Владимир Лелюк: "Очень многое зависит от профессионализма врача"
Сегодня ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из наиболее доступных и информативных методов исследования. Эти диагностические процедуры без преувеличения являются лидерами по частоте применения в различных отраслях клинической медицины. Об особенностях узи-диагностики, преимуществах и недостатках этого метода, профессиональной этике и врачебной компетенции наш разговор с главным научным сотрудником НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н. И. Пирогова, руководителем медицинского центра "Сосудистая клиника на Патриарших", профессором Владимиром Геннадьевичем Лелюком.
-- Что собой представляет это исследование?
-- Ультразвуковое исследование относится к визуализирующим радиологическим методам и является частью лучевой диагностики. Сам принцип получения изображения основан на отражении ультразвуковых волн от границ между различными тканями с неодинаковым акустическим сопротивлением. Это с позиций физики. Отраженный ультразвуковой сигнал анализируется с применением специальных технологий, кладется на плоскость и более-менее соответствует анатомическому строению тканей и органов.
-- В чем преимущества этого метода перед другими видами исследований?
-- Прежде всего, в том, что он неинвазивный, то есть не сопровождается никакими дополнительными нагрузками на организм, в том числе накопительными эффектами ионизирующего излучения. Конечно, есть и другие виды исследований, которые также не являются нагрузочными, например магнитно-резонансная томография. Но этот вид исследования стоит на порядок выше, чем УЗИ. Вместе с тем у данного метода есть и свои недостатки. Прежде всего, он абсолютно субъективен, и это основное его ограничение. Резюмируя, сегодня мы имеем очень хороший информативный и сравнительно недорогой метод диагностики, но интерпретация полученных результатов полностью зависит от врача, его квалификации и клинического опыта.
-- Это исследование неопасно?
-- Метод абсолютно безопасный, единственное ограничение -- первый триместр беременности. Считается, что многократное использование ультразвукового исследования на ранних сроках беременности потенциально может быть опасным, но это скорее в теории, чем на практике.
-- Как проходит ультразвуковое исследование? Нужно к нему как-то готовиться?
-- В зависимости от того, какой орган исследуется. Чаще всего ультразвуковое исследование применяется при исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также малого таза, последнее -- прежде всего, у женщин.
В принципе, все зависит от задачи. Если, скажем, необходимо провести осмотр желчного пузыря, то исследование проводится строго натощак. Если исследуются органы малого таза через брюшную стенку, то должен быть наполнен мочевой пузырь. Но в большинстве случаев никакой особой подготовки не требуется.
-- Насколько информативен этот метод?
-- По-разному. Более информативны те модели УЗИ, которые применяются при исследовании поверхностно расположенных органов и структур, поверхностно залегающих сосудов, некоторых органов брюшной полости и забрюшинного пространства (печени, почек). Менее информативны исследования поджелудочной железы, легких. Информативность, специфичность и чувствительность ультразвука достаточно высока и хорошо конкурирует с другими методами диагностики, за исключением, пожалуй, костей и воздухсодержащих структур -- кишечника и желудка.
-- Можно ли на основании УЗИ поставить точный диагноз?
-- Нет, это невозможно. В результате исследования врач получает некий комплекс признаков, которые могут соответствовать чему-то с определенной долей вероятности, высокой или низкой. Таким образом, никаких диагнозов по ультразвуку поставить нельзя, и те, кто это делает, -- абсолютно безграмотные люди.
Давайте смоделируем ситуацию. Во время ультразвукового исследования в печени обнаружены множественные очаговые образования, которые имеют четкие контуры, кровоснабжение, определенную акустическую плотность и т. д. Если это было бы морфологическое исследование, то диагноз с большой долей вероятности звучал "Множественные метастазы в печени" или "Множественные гемангиомы в печени".
Как вы понимаете, это два абсолютно разных диагноза: один крайне неблагоприятный, другой, напротив. Для того чтобы уточнить диагноз, требуется динамическое наблюдение или проведение биопсии. Поэтому считается, что применение радиологических исследований, таких как УЗИ, КТ, МРТ и другие, является важным, но все же вспомогательным методом, который позволяет клиницисту поставить верный диагноз.
-- Но ведь так и напугать пациента недолго...
-- Можно и, к сожалению, многие недобросовестные врачи этим пользуются.
-- Зачем?
-- Чтобы раскрутить пациента на дополнительные расходы.
-- Получается, что многое зависит от порядочности исследователя?
-- Абсолютно верно. Вообще в современной медицине, которая связана с проведением каких-либо диагностических исследований, практически все определяется порядочностью специалиста. Ведь ничего не стоит напугать человека и развести его на проведение абсолютно ненужных ему дорогостоящих лабораторных тестов. Именно поэтому многие работодатели гораздо охотнее берут к себе на работу специалистов с небольшим опытом работы, а еще лучше -- выпускников вузов, не имеющих не только определенного багажа знаний и навыков, но и собственного мнения. Особенно этим грешат владельцы частных клиник.
