Пытаясь найти методически адекватные решения проблемы церебротропной («brain oriented») интенсивной терапии, специалисты - нейрореаниматологи ведут ком-плексную научную разработку воспроизводимых способов нейромониторинга. В основе их исследований лежит модель прогрессирования отека головного мозга, построенная на фундаментальной концепции Monro-Kellie о взаимосвязи между компонентами (мозг, кровь, спинномозговая жидкость) ригидной черепной коробки (у взрослых). Сущность связи состоит в том, что на всякое увеличение одного из компонентов системы, пропор-ционально уменьшается объем другого, что обеспечивает постоянство внутричерепного давления (ВЧД). В современной интерпретации указанный принцип реализуется сис-темой церебральной защиты (СЦЗ). СЦЗ это комплекс механизмов компенсации, который определяется свойством податливости, то есть способностью адаптироваться к увеличе-нию объема краниоспинальной системы.
(опубликовано 27.02.2007)
А.А.Белкин, Б.Д.Зислин, Д.С.Доманский Клинический институт Мозга Средне-Уральского Центра РАМН, ГКБ N40, ООО фирма "Тритон ЭлектроникС", г. Екатеринбург.
Пытаясь найти методически адекватные решения проблемы церебротропной («brain oriented») интенсивной терапии, специалисты - нейрореаниматологи ведут ком-плексную научную разработку воспроизводимых способов нейромониторинга. В основе их исследований лежит модель прогрессирования отека головного мозга, построенная на фундаментальной концепции Monro-Kellie [9] о взаимосвязи между компонентами (мозг, кровь, спинномозговая жидкость) ригидной черепной коробки (у взрослых). Сущность связи состоит в том, что на всякое увеличение одного из компонентов системы, пропор-ционально уменьшается объем другого, что обеспечивает постоянство внутричерепного давления (ВЧД). В современной интерпретации указанный принцип [1,3] реализуется сис-темой церебральной защиты (СЦЗ). СЦЗ это комплекс механизмов компенсации, который определяется свойством податливости, то есть способностью адаптироваться к увеличе-нию объема краниоспинальной системы. Первым ответом на появление и распространение дополнительного объема являет-ся использование резерва эластичности мозгового вещества и свободных пространств внутри черепной коробки. Податливость краниоспинальной системы (цереброспинальный комплайнс – Сс) обеспечивается соответствием ме¬жду продукцией и резорбцией спинно-мозговой жидкости [9]. Именно преобладание резорбции позволяет освободить дополни-тельные пространства для «отекающего» мозга, сдерживая понижение церебрального перфузионного давления (ЦПД) и развитие микроциркуляторных нарушений. По мере ис-черпания резерва краниоспинального комплайнса эффективное ЦПД обеспечивается за счет повышения системного давления, что позволяет преодолевать возросшее перифери-ческое сопротивление кровотоку. Система ауторегуляции мозгового кровообращения про-тиводействует этому за счет резерва вазодилатации. Если терапия ВЧГ оказывается неаде-кватной – перфузионное давление начинает снижаться, чему сопутсвует уменьшение це-ребральной фракции крови. Гипоперфузия провоцирует формирование участков ишеми-зированной ткани. В этих участках возрастает экстракция О2, достигая 100% [4,8]. Таким, в общих чертах, представляется механизм системы церебральной защиты. Однако следует подчеркнуть, что данный вариант реализации СЦЗ признается далеко не всеми. Это об-стоятельство явилось первым поводом к проведению данного исследования. Исследование краниоспинального комплайнса представляет определенные сложно-сти. Это, прежде всего, сложности в выборе метода регистрации внутричерепного давле-ния. Они связаны с несколькими причинами. Во-первых, с тем, что большинство из этих методов (применениение вентрикуло-стомии, эпидуральных ботов, интрапаренхиматозных датчиков, фиброоптических систем и др.) являются весьма инвазивными, в связи, с чем использование данных методик в об-щей реаниматологии едва ли обосновано. Неинвазивные методики, такие как транскрани-альная доплерография, в регистрации ВЧД являются недостаточно точными. Во-вторых, использование инвазивных методов сопряжено с серьезными матери-альными затратами, поскольку