ФГУ Государственный Научный Центр Колопроктологии
(Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2)
дезартеризация внутренних геморроидальных узлов
Методические рекомендации
Москва 2010г.
АННОТАЦИЯ.
Методические
рекомендации направлены на улучшение результатов лечения больных внутренним
геморроем 2-3 стадии. Представлена методика дезартеризации внутренних
геморроидальных узлов, позволяющая с минимальной инвазией избавить пациента от
основных клинических явлений геморроя. В работе приведено подробное описание
метода, сохраняющего преимущества как хирургического, так и миниинвазивных
методов лечения.
Анализ
результатов лечения больных данным методом показывает, что данный метод является
патогенетически обоснованным, достаточно малотравматичным вмешательством, не
требующим специальной анестезии, применения наркотических обезболивающих
препаратов после выполнения манипуляции.
Методические
рекомендации предназначены для врачей колопроктологов, хирургов.
Учреждение-заявитель
– ФГУ Государственный Научный Центр колопроктологии
Авторы: д.м.н. Титов А.Ю., к.м.н. Мудров А.А.
Рецензенты:
доктор
медицинских наук,
профессор
кафедры госпитальной хирургии N 1
лечебного
факультета ГОУ ВПО РГМУ
доктор медицинских
наук,
доцент кафедры
колопроктологии РМАПО Благодарный
Л.А.
ВВЕДЕНИЕ.
Геморрой
– заболевание широко распространенное среди взрослого населения, частота его
составляет 40% от общего числа проктологических заболеваний. По данным литературы
каждый третий из этих пациентов нуждается в хирургическом лечении.
В
России наибольшее распространение получила геморроидэктомия по типу операции.
При этом после геморроидэктомии, по данным литературы, у 23-34% больных возникает
выраженный болевой синдром, требующий неоднократного применения наркотических
анальгетиков, у 15-24% - нарушения мочеиспускания, приводящие к необходимости
длительной медикаментозной стимуляции и катетеризации мочевого пузыря, у 2-4% -
кровотечения. Осложнения воспалительного характера возникают у 2-3% оперированных
больных. В отдаленные сроки у 6-9 % пациентов формируются стриктуры анального
канала, а у 1,8-4 % - выявляется слабость анального сфинктера. Средний срок реабилитации
после геморроидэктомии составляет не менее 4 недель. Несмотря на то, что
геморроидэктомия расценивается большинством хирургов как радикальный способ
лечения геморроя в течении 2-3 лет после вмешательства возврат заболевания отмечается
в 1-3% наблюдений, спустя 10-12 лет - у 8,3% больных.
Исследования
зарубежных и отечественных колопроктологов последних лет свидетельствуют, что
радикальная геморроидэктомия показана не более, чем 30% пациентов
геморроидальной болезнью. Как правило, это относится к пациентам с наиболее запущенными
стадиями заболевания, выпадением внутренних геморроидальных узлов вместе со
слизистой прямой кишки, наличием выраженных наружных узлов со склонностью к
частым перианальным тромбозам.
В
этой связи в клинической практике стали широко применяться малоинвазивные способы
лечения геморроя – латексное лигирование внутренних геморроидальных узлов,
инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия.
Однако,
оценка отдаленных результатов лечения показала, что малоинвазивные способы
лечения геморроя следует использовать только у пациентов на ранних стадиях заболевания.
Так, например, в отдаленные сроки рецидив заболевания возникает у 15% больных,
перенесших латексное лигирование внутренних геморроидальных узлов.
Несмотря
на широкую распространенность миниинвазивных методов лечения геморроя, следует
отметить, что все эти способы направлены лишь на купирование симптомов
геморроя, без воздействия на основные патогенетические факторы геморроидальной
болезни.
По нашему мнению, оптимальный способ лечения геморроя, в первую очередь, должен
эффективно воздействовать на основные патогенетические факторы, быть прост в
применении, хорошо переноситься больными, не сопровождаться выраженным болевым
синдромом, не требовать специальной анестезии и госпитализации.
Согласно
современным теориям патогенеза геморроя, основными причинными факторами
являются усиленный приток артериальной крови к геморроидальным узлам, а также
дистрофия и ослабление их связочного аппарата. Это приводит к гипертрофии
кавернозной ткани, кровотечению и выпадению геморроидальных узлов из заднего
прохода.