-- Отчасти вы ответили на мой следующий вопрос, но все же спрошу: какова роль врача в этом процессе? Есть множество примеров, когда суперукомплектованные медицинские учреждения, частные клиники имеют низкий диагностический уровень...
-- Основная! Обычно на практике приходится наблюдать три универсальных ситуации.
Ситуация N 1. Врач -- грамотный, порядочный, заинтересован в результате, точно так же как и его пациент. В данном случае все зависит от того, образован ли он в достаточной степени, может ли он правильно интерпретировать результаты исследования и дать соответствующие рекомендации по дальнейшей тактике. Если это так, то больной получит оптимальный результат.
Ситуация N 2. Врач -- грамотный, но у него другая задача, означенная выше. Это путь безобидный, потому что, как правило, такие специалисты не пропускают патологии, но поскольку мало кто из пациентов разбирается в сути того, что происходит, то они охотно идут на то, чтобы пройти дополнительные исследования и, соответственно, оставляют в данном медицинском учреждении кругленькую сумму денег.
Ситуация N 3. Врач недостаточно квалифицирован, и он просто не видит патологии или неправильно интерпретирует то, что видит. И для пациента это самая плачевная ситуация. К примеру, в случае начальных стадий онкологического заболевания неправильно проведенное исследование может обернуться для пациента фатальными последствиями.
-- Сам собой напрашивается вывод: надо лечиться у тех врачей, которые реально помогли твоим знакомым, близким, и которые передаются "из рук в руки"?
-- Фактически да. Не хочу никого пугать, но сегодня развелось такое количество неквалифицированных специалистов, шарлатанов, что, пожалуй, это является самым верным решением.
-- Зависит ли качество исследования от марки аппарата и его функциональных возможностей?
-- Безусловно, зависит, но в этом вопросе также имеются свои нюансы. Оборудование может быть очень высокого класса, но в неумелых руках оно будет совершенно бесполезным. Когда выкладывают большие деньги за прибор, его возможностями надо уметь пользоваться. С другой стороны, в коммерческой медицине в большинстве случаев нет достаточных финансовых возможностей для покупки дорогих приборов. Влияет ли это на диагностику? Да, влияет, потому что даже для грамотного врача это может явиться существенным ограничением для реализации своих профессиональных возможностей.
-- Давайте все же сориентируем наших пациентов, чтобы они не попали в ситуацию N 3?
-- Пациент должен быть настроен критически, принимать на веру вообще ничего нельзя. Можно оказаться в ведущем государственном медицинском учреждении и получить там помощь значительно более низкого уровня, чем в частной клинике средней руки. И наоборот. Другое дело, если речь идет о серьезной патологии. В этой ситуации все равно приходится ориентироваться либо на клиники очень высокого уровня, либо на государственные структуры. В большинстве случаев коммерческие организации пока не готовы принимать больных с серьезными заболеваниями. И это несмотря на внушительный список манипуляций и процедур, которые там вам обещают провести.
Ультразвуковой диагностики это касается по многим причинам. Во-первых, это связано с тем, что данная специальность... искусственная.
-- В смысле?
-- Дело в том, что во многих странах врачей-узистов вообще нет. Эти виды исследований проводят радиологи, или клиницисты -- гастроэнтерологи, неврологи, хирурги и др. А, к примеру, в США, УЗИ-диагностику проводят специалисты, не имеющие высшего медицинского образования, а врачи лишь описывают результаты (по уже готовым изображениям).
Другая проблема связана с тем, что сегодня очень много специалистов приходит в данную специальность, вовсе не имея никакого клинического опыта. После окончания института по параклиническим специальностям, к примеру, "медицинская кибернетика" и "медицинская биофизика", выпускники получают образование в ординатуре по специальности "ультразвуковая диагностика" и идут работать в клиники. Наверное, не надо объяснять, что никто из пациентов не захочет попасть к такому "врачу", потому что он по большому счету вообще не является врачом в общепринятом понимании этого слова (то есть врачом-лечебником). Да, он видит картинку, но не может ассоциировать, чему она соответствует, и обучить его этому крайне сложно, а иногда абсолютно невозможно.
-- Интересный у нас с вами получается разговор.... Что же все-таки делать бедным пациентам, кто им может помочь?
-- Реально работает "сарафанное радио", как это было еще в советские времена. Если поставить себя на место пациента, то я бы, наверное, не пошел ни в один медицинский центр, который рекламирует себя в Интернете или печатных СМИ. Но если бы у меня стоял выбор между жизнью и смертью, я, безусловно, с большей охотой и большей надеждой на результат пошел бы к профессору, нежели к любому практическому врачу. Нет, это вовсе не означает, что врачи без степени и звания ровным счетом ничего не стоят. Но в то же время совокупный опыт практикующих ученых-медиков лично для меня гораздо более убедительный аргумент их состоятельности, грамотности и компетентности. Таков мой жизненный опыт.
Медицинские специальности и методы лечения