большинство из них требуют применения одноразовых до-рогостоящих расходных материалов, что существенно ограничивает их применение. В связи с этим поиск адекватных неинвазивных и малоинвазивных методов оценки ВЧД является, несомненно, актуальным. Это обстоятельство явилось вторым поводом к проведению данного исследования. Все выше изложенное определило цель нашего исследования: используя малоинва-зивную методику определения ВЧГ с помощью оригинального аппарата, попытаться ус-тановить взаимосвязи различных механизмов системы церебральной защиты. Материал и методы исследования 136 больным в возрасте 13-72 лет с острой церебральной недостаточностью (суб-арахноидальное кровоизлияние – 46 пациентов, внутримозговое кровоизлияние – 72, опу-холь – 9, черепно-мозговая травма – 9), находившимся в отделении нейрореанимации клиники нервных болезней и нейрохирургии ГКБ N40 в период с 2001 по 2004 гг. Всем больным проводилась спинальная инвазивная манометрия (СИМ) внутриче-репного давления с синхронным исследованием церебральной гемодинамики. Каждый па-циент обследован не менее 2 раз. Краниоспинальный комплайнс определялся аппаратом фирмы Тритон электроникС ИиНД 500/75 «Тритон» (Екатеринбург) Церебральная гемодинамика изучалась методом транскраниальной доплерографии аппаратом Companion (Nicolet Legenda, USA). Аппарат ИиНД 500/75 представляет собой малогабаритный (помещается в кармане халата) очень точный манометр с диапазоном измерения 0-500 мм вод.ст. с точностью ±1 мм вод.ст. С помощью стандартной системы для внутривенных инфузий, аппарат соеди-няется с иглой, которой пунктируется субарахноидальное пространство. Манометру пере-даются колебания воздушного столба венозной магистрали, что не требует дополнитель-ной потери ликвора на её заполнение. После пункции ликвородинамическими классиче-скими компрессионными (Квеккенштедта, Стуккея) пробами определяется проходимость ликворных путей и правильность расположения иглы. Измеряется исходное давление (Р0). Далее, если есть опасность развития дислокационного синдрома, то эндолюмбально вво-дится 3-5 мл 0,9% NaCl, при отсутствии опасности – выводится 5-10 мл ликвора. Ско-рость инфузии или эксфузии 2 мл/мин. После этого регистрируется конечное давление (Рх). В момент измерения давления трехходовой кран установлен в положение "игла-манометр", во время изменения объёма - в положение "игла-шприц". Методика определения цереброспинального комплайнса состоит в следующем: 1. пункция субарахноидального пространства; 2. измерение давления ликвора (Р0); 3. проведение пробы на проходимость субарахноидального пространства (надавлива-ние на живот в течение 30 секунд или наклон головы вперед); 4. при отрицательном тесте (есть увеличение давления) при значения P0 > 8 мм рт.ст. выпускается определенный объем ликвора, при значении P0 < 8 мм рт ст добавля-ется физиологический раствор (1-3 мл); 5. повторная манометрия для определения Рх. Цереброспинальный комплайнс (Сс) рассчитывался по формуле [ 6 ]: Сс=0,4343 V log Px / P0 , где P0 – давление ликвора в мм рт.ст при первом измерении, Px – давление ликвора в мм рт.ст при повторном измерении, V – объем (мл) извлеченного ликвора или введенного раствора. Нормальные значения Сс – 1,1+0,12 мл/мм рт. ст. Параллельно с регистрацией Сс осуществлялся мониторинг церебральной гемоди-намики по специальному протоколу для отделений реанимации и интенсивной терапии [2,5]. Регистрировались следующие ТКДГ показатели: Vs – систолическая скорость, см/с Vd – диастолическая скорость кровотока, см/с (в нашем исследовании эти показатели из-мерялись в средней мозговой артерии как основном интра¬кра¬ни¬аль¬ном сосуде, хорошо доступном для локации). Vm – средняя скорость = (Vs+2Vd) • 3-1 см/с. Pi – пульсационный индекс = (Vs-Vd) •Vm-1. Ri резистивный индекс = (Vs+Vd)Vs-1. Эти два индекса характеризуют уровень сопротивления пиально-капиллярной сис-темы. Для определения величины вазодилататорного резерва ауторегуляции мозгового кровообращения проводился каротидный компрессионный тест и на основании получен-ных данных рассчитывался коэффициент овершута (КО). Коэффициент овершута (КО) [3, 7] полуколичественно описывает