В
анатомических исследованиях установлено, что основным источником притока артериальной
крови к геморроидальным узлам являются дистальные ветви непарной верхней
прямокишечной артерии. В этой связи, нами предлагается метод. заключающийся в
шовном лигировании терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем
ультразвуковой допплерометрии. По нашему мнению, эта методика сохраняет
преимущества как хирургического, так и миниинвазивных методов лечения геморроя
и являясь достаточно щадящим вмешательством, не требует удаления внутренних
геморроидальных сплетений, а главное метод эффективно воздействует на основные
патогенетические факторы заболевания.
ПОКАЗАНИЯ
К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ.
1. Пациенты
со 2-3 стадией хронического геморроя.
2. Хронический
геморрой 4 стадии с четко ограниченными внутренними геморроидальными узлами
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ.
1.
Пациенты, ранее перенесшие оперативные вмешательства на анальном канале.
2.
Наличие сопутствующих проктологических заболеваний.
3.
Наличие
общесоматических сопутствующих хронических заболеваний в фазе декомпенсации.
4.
Лица,
злоупотребляющие алкоголем, с лекарственной или наркотической зависимостью и
больные с неврастенией, неадекватные в своем поведении.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
1. Инструмент для общей
хирургии (иглодержатель, зажим Бильрота, специальный толкатель для
завязывания узлов, ножницы, рабочий марлевый тупфер);
2. Материалы шовные
хирургические (рассасывающие шовные материалы на атравматичных иглах, например:
викрил 2,0; дексон 2,0).
3.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА.
Малоинвазивный
способ лечения геморроя 2-4 стадии, основанный на выявлении геморроидальных
артерий при помощи ультразвуковой доплерометии, и последующем прошивании их
8-образными швами с лифтингом и фиксацией слизистой оболочки нижнеампулярного
отдела прямой кишки, что позволяет надежно ликвидировать избыточный приток
артериальной крови к внутреннему геморроидальному узлу и зафиксировать
вправленные аноскопом внутренние геморроидальные узлы в просвете кишки.
ТЕХНИКА
ОПЕРАЦИИ.
Процедура
проводится в манипуляционной комнате, больного помещают в гинекологическом
кресле в положении лёжа на спине с согнутыми в коленях и тазобедренных
суставах и приведёнными к животу нижними конечностями, уложенными на подставки.
Производят обработку кожи промежности 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.
Перед началом процедуры в задний проход устанавливают турунду, смоченную 5%
раствором тримекаина на глицерине, с целью обезболивания. Затем стерильным бельём
отграничивают операционное поле. Под ягодицы подкладывают простыню, оставляя её
край свисающим с операционного стола, простынями отдельно укрывают ноги.
В задний проход вводят аноскоп ультразвуковым датчиком, обработанный 5% мазью
тримекина, при этом пациент не испытывает каких-либо неприятных ощущений. Размеры
и формы его таковы, что прибор легко проходит через анус, при этом
аноректальная слизистая визуально обозреваема, благодаря наличию осветителя в
его дистальной части рабочей оконечности, а также тому что аноскоп сделан из
прозрачного пластика.
Для достижения полного успеха прошивания необходимо чётко локализовать геморроидальные
артерии, для чего перед началом процедуры производилась диагностическая
ультразвуковая допплерометрия, при этом возможно выявить от 4 до 7 артериальных
пульсаций в разных точках по условному циферблату.
Чаще
всего, в 90% наблюдений, шум пульсации определялся на 1,3,5,7,9,11 часах.
Необходимо
указать, что звуковой уровень шумовой пульсации различен, что зависит наш
взгляд от калибра обнаруженной артерии и соответственно от скорости кровотока в
ней. Мы пришли к выводу, что прежде всего необходимо производить лигирование
артерий, с наиболее выраженной артериальной пульсацией. Прибор устанавливают в
проекции обнаруженного сосуда, при этом происходит пролабирование слизистой вместе
с обнаруженной артерией в окно аноскопа.
Обнаружение
артерий осуществляется по звуковому сигналу, фиксируемому допплером выше
зубчатой линии на 1,5-2 см. После выявления отчётливого звукового сигнала
производится прошивание слизистой с захватом подлежащего мышечного слоя дистального
отдела прямой кишки при помощи атравматической иглы длиной 27
мм. нитью полисорб, либо дексон 2,0, на длинном тонком иглодержателе. Во всех
случаях производилось 8-образное прошивание геморроидальной артерии.
