пациента, отсутствует опасность возникновения осложнений, свойственных ЭРХПГ в 3-8% случаев; аппаратура мобильна, и исследование при необходимости может быть выполнено в реанимационном отделении у нетранспортабельных больных, в операционной или же в ином месте. К настоящему времени в нашей клинике выполнено 400 исследований, из них эндосонография верхних отделов пищеварительного тракта - 123, панкреатобилиарной зоны - 273 и толстой кишки- 4. ОСНОВНЫМИ ПОКАЗАНИЯМИ к клиническому применению эндосонографии являлись: а) диагностика стадии распространения злокачественных опухолей пищеварительного тракта, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (149 больных); б) выявление камней в нерасширенных желчных протоках (111 больных); в) диагностика выраженности изменений паренхимы и протоков поджелудочной железы при различных формах хронического панкреатита и его осложнениях (61 больной); г) верификация подслизистых патологических изменений пищеварительного тракта (подслизистые опухоли, стелящиеся злокачественные опухоли слизистой оболочки, варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, дифференциальная диагностика подслизистых образований от экстраорганной компрессии) (31 больной).
Кроме этого, эндосонографическое исследование оправдано (остальные больные) в следующих клинических ситуациях: а) в диагностике метастатического поражения средостенья при раке легкого и опухолях средостенья; б) при определении риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения из язвенных поражений пищеварительного тракта; в) для мониторинга эндоскопических гемостатических мероприятий при кровоточащих варикозных венах пищевода и кардиального отдела желудка; г) при оценке интраампулярных опухолей Фатерова сосочка (аденома-рак); д) при остром деструктивном панкреатите для определения природы панкреатита и показаний к различного рода оперативным вмешательствам. Суммируя накопленный опыт и проведенный предварительный анализ результатов применения эндосонографии в повседневной практике хирургической клиники ГКБ N_ 31, можно заключить, что уже сегодня эндоскопическая ультрасонография дает возможность: 1)Точно диагностировать холедохолитиаз у больных с отрицательными данными традиционного УЗИ (желчные протоки не расширены, камней в просвете нет), а также обоснованно отвергать предположение о наличии камней в желчных протоках (диагностическая точность 92.2-97.4%; чувствительность 84.2-96.9%, специфичность 98.1100%). Это позволяет либо избежать ненужных, дорогостоящих ЭРХПГ в 56.7%, либо, наоборот, обоснованно выполнять малоинвазивные эндоскопические вмешательства на желчных протоках при эндосонографически диагностированных заболеваниях.
2)Точно выявлять опухолевые поражения пищевода, желудка, толстой кишки, желчных протоков и поджелудочной железы. Так, по нашим данным, при новообразованиях панкреатобилиарной зоны диагностическая точность определения опухолевого поражения органов составляет 86.5%; чувствительность - 87.9%, специфичность - 84.2%, а точность определения лимфорегионального метастазирования - 84.8%, чувствительность - 84.6%, специфичность - 85.7%. Это дает возможность прежде всего избегать необоснованных эксплоративных лапаротомий при опухолевых поражениях 4-й стадии или при нерезектабельных опухолях, а также точно определять показания к выполнению либо радикальных, либо заведомо паллиативных оперативных вмешательств.
3)Высокоточно диагностировать подслизистые опухоли стенки пищеварительного тракта в различных его отделах (диагностическая точность метода - 96%, чувствительность - 100%, специфичность - 83.3%, положительное предсказательное значение - 95%, отрицательное предсказательное значение - 100%), определять ТОЩiческую локализацию в слоях стенки ЖКТ, предсказывать гистологическую структуру некоторых опухолевых образований (липома, лейомиома, киста), а также проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными подслизистыми опухолями.
4)Точно диагностировать такие патологические изменения поджелудочной железы при хроническом панкреатите как кисты (особенно менее 3 см), камни панкреатического протока, дилятацию панкреатического протока, не прибегая к рентгеноконтрастным методам обследования (КТ и ЭРХПГ), и, соответственно, обоснованно формулировать показан:ця к выполнению эндоскопических или хирургических вмешательств на поджелудочной железе или же определять необходимость исключительно консервативного лечения.
5) Неинвазивно диагностировать интраампулярные доброкачественные и злокачественные опухоли Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки при стандартном эндосонографическом исследовании панкреатобилиарной зоны и уже на ранних стадиях заболевания определять показания к радикальному оперативному лечению. При остром панкреатите (особенно деструктивном) правильно определять причину панкреатита (билиарный или автономный), выраженность некротических изменений в железе и верифицировать их топографическое расположение. Подобные прецизионные данные сравнимы с данными компьютерной томографии, которая считается "золотым стандартом" в оценке изменений железы при остром панкреатите. у больных с желудочно-кишечными кровотечениями метод позволяет верифицировать невидимые крупные сосуды в дне кровоточащих язв, объективизировать определение риска рецидива кровотечения и оценку проводимых эндоскопических гемостатических мероприятий. Это обеспечивает действительно дифференцированный подход к лечению больных с этой ургентной хирургической патологией.
6) Тем не менее, следует помнить, что эндоскопическая ультрасонография не является методом универсальной скрининг-диагностики заболеваний пищеварительной системы. Это прежде всего высокоточный специальный метод исследования, ориентированный на решение четко обозначенной клинической задачи. По мнению. ведущих специалистов в этой области и нашему опыту, эндосонография является наиболее сложным методом комплексной эндоскопической диагностики. Для при обретения технического опыта проведения данного исследования (а не опыта интерпретащш данных) по всем основным показаниям его использования врачу необходимо, как минимум, самостоятельно выполнить 100 исследований. Эндосонография требует от врача не только терпения и прецизионного владения эндоскопом, но и исчерпывающего знания анатомии грудной и брюшной полости соответственно ультрасонографическим изображениям, сосредоточенного внимания и скрупулезности интерпретации данных. Во многом этому способствует работа на системе EU-M30, где предусмотрена возможность совмещения на экране монитора (видео) эндоскопического и эндосонографического изображений по типу "картинка в картинке". Благодаря этому существенно облегчается выполнение исследования при помощи ультразвуковых зондов, а также процесс обучения стандартной технике исследования.
Эндоскопическая хирургия