величину вазодилататорного резерва ауторегуляции мозгового кровообращения. Он рассчитывается при проведении каротидного компресси-онного теста следующим образом: после регистрации Vm, на 5-10 сердечных циклов про-водилось пережатие ипсилатеральной общей сонной артерии и после восстановления кро-вотока вновь регистрируется Vm. Коэффициент овершута рассчитывался по формуле: КО = Vm2 /Vm1 где, Vm1 – средняя скорость кровотока до компрес¬сии ипсилатеральной общей сонной арте-рии, Vm2 – средняя скорость первого-второго пиков после прекращения компрессии. Дополнительно рассчитывалось церебральное перфузионное давления (ЦПД) на основа-нии известного соотношения ЦПД = САД – Р0, где , Р0 начальное давление после пункции субарахноидального про-странства, САД – среднее артериальное давление, которое регистрировалось осцилломет-рическим методом на мониторе МПР 6-03 Тритон (Екатеринбург). Верификация характера патологии, размера, локализации объёмного образования, степени дислокации мозговых структур, размеров желудочковой системы осуществлялись в динамике с помощью компьютерной томографии ("Philips Tomoscan CX/Q") и магнитно-резонансной томографии ("Philips Gyroscan T5"). Статистическая обработка данных производилась в программной среде «Биостати-стика 4.03». Обсуждение результатов. Прежде всего, было необходимо убедиться в том, что используемая нами малоин-вазивная методика регистрации ВЧД корректна. У 28 пациентов была проведена одновре-менная регистрация ВЧД аппаратом ИиНД 500/75 и субдуральным сенсором фирмы Cod-man (USA). Результаты исследования, представленные в таблице 1, свидетельствуют, что независимо от уровня ВЧД, различия в показателях не превышают 0,2 мм рт.ст, а на всем массиве составляют 0,04 мм рт.ст., при весьма высокой тесноте корреляционных связей. Проведенное исследование позволило убедиться в высокой точности измерения ВЧД нашим манометром. Материалы исследования особенностей системы церебральной защиты представ-лены в таблице 2. Анализ материалов, приведенных в таблице 2, позволяет сформулировать несколь-ко положений. 1. При нормальном внутричерепном давлении (<15 мм Hg) отмечается достоверное увеличение цереброспинального комплайнса (норма – 1,1±0,12 мл/мм Hg), сниже-ние коэффициента овершута (норма–1,32±0,003), увеличение пульсационного (норма – 0,83±0,004) и резистивного (норма – 0,51±0,004) индексов при нормаль-ных величинах церебрального перфузионного давления. Можно предположить, что у наших пациентов уже при нормальном ВЧД включались механизмы СЦЗ: ауторе-гуляция мозгового кровотока, оптимизирующая перфузию, и цереброспинальный комплайнс (повышенные величины Сс обусловлены, по-видимому, избыточной ре-зобцией ликвора). 2. При умеренной гипертезии (15-25 мм Hg) стабильность этого уровня ВЧД обеспе-чивалось только включением цереброспинального комплайнса. Параметры ауторе-гуляции мозгового кровотока достоверно не изменялись. Для поддержания этого уровня ВЧД, по-видимому, оказалось достаточным включение только механизма комплайнса. Снижение САД сопровождалось достоверным снижением ЦПД, кото-рое, однако, оставалось на уровне нормальных величин. 3. При выраженной гипертезии (25-35 мм Hg) приоритетная роль в СЦЗ принадлежит также цереброспинальному комплайнсу, однако определенную роль играет и ауто-регуляция мозгового кровотока. Включается резерв дилятации, что позволяет удерживать на прежнем уровне параметры периферического сосудистого сопро-тивления. ЦПД остается на прежнем уровне, несмотря на достоверное увеличение САД. Это косвенно подтверждает адекватность мозгового кровотока метаболиче-ским потребностям мозга. 