Важно
подчеркнуть, что технической особенностью данного метода является необходимость
вправления пролабирующей в окно прибора слизистой оболочки нижнеампулярного
отдела прямой кишки, что выполняется перед вторым вколом с помощью рабочего марлевого
тупфера. Это обусловлено тем, что при протягивании нити после первого вкола
перерастянутая, избыточно подвижная слизистая оболочка «вытягивается» через рабочее
окно.
Эти
швы позволяют надёжно ликвидировать избыточный приток артериальной крови к
внутреннему геморроидальному узлу и зафиксировать вправленные аноскопом внутренние
геморроидальные узлы в просвете кишки.
Следует
отметить, что при затягивании нити больные отмечают незначительную болезненность,
которое быстро проходит после завязывания узла. При успешно проведенном
лигировании звук пульсации артерии ниже зоны прошивания, значительно
уменьшается либо должен исчезнуть. Таким образом лигируются геморроидальные
артерии по всей окружности прямой кишки, но не более трех. Длительность
вмешательства составляет от 20 до 30 минут, в зависимости от количества
прошиваемых сосудов. После окончания операции пациент самостоятельно
направляется в палату и соблюдает постельный режим в течении 30-40 минут. При
необходимости на ночь назначались ненаркотические анальгетики, либо реланиум.
Пациенты находятся в стационаре в среднем в течении 1-2 дней, что было необходимо
для предоперационного обследования и подготовки пациентов к операции.
При выписке пациентам рекомендуется ограничение физических нагрузок в течении 7-8
дней, регуляция стула диетой, включающей растительную клетчатку. Для облегчения
первой дефекации рекомендуется прием мукофалька (1-2 пакета в день), допускается
масляная микроклизма.
После проведения вмешательства необходимо предупредить пациента о возможности
появления сгустков крови при первой дефекации, а также явлений дискомфорта в
области заднего прохода, которые обычно исчезают в течении первых 3-5 дней.
ВОЗМОЖНЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И КУПИРОВАНИЕ.
Наиболее опасным
возможным осложнением при выполнении операции является кровотечение из области
лигированных артерий. Развитие данного осложнения возможно во время манипуляции
при повреждении сосудов иглой. А также в раннем послеоперационном периоде при
прорезании лигатуры. Профилактикой перечисленных осложнений является тщательная
оперативная техника. При возникновении ректальных кровотечений во время или
после манипуляций требуется повторное лигирование артерий проксимальнее старой
лигатуры. Также в послеоперационном периоде возможно развитие гнойно-септических
осложнений. Профилактикой данных осложнений является тщательное соблюдении
принципов асептики и антисептики во время манипуляции. При возникновении этого
осложнения применяются перевязки с водорастворимыми мазями, антибактериальная
терапия.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА.
За
период с октября 2008 по февраль 2010 года дезартеризация внутренних геморроидальных
узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии выполнено 102 пациентам (57
мужчин и 45 женщин, средний возраст 44±4,3 года). Длительность анамнеза
заболевания составила в среднем 10±4,3 года.
С
целью объективизации результатов лечения в пред- и послеоперационном периоде
нами использовались различные методы обследования пациентов, которые включали:
- УЗ
допплерометрию
-УЗ
допплерографию с определением скорости кровотока в систоле и диастоле и средней
скорости кровотока
Результаты.
По
данным ультразвуковой допплерометрии, нами установлено, что питание внутренних
геморроидальных узлов осуществлялось 4 геморроидальными артериями у 14 (13,7%)
пациентов, 5 артериями - у 35 (34,3%) больных, 6 - у 46 (45,2%) и 7 артериями
- у 7 (6,8%) пациентов.
По данным ультразвуковой допплерографии установлено, что ниже зоны прошивания в
среднем на 45 ± 15% снижался объем циркулирующей артериальной крови, о чем
свидетельствовало снижение скорости кровотока в данной области.
Более 12 месяцев после операции прослежены 69 больных, средний срок наблюдения
составил 12 ± 4 месяца. У 57(82,6%) из 69 пациентов отмечено полное прекращение
клинических симптомов заболевания. По нашему мнению,
шовное лигирование терминальных ветвей верхнегеморроидальной артерии является
высокоэффективным, патогенетически обоснованным и перспективным методом
лечения, позволяющим излечивать до 82,6% больных со 2, 3 и даже 4 стадией геморроидальной
болезни.