4. При значительно выраженной гипертезии (> 35 мм Hg) достоверно изменялись только коэффициент овершута (КО) и резистивный индекс (Ri). Этот феномен, по-видимому, можно объяснить следующим образом: цереброспинальный комплайнс и резерв дилятации микрососудов мозга исчерпали свои возможности, а увеличе-ние периферического сосудистого сопротивления (Ri) обусловлено экстравазаль-ной компрессией (отек). Достоверное снижение ЦПД до критического уровня (60 мм Hg) указывает на декомпенсацию цереброспинального и сосудистого комп-лайнса, сопровождающихся тяжелыми нарушениями мозгового кровотока. Резюмируя результаты наших исследований, можно констатировать, что у больных с острой церебральной недостаточностью уже при нормальном уровне ВЧД включается комплекс средств церебральной защиты, состоящий из цереброспинального и сосудистого комплайнса. При умеренной церебральной гипертензии основную компенсаторную роль играет цереброспинальный комплайнс, хотя сохраняется и влияние ауторегуляции мозго-вого кровотока, в частности, резерва дилятации. Компенсаторные возможности основных средств церебральной защиты ограничи-ваются уровнем церебральной гипертензии составляющем 35 мм Hg. Как показывает наш опыт, преодоление этого уровня ВЧД, знаменует прогрессирующее нарастание отека моз-га. Таким образом, мониторинг внутричерепного давления, цереброспинального ком-плайнса и параметров ауторегуляции мозговой гемодинамики позволяет получить досто-верную информацию о состоянии средств церебральной защиты и использовать эту ин-формацию для целенаправленной интенсивной терапии. Библиография 1. Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю.. Внутричерепное давление и внутриче-репная гипертензия //Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999.N1 с.4-11. 2. Белкин А.А., Алашеев А.М., Инюшкин С.Н. Транскраниальная допплерография в ин-тенсивной терапии. Методическое пособие для врачей. Издание Клинического инсти-тута Мозга СУНЦ РАМН, Екатеринбург, 2004, 68 С. 3. Гайдар Б.В., Свистов Д.В., Храпов К.Н. Полуколичественная оценка ауторегуляции кровоснабжения головного мозга в норме // Журнал неврологии и психиатрии, 2000. – N6. – С. 38 – 40. 4. Плам Ф., Познер Д. Диагностика ступора и комы. Москва, М.,1986, с.148-155. 5. Aslid R, Lindengaard KF. Cerebral hemodynamics. In: Aaslid R (ed) Transcranial Doppler sonography. Springer, Vienna New York, 1986, pp 60-85. 6. Artru AA. Intracranial volume-pressure relationship following thiopental or etomidate. Anes-thesiology. 1989 Nov; 71(5):763-8. 7. Giller CA. A bedside test for cerebral autoregulation using transcranial Doppler ultrasound. Acta Neurochir (Wien) 1991;108(1-2):7-14 8. Czosnyka M., Picard JD. Monitoring and interpretation of intracranial pressure. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:813-821. 9. Lunberg N. The saga of the Monro-Kellie doctrine. In Ishii S., Nagai H. Intracranial Pres-sure, Springer-Verlag, 1983.p.68-76. 10. Marmarou A, Shulman K, LaMorgese J. Compartmental analysis of compliance and outflow resistance of the cerebrospinal fluid system. J Neurosurg. 1975 Nov. 43(5):523-34.
Белкин Андрей Августович Зислин Борис Давидович Доманский Дмитрий Сергеевич
Таблицы Таблица 1 Измерение ВЧД различными приборами Величина Вид прибора Разница R ВЧД мм Hg МНД (Тритон) Фирма «Codman» мм Hg < 15 n=7 12,43±0,57 12,57±0,65 0,14 0,916 (P=0,004) 15 – 25 n=16 19.81±0.68 19.75±0.67 0.06 0.986 (P=0.000) > 25 n=5 32.20±2.30 32.0±2.10 0.2 0.999 (P=0.000) Весь массив n=28 20.18±1.30 20.14±1.30 0.04 0.997 (P=0.000)
Таблица 2 Показатели системы церебральной защиты при различном уровне внутричерепного давления Уровень ВЧД ЦПД Сс Pi Ri KO ВЧД мм Hg мм Hg мм Hg мл/мм Hg < 15 n=92 11.5±0.2 90.8±1.7 1.6±0.08 0.91±0.02 0.56±0.008 1.16±0.006 15 – 25 n=142 19.45±0.3 82.6±1.3 1.26±0.05 0.89±0.02 0.54±0.008 1.17±0.006 P1 =0.000 =0.000 =0.000 - - - 26 – 35 n=43 30.3±0.45 81.8±2.6 0.85±0.03 0.97±0.04 0.57±0.02 1.13±0.01 P1 =0.000 =0.004 =0.000 - - =0.008 P2 =0.000 - =0.000 - - =0.001 > 35 n=12 37.3±0.4 66.2±4.7 0.88±0.06 1.23±0.05 0.74±0.02 1.09±0.02 P1 =0.000 =0.000 =0.002 - =0.000 =0.000 P2 =0.000 =0.000 =0.03 - =0.000 =0.000 P3 =0.000 =0.007 - - =0.000 - P1 – различия с ВЧД <15 мм Hg P2 – различия с ВЧД 15-25 мм Hg P2 – различия с ВЧД 26-35 мм Hg
Кухня — это место, где творятся чудеса кулинарии. Зачастую качество приготовленной пищи , будь то изысканное блюдо или обычное пюре, зависит от удобности кухни. Готовые кухни не всегда соответствуют привычкам повара или габаритам помещения. В таких случаях стоит покупать кухни на заказ, которые идеально впишутся и в особенности комнаты, и будут удобны для того, кому в ней готовить.
Прочее
